PMC

w międzyczasie nabyliśmy kilka siatek i maszynę do EEG na salę operacyjną. Podjęliśmy decyzję o śródoperacyjnym zapisie EEG we wszystkich przypadkach, aby zapoznać się z nagraniami i zdobyć doświadczenie tego, co jest normalne, a co nienormalne – tak, że gdy będziemy robić pozamałżeńskie przypadki, w których elektrokortykografia (ECog) była kluczowa dla operacji – będziemy pewni siebie. Niestety, nasze pierwsze próby uzyskania nagrania śródoperacyjnego były wyjątkowo nieudane. Inżynier firmy został wezwany i on również nie mógł pomóc – nikt w firmie w Indiach nie miał wcześniej żadnego doświadczenia z ECog. Nagrania ze skóry głowy przychodziły zadowalająco i wtedy zdaliśmy sobie sprawę, że czułość musi zostać zmniejszona, aby dostosować się do wysokich napięć i amplitud z bezpośredniego nagrania z kory mózgowej. Dr Manvir Bhatia spędzał długie godziny w teatrze operacji, aby wykonać nagrania przed i po operacji. Stopniowo zyskiwaliśmy zaufanie do nagrań EEG. Inną kwestią był koszt sieci podtwardówkowych. Były strasznie drogie i miały być wyrzucone po jednorazowym użyciu. Firma stanowczo odmówiła wzięcia odpowiedzialności za ich ponowne wykorzystanie. Zapytaliśmy firmę, jak sterylizują elektrody i powiedzieli nam, że używają sterylizacji tlenkiem etylenu (ETO). Pomyśleliśmy więc, że jeśli firma jest wystarczająco dobra, aby wprowadzić elektrodę za pierwszym razem – to dlaczego nie jest wystarczająco dobre, aby ponownie wprowadzić elektrodę. Zespół podjął wspólną decyzję, że ponownie użyjemy elektrod, aby obniżyć koszty-bez tego program nie wystartowałby! Rutynowo używamy naszych elektrod do 10-15 razy. Ale upewniamy się, że elektrody są skrupulatnie czyste i Podwójnie je sterylizujemy. Postąpiliśmy słusznie? Myślimy w interesie pacjenta-zrobiliśmy to!

Po operacji, środkowy płat skroniowy był stosunkowo nowy. Wkrótce zdaliśmy sobie sprawę, że jako neurochirurdzy operujemy zwykle tylko boczny płat skroniowy. Anatomia przyśrodkowego płata skroniowego była częściowo nieznana i znacznie bardziej złożona. Powtarzane czytanie tekstów anatomicznych przed i po każdej operacji było wykonywane przez kilka pierwszych przypadków, aby dobrze zrozumieć temat i mieć pewność operacji. Zdecydowaliśmy się na anatomiczną resekcję w dwóch częściach – bocznym i przyśrodkowym płacie skroniowym, a nie selektywną hippocampektomię ciała migdałowatego – ponieważ technicznie było to trudniejsze. Celowo nie użyliśmy ultradźwiękowego aspiratora ssącego, aby uzyskać dobry okaz anatomiczny do badania patologa. Rozwarstwienie subpialne struktur przyśrodkowego płata skroniowego zostało poznane i nie było tak trudne, jak się wydaje-przede wszystkim ze względu na zanik płata skroniowego w tych przypadkach. Pierwsze kilka okazów zostało utrwalonych i podzielonych na sekcje w dziale patologii dopiero po tym, jak autor osobiście zademonstrował orientację przyśrodkowego płata skroniowego – tak, aby odcinki mogły być cięte prostopadle do długiej osi hipokampa. Neuropatolog-Dr Chitra Sarkar-wkrótce zaczął identyfikować subtelne zmiany w architekturze hipokampa – i stał się biegły w identyfikowaniu różnych patologii występujących u pacjentów z padaczką trudną do opanowania.

wizyta kanadyjskiego chirurga ds. padaczki Dr Ramesh Sahjpaul zaowocował poznaniem techniki kraniotomii na jawie. Było to bardzo przydatne, ponieważ nie był wymagany żaden specjalny sprzęt w porównaniu do stymulacji kory ruchowej lub mapowania centralnego bruzdy przy użyciu śródoperacyjnego SSEP. Wkrótce autor i neuroanaterapeuta-Dr H. H. Dash poczuli się komfortowo wykonując operację przebudzenia. Jako neurochirurdzy jesteśmy przyzwyczajeni do tego, że pacjent jest absolutnie nieruchomy podczas operacji, a w momencie, gdy się porusza, krzyczymy do anestezjologa. W obudzonej kraniotomii musimy zmienić nasze nastawienie psychiczne i zaakceptować ruch. Obudzony pacjent nie może długo pozostawać nieruchomy w jednej pozycji i porusza się, gdy jest niewygodny. Zamiast denerwować się, gdy pojawia się ruch – należy po prostu zawiesić czynności i wycofać instrumenty w momencie, gdy pacjent się porusza, i ponownie uruchomić, gdy się ustatkują, więc chirurg musi uważać na ruch i spokojnie go zaakceptować.

powoli, ale systematycznie posuwaliśmy się do przodu. Nasze wyniki były rozsądne, a zespół pozostał silny. Żaden z nas nie był formalnie szkolony – ale uczyliśmy się i posuwaliśmy do przodu w miarę upływu czasu. Pokonaliśmy przeszkody, które napotkaliśmy, zyskaliśmy pewność siebie i siłę. To była siła nabierana w trudny sposób-ucząc się na naszych błędach. Ale byliśmy zdeterminowani, aby odnieść sukces i udało nam się.

nie postępowaliśmy ślepo za zachodnimi protokołami. Nie były one praktyczne ani wykonalne w naszym otoczeniu. Gdybyśmy czekali, aż cała infrastruktura będzie na miejscu – nadal byśmy czekali. Musieliśmy dostosować protokoły do naszych indyjskich warunków. Musieliśmy skrócić protokoły-ale trzeba było to zrobić rozsądnie, aby nie zagrażać bezpieczeństwu pacjenta. Wyniki nas nudziły.

od kwietnia 1995 r.do czerwca 2002 r. – operowaliśmy 135 chorych na padaczkę oporną, z czego 66 było dziećmi. Jedna trzecia pacjentów cierpiała na padaczkę przez okres krótszy niż 5 lat, odpowiednio przez 5-10 lat i ponad 10 lat. Obejmowało to 23 pacjentów cierpiących przez ponad 15 lat. Częstość występowania napadów była mniejsza niż pięć napadów na miesiąc u jednej trzeciej pacjentów, a kolejna trzecia miała napady na dobę (w tym dziewięciu pacjentów z więcej niż pięcioma napadami na dobę). Modzelozotomię ciała wykonano u 7 chorych, a u 128 chorych wykonano resekcję ogniskową, w tym resekcję skroniową u 98, pozajelitową u 29 i hemisferotomię U 1 dziecka. Badanie histopatologiczne wykazało stwardnienie skroniowe mezialne u 46 pacjentów, DNET U 20 pacjentów, ganglioglioma u 13 pacjentów, guzy glejowe u 9 i pierwotną dysplazję korową u 8 pacjentów. 111 pacjentów miało obserwację od 3 do 77 miesięcy, ze średnią obserwacją wynoszącą 18,5 miesiąca. 89 pacjentów (80,2%) nie ma obecnie napadów padaczkowych. U trzynastu pacjentów wystąpiła korzystna poprawa, a u dziewięciu (8,1%) nie wystąpiła Żadna korzyść. Wyniki te porównują się z najlepszymi ośrodkami świata.

aby osiągnąć długoterminowy sukces, musieliśmy mieć większy zespół z duplikacją. Byliśmy świadomi, że inicjatywa chirurgii padaczki nie powinna się załamać tylko dlatego, że kluczowy członek zespołu odchodzi z jakiegokolwiek powodu. Dlatego zainicjowaliśmy co najmniej dwie osoby dla każdego kluczowego obszaru – tak aby zachować ciągłość. Przez pewien czas wszystkie trzy kluczowe osoby-kotwice odeszły z tego czy innego powodu – ale z radością mogę powiedzieć, że inicjatywa idzie do przodu bez przeszkód pod zdolnym kierownictwem Dr. Sarat Chandra i dr Manjari Tripathi. W rzeczywistości inicjatywa tylko się wzmocniła, a oni robią znacznie większą liczbę i więcej różnych przypadków niż wtedy, gdy zaczęliśmy. Co więcej, Ta niewielka inicjatywa stała się teraz wielkim wysiłkiem i zaowocowała stworzeniem Centrum Badań nad padaczką, obejmującego nie tylko dyscypliny kliniczne, ale także dużą inicjatywę badań podstawowych.

wszystko, co osiągnęliśmy, było wysiłkiem zespołowym dzięki niestrudzonym wysiłkom jednego i wszystkich – z których kilku pozostaje nienazwanych w tym artykule – oraz czystej determinacji i determinacji, aby coś zmienić dla naszych pacjentów i ich rodzin cierpiących przez długi czas z powodu niszczenia padaczki.

na szczęście w całych Indiach poczyniono znaczne postępy w szerzeniu tego ruchu i popularyzacji chirurgii padaczkowej. Biorąc pod uwagę ogromną populację Indii, istnieje duża liczba pacjentów z chirurgicznie naprawialnymi zespołami, którzy mogą znacznie skorzystać z operacji. Różne ośrodki robią chirurgii padaczki i robi to dobrze. Niewątpliwym liderem jest centrum, w którym wszystko się zaczęło-Sri Chitra Tirunal Institute of Medical Sciences and Technology, Trivandrum. Mają doskonały kompleksowy program opieki nad padaczką, który dociera do społeczności, aby zapewnić pełną opiekę od pierwotnego leczenia po najnowocześniejsze nagrania inwazyjne i chirurgię padaczki. Rozpoczęli w marcu 1995 od przednio-przyśrodkowej lobektomii skroniowej dla MTS i wykonywali głównie resekcje skroniowe z nieinwazyjną oceną do 2001. Następnie rozpoczęto elektrokortykografię, podtwardówkowe i głębinowe nagrania elektrodowe, stymulację korową i mapowanie. Zaczęli też robić więcej pozaszpitalnych resekcji i hemisferotomii. Do tej pory operowało ich 1248 pacjentów, z czego 280 to dzieci (poniżej 18 roku życia). Obejmuje to 195 pacjentów z resekcjami skroniowymi, 18 dzieci z resekcjami pozaskroniowymi, 45 Z hemispherotomią i 22 z modzelozotomią ciała. Osiągnęli doskonałe wyniki porównywalne z najlepszymi ośrodkami na świecie, a wszystko to za ułamek kosztów za granicą. Wydatki na operację epilepsji, w tym nieinwazyjną ocenę przedoperacyjną, obliczono na Rs. Tylko 50 000 (1200 USD). W przypadku oceny inwazyjnej i operacji koszt byłby dwu-lub trzykrotny. Dobra praca kliniczna jest wykonywana przez nich w różnych aspektach chirurgii padaczki.

kolejnym centrum doskonałości jest All India Institute of Medical Sciences (AIIMS) w Nowym Delhi, gdzie autor rozpoczął podróż miesiąc po rozpoczęciu SCTIMST. Ośrodek ten operował 728 pacjentów, z czego 158 to dzieci. Średni wiek podczas operacji (dla dzieci) wynosił 9,8 roku, a u tych dzieci padaczka trwała średnio 5,3 roku. Najczęstsze były resekcje skroniowe, a następnie hemisferotomia i resekcje pozamałżeńskie. Okres obserwacji wynosił od 14 do 112 miesięcy, a średnia obserwacja wynosiła 47,3 miesiąca. Wyniki operacji przedstawiono w tabeli 1. (Dane dostarczone przez dr Sarat Chandra, Departament Neurochirurgii, AIIMS, New Delhi.) W AIIMS prowadzi się również wiele dobrych badań w różnych aspektach chirurgii padaczki.

operację padaczki przeprowadzono u 87 dzieci zgodnie z nieinwazyjnym protokołem Jayalakshmi i wsp., z Hyderabadu z dobrymi wynikami-64,1% było wolnych od napadów, a 75,6% miało korzystny wynik Engela w 32-miesięcznej obserwacji. U młodzieży resekcje skroniowe były najczęstszym zabiegiem wykonywanym w 88,9% przypadków-głównie w przypadku stwardnienia hipokampa. U młodszych dzieci resekcje pozajelitowe były częstsze, a zmiany były zmianami rozwojowymi lub guzami.

satysfakcjonującą częścią tego całego ćwiczenia było zainteresowanie różnymi ośrodkami na całej długości i szerokości kraju. Ośrodki padaczki powstały w różnych miastach-Ludhiana, Chandigarh, Mumbai, Chennai, Vellore, Bangalore, Pune, Kochi i wielu innych. Wiele dobrych prac zostało rozpoczętych i tylko obiecuje się rozwijać. Jednak biorąc pod uwagę ogromną populację naszego kraju, liczba spraw, które są w toku, jest wciąż niewielka i trzeba zrobić o wiele więcej. Uważamy, że powinny istnieć dwa poziomy ośrodków chirurgii padaczki. W pierwszym przypadku należy dokonać selekcji kandydatów wyłącznie w oparciu o ocenę nieinwazyjną – będą to głównie pacjenci z operacyjnie usuwalnymi zespołami padaczkowymi. Tutaj można by ocenić pacjentów z padaczką trudną do opanowania-uzyskać epilepsję specyficznego rezonansu magnetycznego-poddać tych ze zmianą MRI VEEG, aby ustalić, czy zmiana jest epileptogenna i jeśli lokalizacja jest zgodna – następnie poddać ich resekcji. W ten sposób używamy MRI do badania pacjentów, ponieważ skany MRI są stosunkowo łatwiej dostępne, a wszystko, co musimy zrobić, to uczulenie radiologa na badanie MRI specyficzne dla epilepsji. Następnie używamy mniej łatwo dostępnego wideo EEG selektywnie do ustalenia epileptogenezy. Bardziej skomplikowane przypadki, w których istnieje pewna niezgodność co do oceny nieinwazyjnej, można skierować do Centrum Chirurgii padaczki drugiego poziomu, w którym dostępne byłyby urządzenia do rejestracji inwazyjnej. Mogą one mieć charakter regionalny. Inicjatywa chirurgii padaczkowej w naszym kraju nabrała rozpędu i czujemy, że wkrótce obejmie cały kraj, niosąc nadzieję i radość oraz możliwość wyleczenia najbardziej dotkniętych chorobą dzieci z padaczką trudną do opanowania.