PMC

wprowadzenie

trzewna heterotaksja lub zespół heterotaksji (HS) jest wadą wrodzoną, w wyniku której występuje nieprawidłowy wzór lewej prawej osi narządów ciała. Serce jako najważniejszy organ asymetryczny cierpi najbardziej, chociaż HS może wystąpić bez żadnej wrodzonej choroby serca (CHD). Zgodnie z konwencją całkowite lustrzane odbicie normalnego (lub situs inversus totalis) nie jest uważane za heterotaksję; intrygujące jest to, że całkowita inwersja lewej prawej osi, tak jak in situs inversus totalis, powoduje niewielkie lub żadne zaburzenia serca lub innych narządów, podczas gdy głębokie zaburzenia narządów występują w innych sytuacjach zaburzeń lewej prawej osi lub HS. Dokładna terminologia HS i relacje nosologiczne różnych zaburzeń w obrębie HS są dyskutowane, ale ogólnie klasyfikuje się je jako mające obustronną prawostronność (zwykle z zespołem Asplenii) lub obustronną lewostronność(zwykle z zespołem polysplenii), nawet jeśli występują nakładanie się i niepewność. Status śledziony nie zawsze koreluje z domniemanym prawym lub lewym bokiem, a izomeryzm prawy lub lewy może być preferowanym terminem, ale w tym artykule asplenia i polysplenia są używane do oznaczania odpowiednio prawego izomeryzmu i lewego izomeryzmu. Termin situs niejednoznaczny może być przez niektórych uważany za praktycznie synonim HS, choć może nie być powszechnie akceptowalny. Konstelacja typowych zmian kardiologicznych w podgrupach pacjentów z HS jest dobrze opisana w literaturze kardiologicznej. Pacjenci z Asplenią charakteryzują się całkowitym anomalnym połączeniem żylnym płucnym, niezrównoważoną wadą przedsionkowo-komorową, podwójnym wylotem prawej komory, atrezją płucną lub zwężeniem, nieobecnymi zatokami wieńcowymi i obustronnymi „prawymi przedsionkami” przydatkami. U pacjentów z typową polysplenią występuje przerwanie żyły głównej dolnej (IVC) z kontynuacją przedsionkowo-komorową, wadą przegrody przedsionkowo-komorowej(z częściej zbalansowanymi komorami), mniej poważnymi wadami serca i obustronnymi „lewym przedsionkiem” przydatkami. Słabe rokowanie pacjentów z HS, pomimo leczenia chirurgicznego, jest dobrze rozpoznawane. Po operacji odnotowano 5-letni wskaźnik przeżycia u pacjentów z asplenią wynoszący 35%, A Dla polisplenii 61%. Nowsze raporty wykazały poprawę tych wyników przy użyciu lepszych technik. Charakter choroby serca jest najważniejszym wyznacznikiem przeżycia, ale istnieje wiele innych zaangażowania systemu wpływających na życie tych pacjentów. Ponieważ rodzice tych dzieci z CHD Zwykle konsultują się z kardiologiem w sprawie problemów klinicznych i decyzji klinicznych, ogólne uznanie różnych zaangażowania systemu w HS jest uzasadnione.

systemowe zaangażowanie w HS jest regułą. Wcześniejsze badania autopsji wykazały różne zaangażowanie układu u 40-70% pacjentów z HS. Liczne odchylenia strukturalne są zgłaszane, choć pojedyncze zmiany są rzadkie. Większość wad dotyczy zarówno asplenii, jak i polisplenii, chociaż niektóre zmiany, takie jak atrezja dróg żółciowych i dodatkowe zespolenie wątrobowo-układowe, prawie zawsze występują tylko w polisplenii.

Krótki opis istotnych klinicznie wad rozwojowych znajduje się poniżej:

a) układ pokarmowy: malrotacja jelit i atrezja dróg żółciowych mogą mieć poważne skutki kliniczne, chociaż w badaniu HS opisano występowanie śródplazmatycznej wątroby i pęcherzyka żółciowego, pierścieniowej trzustki, atrezji dwunastnicy, agenezy grzbietowej trzustki, przedduodenalnej żyły wrotnej. Rzadko stwierdza się atrezję odbytu (tylko w asplenii) i przetokę tchawiczo-przełykową.

pewien stopień malrotacji jelitowej występuje u około 70% pacjentów z HS, chociaż większość pacjentów jest bezobjawowa. Malrotation jelitowy może powodować midgut volvulus u noworodków i niemowląt w wyniku bilious wymioty, krwawe biegunki i ostrych jamy brzusznej awaryjne. USG jamy brzusznej może być diagnostyczne z nieprawidłowym położeniem tętnicy krezkowej i żyły górnej lub z zawinięciem krezki na tętnicy krezkowej górnej (znak wirowy). Ale czasami, brzusznej CT lub laparoskopii może być wymagane. W związku z dużą częstością malrotacji i obawą przed midgut volvulus powodującą katastrofalną martwicę jelit, niektórzy opowiadali się za profilaktyczną operacją zapobiegawczą (operacja LADD). Inni nie uznali go za przydatny u pacjentów bezobjawowych. Ogólnie rzecz biorąc, planowa interwencja w przypadku malrotacji jest korzystnie wykonywana po interwencji serca, jeśli jest to wymagane.

te strukturalne wady żołądkowo-jelitowe mogą być również odpowiedzialne za trudności z żywieniem, brak rozwoju, nawracające aspiracje, nietypowy ból brzucha i inne objawy. Niektóre z tych czynników mogą pośrednio wpływać na wyższą śmiertelność międzyetapową u pacjentów z HS oczekujących na operację Fontana. Świadomość tych objawów może skierować odpowiednie badania i leczenie. U tych pacjentów wymagany jest wysoki wskaźnik podejrzeń i odpowiednie badania, chociaż rutynowe badania w kierunku zaburzeń żołądkowo-jelitowych nie są wymagane.

atrezja dróg żółciowych u noworodków z polisplenią jest poważną chorobą, która głęboko wpływa na rokowanie. Może wystąpić u 10% noworodków z polisplenią. Cechy obturacyjnej żółtaczki u noworodka z polysplenią powinny natychmiast wzbudzić podejrzenie atrezji dróg żółciowych. Atrezja żółciowa związana z polisplenią stanowi tylko 7-10% pacjentów z atrezją żółciową i występuje wcześniej po urodzeniu. Diagnostyka przedporodowa dróg żółciowych atrezja może być trudne, i jest sugerowana przez torbielowate w drogach żółciowych, lub nieobecny, mniejszy, lub niewyraźne pęcherzyka żółciowego w połowie trymestru ECHA płodu. U niektórych z tych noworodków nie występuje ciężka choroba serca. W związku z tym należy pamiętać o możliwości atrezji dróg żółciowych w celu poradnictwa w echu przedporodowym sugerującym polisplenię ze względu na złe rokowanie z wadami serca lub bez nich. Operacja Kasai lub przeszczep wątroby mogą być wymagane w zależności od szczegółowej oceny anatomicznej. Wyniki leczenia w tej podgrupie są podobne do wyników leczenia bez HS, z 10-letnim współczynnikiem przeżycia zbliżonym do 72% w jednym raporcie.

skłonność do kamicy żółciowej, zapalenia trzustki, cukrzycy (od agenezy grzbietowej trzustki?), lub niedrożność jelit może wystąpić z innych nieprawidłowości strukturalnych. Rzadkie przypadki, takie jak przedporodowa żyła dwunastnicy powodująca obturacyjną żółtaczkę lub zapalenie wyrostka robaczkowego powodujące ból nadbrzuszny lub prawy hipochondrialny z powodu niezstąpionego wyrostka robaczkowego, podkreślają znaczenie świadomości zaangażowania układu pokarmowego w HS. Podobnie, mylące wzorce obrazowania w radzeniu sobie z chorobami nabytymi lub nieoczekiwane wyniki na stole operacyjnym mogą być napotkane przez nieostrożnych w HS.

b) układ immunologiczny: Powszechnie wiadomo, że brak lub niedoczynność śledziony (pomimo polisplenii) u pacjentów z HS czynią ich podatnymi na infekcje, zwłaszcza w przypadku organizmów kapsułkowanych. Zaskakujący jest jednak brak odpowiednich danych dotyczących tego problemu w zarządzaniu HS i it. Zalecenia opierają się na ekstrapolacjach uzyskanych od pacjentów z aspleną i mogą nie być bezpośrednio porównywalne. Wczesne badania sugerowały, że u pacjentów z asplenią ryzyko zgonu z powodu infekcji było większe niż w przypadku chorób serca i zalecały profilaktykę antybiotykową przez całe życie. Kolejne badania kontrolne u pacjentów operowanych nie wykazały zakażenia jako głównego czynnika ryzyka zgonu lub stwierdzono je u mniejszej liczby pacjentów. Nowsze retrospektywne badania wykazały posocznicę u prawie 20% pacjentów w wieku powyżej 2 lat i jest to prawie dwa razy więcej niż częstość zakażeń u dzieci z porównywalną chorobą serca, ale bez HS. Większe ryzyko sepsy szpitalnej stwierdzono w jednym, ale nie w innym badaniu.

z praktycznego punktu widzenia ważne są następujące kwestie:

• ryzyko zakażeń zależy od jakości i ilości dostępnej śledziony. Tak więc ryzyko u pacjentów z polysplenią może być mniejsze, chociaż występuje u nich również śmiertelna posocznica.

  • POCKED Erythrocyte test (PIT test) przez interferencyjne mikroskopii jest bardziej czuły. Liczba PIT >3,8% wskazuje na niedoczynność śledziony (< 2% jest w normie).

  • ryzyko przytłaczającej sepsy jest największe u małych niemowląt i być może zmniejsza się wraz z wiekiem, choć dane systematyczne nie są dostępne.

  • wskaźniki śmiertelności przytłaczającej sepsy są wysokie (40-50%) pomimo stosowania antybiotyków, a niektórzy zgłaszani pacjenci otrzymywali również antybiotyki profilaktyczne. Prawdopodobnie sugeruje to, że sepsa powinna być rozpoznana wcześniej i podkreśla potrzebę edukacji pacjentów.

  • niemowlęta w wieku poniżej 6 miesięcy wydają się bardziej podatne na organizmy gram-ujemne, a starsze dzieci mogą być podatne na nietypowe organizmy, takie jak Babesia, Capnocytophaga, oprócz znanych drobnoustrojów torebkowych. Zakażenie Capnocytophaga może wynikać z ugryzień lub zadrapań psów lub kotów, dlatego należy odpowiednio poinformować pacjentów. Nie potwierdzono, czy Malaria u chorych z hipoplenią jest cięższa niż u chorych z normalną postacią choroby.

profilaktyka antybiotyków i szczepienia : Zaleca się leczenie pacjentów asplenic z codziennej profilaktyki penicyliny (lub erytromycyny lub amoksycyliny). Noworodki i niemowlęta mogą otrzymywać trimetoprim-sulfametoksazol do 6 miesiąca życia. Zalecany czas trwania profilaktyki antybiotykowej różni się od 5 lat, 16 lat lub przez całe życie. Choć atrakcyjny w teorii, użyteczność antybiotyków w tym ustawieniu nie została rygorystycznie przetestowana. Rozsądne wydaje się podawanie profilaktycznie antybiotyków do 5 roku życia. Edukacja pacjentów, wczesna instytucja antybiotyków do leczenia przy jakichkolwiek objawach posocznicy i szczepienia mogą być ważniejsze w zapobieganiu przytłaczającej sepsie niż antybiotyki przez całe życie.

szczepienie: u pacjentów z HS stosuje się rutynowy protokół szczepień, podobnie jak u innych noworodków. Ponadto, 23 walentną szczepionkę polisacharydową pneumokokową (PPV-23) podaje się w wieku powyżej 2 lat. Odpowiedź przeciwciała u dzieci w wieku poniżej 2 lat nie jest dobra w przypadku tej szczepionki, ale w ciągu pierwszych 2 lat można podać skoniugowaną szczepionkę heptawalentową (PPV7). Zaleca się powtarzanie dawki po 3 latach u dzieci <w wieku 10 lat lub po 5 latach u starszych dzieci. Powtarzające się dawki przypominające nie są zalecane poza tym. Jedną dawkę szczepionki przeciw grypie H podaje się po 2 miesiącach. Szczepionki przeciwko grypie sezonowej, ospie wietrznej, salmonelli i szczepionkom przeciwko meningokokom można rozważyć zgodnie z lokalnym schematem po konsultacji z pediatrą. Nie jest jasne, czy schematy szczepień powinny być inne w krajach tropikalnych.

c) układ moczowo-płciowy: W badaniu z autopsji HS odnotowano wysoką częstość występowania nieprawidłowości układu moczowo-płciowego (26%). Obserwowano nerkę końskiego buta, niedorozwój, dysplastyczność lub brak nerki i obnormalności moczowodu. Nieprawidłowości te mogą predysponować do zakażeń dróg moczowych, niedrożności miednicy moczowej lub kamicy nerkowej. Jednostronna niedorozwój nerki może w przyszłości spowodować nadciśnienie lub pogorszenie czynności nerek. Wpływ tych nieprawidłowości układu moczowo-płciowego może stać się bardziej widoczne z dłuższym przeżyciem pacjentów. Obustronny wnętrostwo jest inny klinicznie istotny problem w HS.

d) układ oddechowy: infekcje Sinopulmonary, rozstrzenie oskrzeli są dobrze rozpoznawane w zespole Kartagenera, który jest spowodowany pierwotnymi Dyskinezami Rzęskowymi lub dysfunkcją rzęsek ruchowych. Podobnie w ostatnim czasie rozpoznaje się dysfunkcję rzęskową powodującą pooperacyjne powikłania płucne u pacjentów z HS. Nierozpoznane zaburzenia czynności rzęsek mogą przyczyniać się do słabego klirensu wydzieliny, niedomykalności i nawracających zakażeń klatki piersiowej u pacjentów z HS. Pacjenci z taką dysfunkcją mogą potrzebować energicznej fizjoterapii i mogą poprawić się z agonistami B. Nierozpoznana dysfunkcja rzęsek może być przyczyną niewydolności oddechowej u niektórych noworodków z niezdiagnozowanym HS.

przypuszcza się, czy obecność dwustronnych prawostronnych lub dwustronnych lewostronnych płuc zmienia konwencjonalną skłonność do aspiracji do prawej oskrzeli lub upodobanie do zapaści w lewej oskrzeli.

e) ośrodkowy układ nerwowy: Obecność lateralizacji w ośrodkowym układzie nerwowym nie jest intuicyjnie oczywista, ale wydaje się istnieć tak jak u osób z situs inversuss. Nieprawidłowości OUN są również odnotowywane w HS, w tym wodogłowie, nieobecne ciało modzelowate, holonprosencephaly, meningomyelocoele itp. Kliniczne implikacje anomalii mózgu w HS nie są jasne. W okresie obserwacji po operacji stan funkcjonalny u pacjentów z HS jest podobny do stanu u innych pacjentów, co może sugerować podobne funkcjonowanie mózgu, jednak brakuje konkretnych danych w tym zakresie. Może być istotne, że częściej występuje dysleksja u osób z pierwotnymi dyskinezami rzęskowymi. Podobna sytuacja może występować w HS, ale należy to zbadać.

F) choroba zakrzepowo-zatorowa: choroba zakrzepowo-zatorowa komplikuje 3-20% pacjentów po operacji Fontana. Nie badano systematycznie, czy choroba zakrzepowo-zatorowa występuje częściej u pacjentów z HS. Dziwne jest, że pomimo wyraźnych dowodów na niedoczynność śledziony w HS, liczba płytek krwi lub funkcje nie były badane u tych pacjentów do niedawna. W jednym badaniu stwierdzono większą liczbę płytek krwi i większe prawdopodobieństwo wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z HS (28%) w porównaniu z pacjentami spoza HS (10%). U tych pacjentów może być pożądane silniejsze leczenie przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe, ale konieczne są dalsze badania.

G) anomalie żylne: wiadomo, że pacjenci z polisplenią mają większe szanse na dodatkową komunikację portokawalną wątroby(wady rozwojowe Abernety), które mogą być odpowiedzialne za idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne lub rozproszoną przetokę tętniczo-żylną powodującą sinicę. W badaniu z udziałem 58 pacjentów z wadami rozwojowymi Abernethy u 9% pacjentów wystąpiła polisplenia. Większość z tych pacjentów nie miała istotnych chorób serca. U pacjentów z przerywanym IVC i sinicą spowodowaną przetokami płucnymi lub tętniczym nadciśnieniem płucnym należy zawsze rozważyć możliwość wystąpienia dodatkowych przetok portokawalnych wątroby. Zamknięcie przetoki często powoduje ustąpienie sinicy lub nadciśnienia płucnego. Znaczenie czynnika wątrobowego w genezie PAVF jest dobrze poznane, a występowanie sinicy w następstwie procedury Kawashima (naprawa jednokomorowa z przerwanym IVC, które wykluczają żyły wątrobowe krew do płuc) jest dobrze znane. Obecność dodatkowych bocznic wątrobowo-portowych u tych pacjentów może być prawdziwą pułapką, a sinicę można przypisać tylko braku włączenia żylnego wątroby do obwodu. Włączenie żył wątrobowych do układu Fontana (lub układu Kawashima) powinno być rutynowe ze względu na dużą częstość występowania PAVF u tych pacjentów. Czasami anomalie żył wątrobowych mogą utrudniać to technicznie. PAVF może również wystąpić u pacjentów z Fontanem pooperacyjnym z powodu przesyłania krwi wątrobowej tylko do jednego płuca i jest to mniej znane; taka sytuacja może być bardziej prawdopodobna u pacjentów z HS z powodu anomalii żylnych wątroby, chociaż może wystąpić u innych z przyczyn technicznych.

przerwane IVC z azygous (lub hemiazygous kontynuacji) może czasami zmylić nieostrożny w laboratorium cath, lub może spowodować nieoczekiwane błędy w teatrze operacji. Czasami przerwane IVC może być jedynym objawem HS i polysplenia (a rzadko asplenia) i nie towarzyszą mu inne choroby serca.

nie jest jasne, czy prowadzi to do jakichkolwiek wad hemodynamicznych, ale w niektórych okolicznościach może powodować zastój żylny, jak donoszą doniesienia o zakrzepicy żył głębokich u kilku pacjentów z przerwanym IVC i nie sugerują żadne inne czynniki predysponujące. Możliwość tę należy wykluczyć u młodych pacjentów z zakrzepicą żylną. Wada hemodynamiczna może przyczynić się do gorszych wyników operacji Kawashima, oprócz PAVF u tych pacjentów, ale nie zostało to formalnie zbadane.

h) dysfunkcja rzęsek: istnieją bardzo znaczące postępy w zrozumieniu patogenezy HS z badań genetycznych i eksperymentalnych na zwierzętach. Wydaje się być duży genetyczny składnik w etiogenezie HS, i autosomalny dominujący, autosomalny recesywny, i X-linked transmisje opisują chociaż większość występowanie są sporadyczne. Zaangażowane geny odpowiadają za funkcje rzęsek w embriogenezie, dlatego HS można uznać za formę ciliopatii. Dlatego nie jest zaskakujące, że 5,6% pacjentów z pierwotnymi Dyskinezami Rzęskowymi miało cechy HS. Dysfunkcja rzęsek podczas embriogenezy jest prawdopodobnie przyczyną ciężkich wrodzonych wad rozwojowych serca. Najlepiej scharakteryzowane geny w patogenezie HS to ZIC3 W x linked HS, nodal, LEFTY, PITX2 i inne geny z rodziny TGF-B w węzłowej kaskadzie sygnałowej. Kliniczne badania genetyczne są dostępne dla niektórych z tych genów do poradnictwa nawrotu. Na ogół częstość nawrotów w HS jest wyższa niż w przypadku innych wrodzonych chorób serca. Kuszące jest spekulowanie, że dysfunkcja rzęsek może odgrywać rolę w źle rozumianym zwłóknieniu wątroby obserwowanym u pacjentów pooperacyjnych, ponieważ wrodzone zwłóknienie wątroby jest jednym z objawów ciliopatii. Czy rzęskowe zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, lub subfertility występuje w HS pozostaje do zbadania.

podsumowując, powszechne zmiany w formie i funkcji występują w różnych narządach w HS. Dla kompleksowego leczenia klinicznego pacjentów ze złożoną wadą wrodzoną serca i HS wymagane jest lepsze zrozumienie zaangażowania różnych systemów w HS i ich implikacje.