dyskusja
ropień mózgu jest zbiorem komórek odpornościowych, ropy i innych materiałów w mózgu, zwykle z infekcji bakteryjnej, grzybiczej lub pierwotniakowej. W ostatnim czasie poczyniono znaczące postępy w diagnostyce i leczeniu ropni wewnątrzczaszkowych, w tym w głębokim zmniejszeniu śmiertelności po tomografii komputerowej, wczesnym rozpoznaniu i leczeniu. Chociaż ropień mózgu jest dobrze rozpoznaną zmianą, jest stosunkowo rzadki, zgłaszany w 3-5 przypadkach / 500 000 populacji / rok; może wystąpić w każdym wieku (średnia waha się od 40 do 45 lat), przy stosunku mężczyzn do kobiet 2:1 w większości badań.
nasze badanie wykazało wyraźną przewagę kobiet u dzieci i odwrotnie u dorosłych; co istotne, w naszym otoczeniu jest więcej pacjentów pediatrycznych z ropniem wewnątrzczaszkowym, prawdopodobnie podkreślając czynniki, takie jak niskie warunki społeczno-ekonomiczne i dziecięce zapalenie opon mózgowych, między innymi.
cechy kliniczne u pacjentów z ropniami wewnątrzczaszkowymi ewoluują z czasem w wyniku wielkości i lokalizacji zmiany i zależą od interakcji między zjadliwością patogenu a odpowiedzią immunologiczną gospodarza. Wspólne wyniki wynikają z podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i ogniskowych deficytów neurologicznych z powodu kompresji i drgawek. Należą do nich bóle głowy, które występują w 85% przypadków, nudności i wymioty, brodawczak i zmieniony stan psychiczny. Triada gorączki, ogniskowego deficytu neurologicznego i bólów głowy występuje u mniej niż połowy pacjentów.
neuropatologiczna progresja powstawania ropnia mózgu koreluje z pojawieniem się na tomografii komputerowej mózgu. Ewolucja ropnia mózgu obejmuje cztery etapy oparte na kryteriach histologicznych: ostre stadia zapalne, wczesne zapalenie móżdżku (dni 1-3) i późne zapalenie móżdżku (dni 4-9), wczesna enkapsulacja (dni 10-13) i późna enkapsulacja (dzień 14 i Później). W uszkodzeniach, które były dobrze zamknięte (14 dni i starszych), pięć różnych stref histologicznych były widoczne: dobrze uformowane centrum martwicze; Strefa obwodowa komórek zapalnych, makrofagów i fibroblastów; gęsta kolagenowa kapsułka; warstwa neowaskularności związana z ciągłym zapaleniem móżdżku; i reaktywne astrocyty, glioza i obrzęk mózgu poza kapsułką. Wygląd ct dobrze zamkniętych ropni wykazał typową zmianę wzmacniającą kontrast w kształcie pierścienia. Średnica pierścienia najlepiej korelowała z obecnością zapalenia mózgu (nacieki okołonaczyniowe w osłonkach adwentialnych naczyń otaczających ropnie). W jamie ropnia gromadzą się nekrotyczne upłynnienia i wysięki zapalne; podczas ekspansji ściana przyśrodkowa jest cieńsza i mniej odporna i może prowadzić do zapalenia komór. Jest to słaby wskaźnik prognostyczny.
tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny (MRI) odgrywają ważną rolę w diagnostyce ropnia wewnątrzczaszkowego, a także w wyjaśnianiu stadiów neuropatologicznych i korelacji klinicznych oraz prognostycznych. Chociaż obecne badania diagnostyczne podkreślają wyższość MRI do CT w wykrywaniu rozedmy podtwardówkowej, CT dostarcza wystarczających informacji diagnostycznych we wszystkich przypadkach ropnia wewnątrzczaszkowego.
klasyczny wygląd zmiany wzmacniającej pierścień na CT może być naśladowany przez kilka innych jednostek, takich jak guz martwiczy lub guz torbielowaty. Inne typowe różnice, zwłaszcza w przypadku wielu małych zmian wzmacniających pierścień, obejmują kandydozę mózgu, Staphylococcus aureus, gruźlicę, przerzuty i stwardnienie rozsiane.
stan predysponujący lub pierwotne ognisko zakażenia, które określa organizm sprawczy obejmuje infekcje zatok i zębów, infekcje ucha, infekcje płuc, zapalenie wsierdzia, wrodzoną chorobę serca, procedury neurochirurgiczne, uraz głowy i immunosupresję.
etiologia lub organizm sprawczy zależy od wieku pacjenta, miejsca pierwotnego zakażenia i stanu immunologicznego pacjenta; wspólne Izolaty obejmują beztlenowe kokci, mikroaerofilowe kokci oraz Gram-ujemne i gram-dodatnie prątki, chociaż 12-40% większości ropni to bakterie polimikrobiczne. Chociaż wiele ośrodków konsekwentnie wykazują przewagę gronkowców i paciorkowców, sterylne „Kultury” w ropniu mózgu może być rzeczywiście częściowo z powodu niepowodzeń odzyskiwania beztlenowców, które przetrwają tylko w środowisku wolnym od tlenu i wymagają starannych technik izolacji.
ze względu na powszechne stosowanie hiperalimentacji pozajelitowej, agresywnej chemioterapii, kortykosteroidów i innych terapii immunosupresyjnych, a także u osób nadużywających narkotyków dożylnych i pacjentów po przeszczepie, ryzyko zakażenia grzybiczego, takiego jak Candida albicans, gatunki Aspergillus itp., rośnie.
ostatnie postępy w diagnostyce ropni wewnątrzczaszkowych obejmują scyntygrafię leukocytów 99m TC-heksametylopropylenoaminy oksymu, perfuzję CT i nowe sekwencje MR, takie jak Sekwencja obrazowania ważonego dyfuzją (DWI), pozorny współczynnik dyfuzji (ADC) Mapa, spektroskopia MR, Sekwencja odzyskiwania atenuowanego płynu inwersji (FLAIR) i obrazy T1 po wzmocnieniu. Obejmuje to również potencjalną wartość pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) i wartość białka C-reaktywnego. Pomimo zmniejszenia śmiertelności, które nastąpiło po ostatnich postępach w diagnostyce i leczeniu, z 40% do około 5-10% w erze po tomografii komputerowej, śmiertelność waha się od 30% do 90% w zakażeniach grzybiczych i immunosupresji. Dzieje się tak dlatego, że objawy inwazji grzybicy ośrodkowego układu nerwowego są niejasne i ulotne; dlatego większość przypadków diagnozuje się tuż przed śmiercią lub podczas sekcji zwłok.
dominującą lokalizacją ropnia wewnątrzczaszkowego w tym badaniu, podobnie jak w wielu innych, była czołowa.
zabieg chirurgiczny i/lub drenaż ropni mózgu jest leczeniem pierwszego rzutu ropni większych niż 25 mm. Operacja jest wymagane, aby uzyskać ropę z samotnego ropnia, ale czasami nie jest to diagnostyczne, zwłaszcza jeśli antybiotyki zostały podane. To jednak zmniejsza większość ropnia, zapewnia ulgę objawową i minimalizuje ryzyko wzrostu ropnia, pęknięcia dokomorowego, przepukliny i zakrzepicy zatok żylnych. Literatura na temat chirurgicznego leczenia ropnia wewnątrzczaszkowego jest pełna technik. Wcześniejsze techniki, które obejmują szeroko otwarty drenaż, stukanie i / lub powtarzane aspiracje igłą przez otwór zadziorów, niosą ryzyko upadku jamy ropnia, zanieczyszczenia podpajęczynówkowego i podtwardówkowego oraz multilokacji z towarzyszącym im wysokim wskaźnikiem śmiertelności; często techniki chirurgiczne zostały opracowane w celu zmniejszenia śmiertelności. Tak więc inne czynniki wpływają na śmiertelność w większym stopniu niż określone techniki chirurgiczne, w którym to przypadku najprostsza i mniej traumatyczna powinna być metodą z wyboru. Wraz z postępem w rozwoju systemów neuronawigacyjnych, akceptacja neurochirurgii opartej na obrazie dramatycznie wzrosła, poprawiając dostęp chirurgiczny, poprawiając dokładność i zmniejszając zachorowalność. Sterowane obrazem (CT lub MRI) bezramowe stereotaktyczne techniki aspiracji stały się ważnymi alternatywami dla tradycyjnych metod, a mianowicie konserwatywnego leczenia, kraniotomii i otwartego wycięcia chirurgicznego, szczególnie w przypadku małych i głębokich (<2 cm) ropni. Jednak wycięcie kraniotomii lub torbupializacja jest nadal wykonywane dla aż 72% ropni wewnątrzczaszkowych w wielu ośrodkach. Aby uniknąć nawrotów, należy zwrócić uwagę na stan predysponujący, a aż 40% może wymagać operacji zatok, podkreślając wielospecjalistyczne podejście do pełnego leczenia.
nieleczone przypadki ropnia mózgu są śmiertelne. Najbardziej znaczącymi czynnikami predyktoryjnymi złego wyniku są przedoperacyjny poziom świadomości pacjenta i szybkość progresji choroby przed rozpoczęciem leczenia. Dobry wynik może korelować z byciem mężczyzną, początkowym wynikiem w śpiączce Glasgow >12, brakiem innych ognisk septycznych i Gram-dodatnim cocci. Nie ma związku między wynikami i wiekiem, ogniskowymi deficytami, napadami padaczkowymi, wynikami badań laboratoryjnych, cechami ropnia, powiązanymi czynnikami lub sposobami leczenia, w tym techniką chirurgiczną. Czynniki ryzyka gorszych wyników obejmują zły początkowy stan neurologiczny, podstawowe schorzenia, lokalizację głęboko osadzoną i pęknięcie ropień wewnątrzkomorowy powodujące zapalenie komór. Śmiertelność waha się od 0% do 21% u pacjentów z alarmem do 60% u osób z objawami przepukliny i do 89% u osób ze śpiączką. Ale ostatnio, wraz z wprowadzeniem tomografii komputerowej, ulepszonych technik bakteriologicznych, bardziej wszechstronnych antybiotyków i chirurgii stereotaktycznej, większość głównych ośrodków zgłosić śmiertelność poniżej 10%. Chorobowe to głównie ogniskowy deficyt neurologiczny, upośledzenie funkcji poznawczych i napady padaczkowe. Są one również na spadek z powodu wyżej wymienionych czynników.