ciężar choroby
osteoporoza jest chorobą szkieletową charakteryzującą się utratą masy kostnej, pogorszeniem mikroarchitektury tkanki kostnej i pogorszeniem jakości kości prowadzącą do zwiększonej kruchości kości i ryzyka złamań.9,12 Światowa Organizacja Zdrowia definiuje osteoporozę jako gęstość kości w biodrze lub kręgosłupie, która jest co najmniej 2,5 SDs (tj. wynik t ≤-2,5) poniżej średniej gęstości kości populacji referencyjnej młodych zdrowych kobiet, przypuszczalnie przy szczytowej masie kostnej.29
w Stanach Zjednoczonych szacowana częstość występowania osteoporozy wśród ludności zamieszkującej społeczności w wieku 50 lat i starszych w 2010 r.wynosiła 10,3% (10,2 mln osób dorosłych), na podstawie danych National Health and Nutrition Examination Survey.1 po 50 roku życia częstość występowania osteoporozy jest większa u kobiet niż u mężczyzn (odpowiednio 15,4% vs 4,3%).1 częstość występowania osteoporozy różni się w zależności od rasy/pochodzenia etnicznego i jest najwyższa w Ameryce meksykańskiej (13,4%) i nie-hiszpańskich białych dorosłych (10,2%) i najniższa w nie-hiszpańskich czarnych dorosłych (4,9%).1 częstość występowania osteoporozy wzrasta dramatycznie wraz z wiekiem, z 5,1% u osób dorosłych w wieku 50-59 lat do 26,2% u osób w wieku 80 lat i starszych.1 w miarę starzenia się populacji USA przewiduje się, że liczba osób żyjących z osteoporozą również wzrośnie. Liczba osób dorosłych w wieku 50 lat i starszych z osteoporozą wzrośnie z 10,2 mln w 2010 r.do 12,3 mln w 2020 r. i 13,6 mln w 2030 r.1 na podstawie danych dotyczących skuteczności opieki zdrowotnej i zestawów informacji odsetek kobiet w wieku od 65 do 85 lat włączonych do Medicare, które zgłosiły kiedykolwiek test gęstości kości, wzrósł z 64,4% do 71,3% w 2006 r.i z 73,8% do 79,3% w 2016 r.
w 2005 r. w Stanach Zjednoczonych wystąpiło około 2 mln złamań osteoporozy.3 prawie 40% osób, które doświadczyły złamania, nie jest w stanie samodzielnie chodzić po 1 roku, a 60% wymaga pomocy przy co najmniej 1 podstawowej aktywności w codziennym życiu.Złamania szyjki kości udowej stanowią znaczną część zachorowalności i śmiertelności związanych ze złamaniami osteoporozowymi, przy czym 21% do 30% pacjentów umiera w ciągu 1 roku od złamania szyjki kości udowej.2
osteoporoza jest zwykle bezobjawowa, dopóki nie dojdzie do złamania; zapobieganie złamaniom osteoporozy jest głównym celem strategii badań przesiewowych dotyczących osteoporozy.
zakres przeglądu
USPSTF zleciło przeprowadzenie systematycznego przeglądu dowodów4,6 w celu wyszukania zaktualizowanych dowodów od czasu poprzedniego przeglądu w 2011 r.i zbadania nowszych dowodów dotyczących badań przesiewowych w kierunku złamań osteoporozowych i leczenia tych złamań u mężczyzn i kobiet. W przeglądzie poszukiwano również dowodów na temat narzędzi oceny ryzyka, odstępów między badaniami przesiewowymi oraz skuteczności badań przesiewowych i leczenia w podgrupach. USPSTF zdefiniował populację przesiewową jako kobiety po menopauzie i starsi Mężczyźni, u których nie stwierdzono wcześniejszych złamań osteoporozy i nie stwierdzono współistniejących chorób ani nie stosowano leków związanych z wtórną osteoporozą. W przeglądzie wykluczono osoby dorosłe w wieku poniżej 40 lat, a także osoby dorosłe, u których nie są znane schorzenia mogące zwiększać ryzyko upadków.
dokładność badań przesiewowych i narzędzi oceny ryzyka klinicznego
DXA
badanie pomiaru Kości za pomocą centralnego DXA jest najczęściej stosowaną i badaną metodą diagnostyki osteoporozy. Central DXA wykorzystuje promieniowanie do pomiaru BMD w ośrodkowych miejscach kostnych (biodrze i odcinku lędźwiowym kręgosłupa), co jest ustalonym standardem w diagnostyce osteoporozy i podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. DXA może być również stosowany w obwodowych miejscach kostnych (takich jak dolne przedramię i pięta) w celu identyfikacji osób z niską masą kostną; jednak większość wytycznych dotyczących leczenia zaleca kontynuację leczenia centralnym DXA przed rozpoczęciem leczenia osteoporozy. Badania przesiewowe za pomocą obwodowego DXA i innych technik obrazowania mogą pomóc w zwiększeniu dostępu do badań przesiewowych w lokalizacjach geograficznych (np. na obszarach wiejskich), gdzie maszyny wykonujące Centralne DXA mogą nie być dostępne. USPSTF zidentyfikował 2 badania (n = 712), w których odnotowano dokładność obwodowego DXA w kości piętowej w celu identyfikacji osteoporozy; w porównaniu z centralnym DXA, pole pod krzywą (AUC) wynosiło od 0,67 do 0,80 u kobiet w średnim wieku 61 lat.4,32,33
QUS
ilościowe USG jest inną techniką obrazowania stosowaną w obwodowych miejscach kości (najczęściej kości piętowej)i nie wymaga ekspozycji na promieniowanie. W porównaniu z centralnym DXA, AUC dla QUS mierzone w kości piętowej u kobiet wynosiło od 0,69 do 0,90, z łącznym oszacowaniem 0,77 (95% CI, 0,72-0,81; 7 badań; n?=?1969).4 u mężczyzn AUC wynosiło od 0,70 do 0,93, z łącznym oszacowaniem 0,80 (95% CI, 0,67-0,94; 3 badania; n?=?5142).Jednak QUS nie mierzy BMD, czyli obecnych kryteriów diagnostycznych osteoporozy. Ponadto, w badaniach terapii lekowej w leczeniu osteoporozy na ogół stosuje się centralny pomiar DXA BMD jako kryteria włączenia badanych populacji.4,12 Tak więc, zanim wyniki QUS mogłyby być rutynowo stosowane do rozpoczęcia leczenia bez dalszego pomiaru DXA, należy opracować metodę konwersji lub dostosowania wyników QUS do skali DXA.
narzędzia oceny ryzyka klinicznego
USPSTF oceniło dokładność narzędzi oceny ryzyka klinicznego w celu identyfikacji ryzyka osteoporozy. Wiele z tych narzędzi można również wykorzystać do obliczenia ryzyka przyszłych złamań; jednakże USPSTF skupiło się na ich dokładności w celu identyfikacji osteoporozy, ponieważ wszystkie badania leczenia ocenione przez USPSTF obejmowały pacjentów na podstawie testów pomiaru kości, w szczególności centralnego pomiaru BMD DXA. Najczęściej badanymi narzędziami u kobiet były ORAI (10 badań; n?=?16 780), Ozyrysa (5 opracowań; n?=?5649), OST (13 opracowań; n?=?44 323), a wynik (8 badań; n?=?15,362). Łączne wartości AUC dla tych narzędzi były podobne i wynosiły od 0, 65 do 0, 70. Narzędzie FRAX (bez BMD), które zostało szeroko zbadane jako narzędzie do oceny ryzyka klinicznego w celu przewidywania ryzyka złamań, działa podobnie pod względem zdolności do identyfikacji osteoporozy (zakres AUC, 0,58-0,82; 4 badania; n?=?22,141).4 te narzędzia oceny ryzyka klinicznego mogą być stosowane u kobiet po menopauzie w wieku poniżej 65 lat, u których występuje zwiększone ryzyko osteoporozy, aby pomóc lekarzom w ustaleniu, kto powinien zostać poddany badaniu przesiewowemu za pomocą pomiaru kości. Dostępnych jest mniej badań oceniających skuteczność tych narzędzi szczególnie u młodszych kobiet, a 1 badanie sugeruje, że FRAX jest gorszy od OST i SCORE u dyskryminujących kobiet z osteoporozą.Jednak w badaniach ocenianych przez USPSTF zakres AUC tych narzędzi (ORAI, OSIRIS, OST, SCORE i FRAX) w celu identyfikacji osteoporozy u kobiet w wieku poniżej 65 lat był podobny do łącznych AUC dla kobiet w każdym wieku; AUC z indywidualnych badań klinicznych narzędzi oceny ryzyka u kobiet w wieku poniżej 65 lat wynosiło od 0,58 do 0,85.Tabela 2 zawiera więcej informacji na temat tych narzędzi oceny ryzyka klinicznego i powszechnie stosowanych progów w celu określenia ryzyka osteoporozy.
skuteczność wczesnego wykrywania i leczenia
=?12 483) oceniała wpływ badań przesiewowych w kierunku osteoporozy na częstość złamań u kobiet po menopauzie w wieku od 70 do 85 lat.4-6 W tym badaniu nie stwierdzono istotnej różnicy w pierwotnym wyniku złamań osteoporozowych u kobiet poddanych badaniu przesiewowemu z FRAX w porównaniu do kobiet otrzymujących zwykle leczenie (12 , 9% vs 13, 5%; współczynnik ryzyka, 0, 94). Nie stwierdzono również istotnej różnicy w częstości występowania wszystkich złamań klinicznych (15, 3% vs 16, 0%; HR, 0, 94 ) lub śmiertelności (8, 8% vs 8, 4%; HR, 1, 05 ). Jednak w badaniu odnotowano statystycznie istotne zmniejszenie częstości złamań szyjki kości udowej (2,6% vs 3,5%; HR, 0,72).4-6
USPSTF dokonał przeglądu dowodów na temat terapii lekowych w pierwotnym zapobieganiu złamaniom osteoporozy. Zdecydowana większość badań przeprowadzono wyłącznie u kobiet po menopauzie; tylko 2 badania przeprowadzono u mężczyzn.4 ogólnie USPSTF stwierdził, że terapie lekowe są skuteczne w leczeniu osteoporozy i zmniejszaniu złamań u kobiet po menopauzie.
bisfosfoniany
bisfosfoniany były badane najczęściej; USPSTF zidentyfikował 7 badań nad alendronianem, 2 badania nad kwasem zoledronowym, 4 badania nad ryzedronianem i 2 badania nad etidronianem.Wszystkie badania z wyjątkiem 1 przeprowadzono u kobiet po menopauzie. U kobiet stwierdzono, że bisfosfoniany znacznie zmniejszają złamania kręgów (ryzyko względne, 0,57; 5 badań; n?=?5433) i złamań niekręgowych (RR, 0,84; 8 badań; n?=?16 438), ale nie złamania kości udowej (RR, 0,70 ; 3 badania; n?=?8988).Jednakże większość badań dotyczących złamań szyjki kości udowej mogła być niewystarczająco przygotowana do wykrycia różnicy w tym wyniku. W badaniu singlowym mężczyzn (n?=?Stwierdzono, że kwas zoledronowy zmniejsza morfometryczne złamania kręgów (RR, 0, 33), ale nie klinicznie złamania niekręgowe (RR, 0, 65 ).4,15
raloksyfen
tylko 1 badanie (n?=?7705) w sprawie raloksyfenu spełniał kryteria włączenia do przeglądu. W badaniu oceniano leczenie raloksyfenem u kobiet po menopauzie i stwierdzono zmniejszenie liczby złamań kręgów (RR, 0.64), ale nie złamań niekręgowych (RR, 0,93).4
Denosumab
USPSTF zidentyfikowało 4 badania, w których oceniano denosumab; jednak tylko 1 badanie było wystarczająco skuteczne, aby wykryć różnicę w złamaniach. Badanie to (n?=?7868) oceniała leczenie denosumabem u kobiet i stwierdziła istotne zmniejszenie liczby złamań kręgów (RR, 0,32), złamań niekręgowych (RR, 0,80) i złamań szyjki kości udowej (RR, 0,60).4,35
parathormon
USPSTF dokonał przeglądu dowodów z 2 badań dotyczących parathormonu. Jeden proces (n?=?2532) u kobiet stwierdzono znaczne zmniejszenie liczby złamań kręgów (RR, 0,32), ale nie złamań niekręgowych (RR, 0,97).4,36 w innym badaniu, przeprowadzonym u mężczyzn, stwierdzono nieswoiste zmniejszenie złamań niekręgowych (RR, 0,65) w porównaniu zatwierdzonej przez FDA dawki 20 µg/d w porównaniu z placebo (n?=?298).Jednak liczba złamań w badaniu była niewielka i badanie zostało wcześnie przerwane ze względu na obawy dotyczące kostniakomięsaka stwierdzone w badaniach na zwierzętach.
Estrogen
chociaż USPSTF nie zidentyfikował żadnych badań dotyczących estrogenu w pierwotnym zapobieganiu złamaniom, które spełniały kryteria włączenia, poprzedni przegląd wykazał, że estrogen zmniejsza złamania kręgów na podstawie danych z badania Women ’ s Health Initiative.
potencjalne szkody w badaniach przesiewowych i leczeniu
w jednym badaniu oceniano wpływ badań przesiewowych na lęk i jakość życia i nie stwierdzono różnic między grupami przesiewowymi i nieekranowanymi.4-6 dodatkowe potencjalne szkody badań przesiewowych w kierunku osteoporozy obejmują fałszywie dodatnie wyniki testów, które mogą prowadzić do niepotrzebnego leczenia, i fałszywie ujemne wyniki testów. USPSTF Nie przeglądu kilka badań, które zgłaszane na szkody różnych leków osteoporozy.4,6 ogólnie USPSTF ustalił, że potencjalne szkody związane z leczeniem osteoporozą są niewielkie.
bisfosfoniany
podobnie jak dowody na korzyści z terapii lekowej w pierwotnym zapobieganiu złamaniom, najbardziej dostępne dowody na szkody dotyczą bisfosfonianów. USPSTF zidentyfikowało 16 badań nad alendronianem, 4 badania nad kwasem zoledronowym, 6 badań nad ryzedronianem, 2 badania nad etidronianem i 7 badań nad ibandronianem, w których zgłoszono szkodliwość. Ogólnie, na podstawie zbiorczych analiz, badania nad bisfosfonianami nie wykazały zwiększonego ryzyka przerwania leczenia (RR, 0, 99; 20 badań; n?=?17 369), ciężkie działania niepożądane (RR, 0,98 ; 17 badań; n?=?11 745), lub zdarzenia dotyczące górnego odcinka przewodu pokarmowego (RR, 1, 01 ; 13 badań; n?=?20,485).Dane na temat bisfosfonianów i zdarzeń sercowo-naczyniowych są bardziej ograniczone i na ogół nie wykazują istotnej różnicy lub nieswoistego zwiększenia migotania przedsionków podczas leczenia bisfosfonianami. Pojawiły się obawy dotyczące martwicy kości szczęki i nietypowych złamań kości udowej leczonych bisfosfonianami. USPSTF znalazł tylko 3 badania, w których odnotowano martwicę kości szczęki i Żadne z tych badań nie wykazało żadnych przypadków.4 w poprzednim przeglądzie 12 odnotowano serię przypadków FDA, w których odnotowano martwicę kości szczęki po zastosowaniu bisfosfonianów u pacjentów z rakiem. W nowszym przeglądzie systematycznym, który nie spełniał kryteriów włączenia (ponieważ obejmował populacje z wcześniejszym złamaniem) stwierdzono większą częstość występowania martwicy kości szczęki przy podawaniu dożylnym bisfosfonianów i przy dłuższym stosowaniu. Nie zgłoszono żadnych badań, które spełniały kryteria włączenia do niniejszego przeglądu, dotyczących nietypowych złamań kości udowej, chociaż niektóre badania i przeglądy systematyczne, które nie spełniały kryteriów włączenia (z powodu niewłaściwej populacji badanej, projektu badania lub interwencyjnego leku porównawczego) wykazały zwiększenie liczby nietypowych złamań kości udowej po zastosowaniu bisfosfonianów. W żadnych badaniach nie zgłoszono żadnych przypadków niewydolności nerek, chociaż FDA dodała etykietę ostrzegawczą, że kwas zoledronowy jest przeciwwskazany u niektórych pacjentów. Trzy badania, w których zgłoszono uszkodzenia bisfosfonianów, obejmowały mężczyzn (wyniki łączne dla mężczyzn i kobiet lub tylko dla mężczyzn); wyniki były zgodne z wynikami kobiet pod względem ryzyka przerwania leczenia, ciężkich zdarzeń niepożądanych i zdarzeń dotyczących górnego odcinka przewodu pokarmowego.
raloksyfen
sześć badań klinicznych dotyczących stosowania raloksyfenu u kobiet zgłaszało różne dolegliwości. Zbiorcze analizy nie wykazały zwiększonego ryzyka przerwania leczenia z powodu działań niepożądanych (RR, 1, 12 ; 6 badań; n?=?6438) lub zwiększone ryzyko skurczów nóg (RR, 1, 41 ; 3 badania; N?=?6000).4 jednak analizy wykazały nieistotną tendencję do zwiększonego ryzyka zakrzepicy żył głębokich (RR, 2, 14 ; 3 badania; n?=?5839), jak również zwiększone ryzyko uderzeń gorąca (RR, 1, 42 ; 5 badań; N?=?6249).4 w poprzednim przeglądie12 stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych podczas stosowania raloksyfenu (RR, 1, 60 ).4
Denosumab
cztery badania (n?=?8663) zgłaszano szkodliwości leczenia denosumabem u kobiet po menopauzie. Zbiorcze analizy nie wykazały istotnego zwiększenia liczby przerwań leczenia (RR, 1, 14 ) lub ciężkich zdarzeń niepożądanych (RR, 1, 12), ale wykazały nieswoiste zwiększenie liczby ciężkich zakażeń (RR, 1, 89 ).W trzech badaniach odnotowano wyższy odsetek zakażeń u kobiet przyjmujących denosumab, a dalsza analiza wykazała wyższy odsetek zapalenia tkanki łącznej i róży.4 w jednym badaniu nie odnotowano przypadków martwicy kości szczęki.4
parathormon
pojedyncze badanie terapii parathormonem u kobiet (n?=?2532) zgłosiło zwiększone ryzyko przerwania leczenia (RR, 1.23) i inne działania niepożądane, takie jak nudności i ból głowy (RR, 2, 47).Podczas gdy w jednym mniejszym badaniu u mężczyzn nie stwierdzono zwiększonego ryzyka przerwania leczenia (RR, 1,94 ) lub raka (RR, 0,97 )4 przy zastosowaniu zatwierdzonej przez FDA dawki 20 µg/d (n?=?298).
Estrogen
podobnie jak dowody na korzyści estrogenu w pierwotnej profilaktyce złamań, żadne badania nie spełniały kryteriów włączenia do aktualnego przeglądu. Jednak na podstawie wyników badania Women ’ s Health Initiative, w poprzednim przeglądzie stwierdzono zwiększoną częstość występowania zdarzeń pęcherzyka żółciowego, udaru mózgu i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej podczas terapii estrogenowej oraz zwiększone ryzyko nietrzymania moczu podczas 1 roku obserwacji.U 4,12 kobiet przyjmujących estrogen w skojarzeniu z progestagenem stwierdzono zwiększone ryzyko inwazyjnego raka piersi, choroby niedokrwiennej serca, prawdopodobnego otępienia, zdarzeń w pęcherzyku żółciowym, udaru mózgu i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z kobietami przyjmującymi placebo oraz zwiększone ryzyko nietrzymania moczu w ciągu 1 roku obserwacji.4,12
oszacowanie wielkości korzyści netto
USPSTF znalazł przekonujące dowody na to, że testy pomiaru kości są dokładne w wykrywaniu osteoporozy i przewidywaniu złamań osteoporozy u kobiet i mężczyzn. USPSTF znalazł odpowiednie dowody na to, że narzędzia oceny ryzyka klinicznego są umiarkowanie dokładne w identyfikacji ryzyka osteoporozy i złamań osteoporozy.
USPSTF znalazł przekonujące dowody na to, że terapie lekowe zmniejszają częstość kolejnych złamań u kobiet po menopauzie. Korzyści z leczenia osteoporozy wykrytej przez badanie przesiewowe są co najmniej umiarkowane u kobiet w wieku 65 lat i starszych oraz u młodszych kobiet po menopauzie, które mają podobne ryzyko złamań. Szkody leczenia wahają się od nie większych niż małe w przypadku bisfosfonianów i parathormonu do małych lub umiarkowanych w przypadku raloksyfenu i estrogenu. W związku z tym USPSTF stwierdza z umiarkowaną pewnością, że korzyści netto z badań przesiewowych w kierunku osteoporozy w tych grupach kobiet są co najmniej umiarkowane. Pojedyncze badanie, w którym bezpośrednio oceniano wpływ badań przesiewowych (z zastosowaniem FRAX) na wyniki złamań, było na ogół zgodne z tym wnioskiem.
USPSTF stwierdził, że dowody są niewystarczające do oceny skuteczności terapii lekowych w zmniejszaniu częstości kolejnych złamań u mężczyzn bez wcześniejszych złamań. Zabiegi, które okazały się skuteczne u kobiet, nie mogą być koniecznie uznane za podobne u mężczyzn, a bezpośrednie dowody są zbyt ograniczone, aby wyciągnąć ostateczne wnioski. W związku z tym USPSTF stwierdza, że dowody są niewystarczające do oceny równowagi korzyści i szkód związanych z badaniami przesiewowymi w kierunku osteoporozy u mężczyzn.
Jak dowody pasują do zrozumienia biologicznego?
niska gęstość kości jest czynnikiem ryzyka złamań, zwłaszcza u osób starszych. Badania przesiewowe pod kątem niskiej BMD i późniejszego leczenia mogą prowadzić do zwiększenia BMD i zmniejszenia ryzyka kolejnych złamań oraz zachorowalności i śmiertelności związanej ze złamaniami. Większość dowodów potwierdza badania przesiewowe i leczenie osteoporozy u kobiet po menopauzie; brakuje dowodów na prewencję pierwotną u mężczyzn i potrzebne są przyszłe badania. Nie można zakładać, że kości mężczyzn i kobiet są biologicznie takie same, zwłaszcza że na gęstość kości wpływają różne poziomy i efekty testosteronu i estrogenu u mężczyzn i kobiet. Ponadto szybka utrata masy kostnej występuje u kobiet z powodu utraty estrogenu podczas menopauzy. Mężczyźni mają tendencję do występowania złamań w starszym wieku niż kobiety, gdy ryzyko chorób współistniejących i ogólna śmiertelność są wyższe; tak więc bilans netto korzyści i szkód badań przesiewowych i leczenia osteoporozy u mężczyzn jest niejasny.
odpowiedź na komentarz publiczny
od 7 listopada 2017 r.do 4 grudnia 2017 r. na stronie USPSTF zamieszczono wstępną wersję niniejszego Oświadczenia o rekomendacji. W odpowiedzi na komentarze USPSTF dodał do sekcji dyskusji informacje na temat dokładności niektórych narzędzi oceny ryzyka klinicznego w celu identyfikacji osteoporozy u kobiet w wieku poniżej 65 lat. Ponadto USPSTF wyjaśnił, że osoby dorosłe z pewnymi schorzeniami, które mogą zwiększać ryzyko upadków lub stosujące niektóre leki (takie jak inhibitory aromatazy), które mogą zwiększać ryzyko złamań, są wyłączone z tego zalecenia. Niektóre komentarze wyrażały obawy, że USPSTF nie zaleca badań przesiewowych w kierunku osteoporozy u mężczyzn. Chociaż USPSTF zgadza się, że zapobieganie złamaniom osteoporozy u mężczyzn jest ważnym problemem zdrowia publicznego, obecnie nie ma wystarczających dowodów na to, że badania przesiewowe pod kątem osteoporozy i późniejsze leczenie osteoporozy u mężczyzn zapobiega pierwotnym złamaniom. Badania, w których oceniano badania przesiewowe i leczenie u mężczyzn, koncentrowały się na populacjach, które nie są objęte tym zaleceniem, takich jak mężczyźni z wcześniejszymi złamaniami w wywiadzie lub mężczyźni przyjmujący pewne leki, które mogą powodować wtórną osteoporozę. USPSTF wzywa do dalszych badań w zakresie badań przesiewowych i leczenia osteoporozy u mężczyzn i wyjaśnia, dlaczego uznał dowody za niewystarczające, aby zalecić lub odrzucić badania przesiewowe u mężczyzn. W końcu USPSTF zaktualizowało zalecenie, aby uwzględnić informacje z niedawnego badania, w którym oceniano bezpośredni wpływ badań przesiewowych w kierunku osteoporozy na częstość złamań.