Oral Submucous Fibrosis (OSMF) to potencjalnie złośliwe zaburzenie, które zostało opisane przez Schwartza w 1952 roku jako „atropica idiopathica mucosae oris”, a później przez Jensa J. Pindborg w 1966 roku jako ” podstępna, przewlekła choroba, która dotyka dowolnej części jamy ustnej, a czasami gardła . Chociaż czasami poprzedzone lub związane z powstawaniem pęcherzyków, zawsze wiąże się z przeciwobrzękową reakcją zapalną, po której następuje fibroelastyczna zmiana blaszki propria i atrofia nabłonkowa, która prowadzi do sztywności błony śluzowej jamy ustnej i powoduje tryzm i niezdolność do jedzenia” . OSMF charakteryzuje się również zmniejszonym ruchem i depapillacją języka, blanszowaniem i skórzastą teksturą błony śluzowej jamy ustnej, postępującym zmniejszeniem otwarcia jamy ustnej i kurczeniem się błony naczyniowej . Inne terminy używane do opisania OSMF to idiopatyczna twardzina jamy ustnej, juxtaepithelial fibrosis, idiopatyczne Fibrosis podniebienne, rozproszone jamy ustnej submucous fibrosis i stwardniające zapalenie jamy ustnej .
1)
Na Całym Świecie liczbę przypadków OSMF oszacowano na 2,5 mln w 1996 r . Chociaż przeprowadzono wiele badań dotyczących przypadków, szczególnie w Azji Południowej i Południowo-Wschodniej, OSMF nie jest chorobą podlegającą zgłoszeniu i nie są dostępne dane populacyjne . Częstość występowania OSMF w Indiach szacuje się na 0,2–2,3% u mężczyzn i 1,2–4,6% u kobiet, przy szerokim przedziale wiekowym od 11 do 60 lat . Znaczny wzrost zachorowalności zaobserwowano po rozpowszechnieniu komercyjnego obrotu tytoniem i produktami z orzechów areca, ogólnie znanymi jako Gutkha, które są sprzedawane w opakowaniach jednorazowego użytku . Obecnie szacuje się, że orzech areca jest spożywany przez 10-20% światowej populacji w szerokiej gamie preparatów . Globalna Diaspora Azji Południowej ma również znaczący problem z przypadkami zgłaszanymi z Wielkiej Brytanii, USA, RPA i wielu krajów europejskich.
globalne i indyjskie badania występowania podśluzówkowego włóknienia jamy ustnej
Tabela 1 i Fig. 1 przedstawiono opublikowane szacunki częstości występowania OSMF, które wahają się od 0,1 do 30%, w zależności od położenia geograficznego, wielkości próby i metodologii pobierania próbek. Istnieje pilna potrzeba przeprowadzenia dużych, dobrze zaprojektowanych badań epidemiologicznych, aby zrozumieć rzeczywiste globalne i regionalne obciążenie OSMF.
Główna etiologia, czynniki wpływające i etiopatogeneza (tabele 2 i 3) (rys. 2)
chociaż etiopatogeneza tej choroby jest wieloczynnikowa, żucie orzechów areca w dowolnym preparacie jest uważane za główny czynnik sprawczy. (Rys. 2) sugerowane czynniki ryzyka obejmują żucie tytoniu bezdymnego, wysokie spożycie Chilie, toksyczny poziom miedzi w środkach spożywczych i żucie żucia, niedobory witamin i niedożywienie powodujące niski poziom białek surowicy, niedokrwistość i predyspozycje genetyczne.
Etiopatogeneza
podejście diagnostyczne
rozpoznanie OSMF opiera się na klinicznych objawach przedmiotowych i podmiotowych, do których należą uczucie pieczenia, ból i owrzodzenie (Tabela 4) . Postępujące ograniczenie w otwieraniu jamy ustnej, blanszowanie błony śluzowej, depapillacja języka i utrata pigmentacji to inne klasyczne cechy (rys. 3) . Dysfonia i zaburzenia słuchu obserwuje się również w zaawansowanych przypadkach . Jakość życia (QoL) jest poważnie naruszona, pogarsza się wraz ze wzrostem stadium choroby .
objawy kliniczne zwłóknienia podśluzówkowego jamy ustnej. Włóknienie błony śluzowej jamy ustnej u 27-letniego mężczyzny z historią żucia gutkha. Panel a pokazuje zapadnięte policzki i wydatną kość malarną. Panel B wykazuje znaczący blanszowanie lub marmurowy wygląd podniebienia miękkiego i filarów kranu. Zwróć uwagę na zmieniony, odwrócony kształt błony naczyniowej. Panele C & d pokazują blanszowane pasma górnej i dolnej śluzówki wargowej oraz przedsionka, które są sztywne i wyczuwalne. Panele E, F & G: 24-letnia kobieta z historią żucia upieczonego orzecha areca. Panel E: znaczne blanszowanie podniebienia miękkiego i filarów kranu oraz skurczone naczynie. Panele F & G: grube pasma włókniste i brązowa / czarna pigmentacja po lewej stronie& błona śluzowa po prawej stronie policzka
OSMF postępuje w czasie i postępowanie zależy od etapu prezentacji klinicznej. W 2012 roku więcej et al. zaproponowano klasyfikację opartą na progresji choroby (Tabela 5), która przedstawia kliniczną i funkcjonalną ocenę OSMF. Klasyfikacja ta została powszechnie zaakceptowana / zalecana jako najbliższa dla populacji indyjskiej, szczególnie w celu zrozumienia progresji choroby/ wzoru klinicznego . W 2017 roku Passi D. et al. zaproponowano patologicznie zaktualizowaną i opartą na leczeniu klasyfikację. Klasyfikacja ta skupia się głównie na zarządzaniu leczeniem w oparciu o Stadium kliniczne OSMF . Później w 2018 r. Arakeri G. et al. zaproponowano trójskładnikowy schemat klasyfikacji (TFM), który może być zasadniczo przydatny do skutecznej komunikacji między zespołem opieki, kategoryzacji OSMF, rejestrowania danych i rokowania choroby oraz zarządzania leczeniem. Ponadto klasyfikacja ta szczegółowo opisuje również transformację złośliwą OSMF .
Chociaż istnieje ogólna zgoda co do stopnia zaawansowania klinicznego, podejścia do leczenia pacjentów są bardzo zróżnicowane . Liczne interwencje zostały zgłoszone i podsumowano je w tabeli 6 . Wspomagające Schematy, takie jak suplementy witamin i żelaza, dieta bogata w minerały, czerwone owoce, zielone warzywa liściaste i zużycie zielonej herbaty, są często zalecane, ale nie ma dobrej jakości badań potwierdzających ich skuteczność.
transformacja złośliwa OSMF
OSMF jest klasyfikowana jako oral potentially malignant disorder (OPMD) . U pacjentów z OSMF stwierdzono większe ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego jamy ustnej (OSCC) w porównaniu z innymi OPMD . Chociaż 7,6% przypadków OSMF przekształciło się w raka płaskonabłonkowego jamy ustnej (OSCC) w 17-letnim badaniu obserwacyjnym opisanym w 1970 r., inne badania z mniejszymi okresami obserwacyjnymi donoszą o wskaźnikach transformacji złośliwej wynoszących od 1,9 do 9%, w zależności od kryteriów diagnostycznych i czasu trwania obserwacji.
badania sugerują, że transformacja złośliwa u pacjentów z OSMF różni się od tych bez OSMF. Uważa się, że różnica ta wynika z mechanizmu karcynogenezy orzechów areca. Retrospektywne badanie przeprowadzone w Chinach wykazało, że rak jamy ustnej pochodzący z OSMF jest klinicznie bardziej inwazyjny i wykazuje wyższe wskaźniki przerzutów i nawrotów w porównaniu do „konwencjonalnego” OSCC . Natomiast Chaturvedi et al. okazało się, że OC powstające na tle OSMF reprezentowały kliniczno-patologicznie odrębną jednostkę, mniej agresywną niż „konwencjonalne” OC związane z tytoniem widziane w Indiach . Lepsze cechy prognostyczne związane z OC występujące na tle OSMF obejmowały wczesne stadium nowotworu, cieńsze zmiany, mniej przerzutów na szyję z mniejszym rozprzestrzenianiem się poza otoczką i bardziej wysoce zróżnicowane nowotwory. Zasugerowano, że zwłóknienie błony śluzowej jamy ustnej i zrębu nowotworowego, ze zmniejszonym unaczynieniem, hamuje rozprzestrzenianie się limfatyczne i naczyniowe .
badania wykazały większe ryzyko złośliwej transformacji OSMF, gdy obserwuje się jednoczesną leukoplakię doustną . Szeroki wachlarz badań został niedawno wdrożony w celu określenia możliwych mechanizmów zaangażowanych w transformacji nowotworowej, a wiele z nich skupiło swoją uwagę na markerach molekularnych, które mogą być pomocne we wczesnej diagnostyce i mają możliwe, pomocne implikacje terapeutyczne .
proponowane podejście do diagnostyki i zarządzania
podobnie jak w przypadku innych chorób związanych ze stylem życia, należy poprawić profilaktykę pierwotną na poziomie populacji i poszczególnych osób. Przestrzeń nie pozwala na wyczerpującą dyskusję na temat tego podejścia, ale w przypadku OSMF obejmuje to edukację społeczeństwa w zakresie zagrożeń związanych z orzechami areca i tytoniem oraz przepisy ograniczające sprzedaż gutkha i podobnych produktów . Kilka indyjskich stanów odniosło sukces w tym zakresie. Od maja 2013 r. gutkha jest zakazana w 24 stanach i 5 terytoriach Unii Indii, na mocy ustawy o bezpieczeństwie żywności i regulacji (prohibicji) z 2011 r . Zakaz jest egzekwowany przez Państwowe Ministerstwo Zdrowia Publicznego, food and Drug Administration i lokalną policję. Mimo znacznego ograniczenia legalnego zakupu gutkhy, Sąd Najwyższy i wyższe organy egzekucyjne nadal dążą do zaprzestania nielegalnej sprzedaży .
co z tymi milionami już dotkniętych? Pomimo wysiłków na rzecz poprawy zarządzania OSMF, wielu przychodzi tak późno do diagnozy, że wyleczenie jest niemożliwe, a interwencje mają ograniczoną skuteczność. Tak więc wczesna diagnoza ma ogromne znaczenie. Ponadto większość pacjentów OSMF żuje tytoń, a także produkt z orzechów areca, może wchłaniać niezdrowe ilości alkoholu i nadużywać innych leków. Często mają niedobory żywieniowe. W związku z tym są one narażone na wysokie ryzyko współistniejących chorób, w tym zespołów metabolicznych, chorób układu oddechowego, przewodu pokarmowego/wątroby i układu krążenia. (Rys. 4) .
doustne i ogólnoustrojowe wyniki OSMF możliwe w przypadku braku całościowego leczenia
w zależności od dominujących objawów, pacjenci mogą zasięgnąć porady lekarza pierwszego kontaktu (PCP) lub dentystów. Po zbadaniu przez dentystę podejście diagnostyczne i terapeutyczne prawdopodobnie koncentruje się na objawach przedmiotowych i podmiotowych jamy ustnej. Odwrotnie, gdy pacjenci obecni na PCP, skupienie się na leczeniu może być ogólne, a stan jamy ustnej jest niedostatecznie zbadany i niedostatecznie zarządzany. W większości przypadków pacjenci Ci nie są zarządzani przez multidyscyplinarny zespół.
proponujemy międzyprofesjonalne podejście, które może zwiększyć wskaźniki wczesnej diagnozy OSMF i potencjalnie złośliwych zaburzeń / OSCC, ze zintegrowanym zarządzaniem objawami zarówno ustnymi, jak i układowymi, poprawiając długoterminowe rokowanie, zmniejszając cierpienie i poprawiając jakość życia.
gdy pacjent przedstawia się do dentysty i stawia kliniczną diagnozę OSMF, powinien zostać skierowany do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z informacją o planowanym leczeniu stomatologicznym. W przypadku zdiagnozowania choroby układowej, plan leczenia powinien zostać przekazany z powrotem do dentysty. Jeśli nie zostanie zdiagnozowana choroba ogólnoustrojowa, należy załączyć pisemne zaświadczenie lekarskie, w tym ocenę ryzyka wystąpienia jakiegokolwiek schorzenia ogólnoustrojowego oraz zalecenia dotyczące wizyt kontrolnych.
Kiedy pacjent przedstawia się lekarzowi, jeśli jest użytkownikiem orzecha areca, a zwłaszcza jeśli obecny jest ograniczony otwór gębowy, powinien być natychmiast skierowany do dentysty, szczegółowo opisując planowane leczenie innej choroby. Lekarz dentysta powinien zgłosić się do lekarza z planem leczenia OSMF, jeśli jest obecny, lub listem z klirensem dentystycznym z sugerowanym ryzykiem rozwoju OSMF lub jakiejkolwiek innej choroby jamy ustnej.
to przecież powinno być rutynowe w każdym zintegrowanym systemie opieki zdrowotnej.