„budzenie się w nocy w celu oddania moczu jest zdecydowanie najbardziej uciążliwym objawem dolnych dróg moczowych”, napisał Gopal H. Badlani, MD, w artykule redakcyjnym dla Urology Times®.1 dodał ponadto, że wpływ nokturii na jakość życia i zdrowie jest głęboki. W tym wywiadzie Badlani rozmawiał z Jeffreyem P. weissem, MD, PhD, który omawiał, jak definiuje on oddawanie moczu w nocy, Jak oddzielić objaw od
pęcherza nadreaktywnego i jak prowadzi on prace pacjentów w przypadku oddawania moczu w nocy. Weiss jest profesorem i katedrą urologii na SUNY Downstate Health Sciences University, Brooklyn, Nowy Jork. Badlani, konsultant redakcyjny Urology Times®, jest profesorem i wiceprzewodniczącym urologii w Wake Forest Baptist Medical Center, Winston-Salem, Karolina Północna. Ujawnienie: Weiss jest konsultantem / badaczem naukowym Ferringa.
Jak zdefiniować nokturię? Czy jest to liczba razy, gdy ktoś budzi się do oddawania moczu, czy jest to kłopot z tym związany?
nokturia to tylko objaw. Oznacza to, że ktoś powstał z zamierzonego czasu snu z powodu chęci oddawania moczu. To może być raz lub dowolną liczbę razy. Jeśli chodzi o to, ile razy trzeba, aby było wystarczająco uciążliwe, aby zasługiwać na leczenie, to zależy od pacjenta. Z badań epidemiologicznych wiemy, że umiarkowany do ciężkiego ból zaczyna się w 3 razy. Większość literatury uważa 2 razy za znaczące. Są pacjenci, dla których częstoskurcz nocny razy 1 jest główną skargą.
a co jeśli wstaniesz w nocy z jakiegoś innego powodu, bez chęci oddania moczu, a potem oddasz mocz? Jest to w zasadzie pustka wygody bez pragnienia i w ogóle poprzedzająca. Technicznie rzecz biorąc, nie byłaby to nokturia, ale z praktycznego punktu widzenia, zawsze zostanie uchwycona jako epizod nokturyjny podczas analizy pustego dziennika.
jeśli komuś przeszkadza wstawanie w nocy na mocz i wizyta u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, co powinien zrobić ten lekarz dla pacjenta?
powinni zrobić wywiad i badanie fizykalne. Nokturia jest objawem, który ma tak wiele różnych przyczyn. Pytania powinny dotyczyć nawyków picia-rodzaje płynów, ilość kofeiny, ilość alkoholu. Pacjentów należy również zapytać o ogólną architekturę snu-niektórzy ludzie dużo drzemają w ciągu dnia lub mają problemy ze snem w nocy. Te rzeczy powinny być wywoływane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
czy mają nadciśnienie? Czy mogą mieć niepodzielne nadciśnienie, które może powodować natriurezę w nocy i nocną wielomocz. Czy mają obrzęk obwodowy? Rutynowe badanie fizykalne ujawniłoby, na przykład, obrzęk obwodowy, który może być spowodowany trzecim odstępem. Nawet zależny obrzęk, który nie jest związany z niewydolnością żylną, może powodować nocną wielomocz. Ludzie, którzy dużo stoją i ludzie, którzy jedzą dużo sodu, mogą uzyskać pewne gromadzenie się płynu w kończynach dolnych w ciągu dnia i wydalać to w nocy.
ocena pacjenta pod kątem obrzęków obwodowych, niewydolności serca i chorób żylnych to Medycyna ogólna. Jeśli mają niewydolność nerek i mają problemy z wydalaniem wolnej wody o określonych porach w nocy, czy biorą leki moczopędne? Czy przyjmują długo – lub krótkoterminowe tiazydowe leki moczopędne? To są podstawowe zasady medycyny wewnętrznej.
prawdziwe pytanie brzmi, Kto jest odpowiedzialny za to wszystko? To Medycyna ogólna, czy urologia? To nie jest walka o teren, tylko ten, kto się nią zainteresuje. Twierdzę, że żadne z nich nie wymaga umiejętności urologa. Jako urologowie z pewnością zwracamy uwagę na objawy dolnych dróg moczowych (LUTS), ale nokturia zazwyczaj nie jest normalnym objawem dolnych dróg moczowych.
z punktu widzenia urologa, jakie jest kluczowe pytanie, które powinni zadać, aby oddzielić oddawanie moczu w nocy od pęcherza nadreaktywnego?
to bardzo proste; przejdziesz od razu do definicji pęcherza nadreaktywnego. Cechą charakterystyczną jest pilność. Jeśli pacjent ma pilność, dzień lub noc, to mają objawy pęcherza nadreaktywnego. To prawda, że jeśli mają nocną pilność, są pewne dowody na to, że mogą skorzystać z antymuskarynu. W przeciwnym razie, jeśli nie mają pilności, są szanse, że antymuskarynki, które są tak nadużywane do nokturii, nie będą działać.
ważne jest rozróżnienie między LUTAMI dziennymi i nocnymi. Wielu pacjentów jest kierowanych na LUTS / BPH i rozmawiasz z nimi, a oni mówią: „wstaję w nocy.”Kiedy pytasz, co powiesz na to w ciągu dnia, oni mówią:” Nie, w ciągu dnia nie ma problemu.”To naprawdę nie będzie OAB, chyba że istnieje silny składnik pilności.
obowiązkiem nas wszystkich, w tym świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej, jest zbadanie dolnej części brzucha i upewnienie się, że nie mamy do czynienia z zatrzymaniem moczu. Co prawda, trudno jest palpować pęcherz, nawet gdy jest dość pełny, ale nie chcesz przegapić tych, które są rażąco przesadzone.
Jaki jest Twój algorytm podczas oceny pacjenta pod kątem nokturii?
jak już wcześniej wspomniałem, należy wykonać badanie z historii i fizykalne. Należy uzyskać rachunkowości leków, zachowanie, podstawowe schorzenia, i wyniki badania fizykalnego, które mogą odnosić się do nocnej wielomocz. Badanie moczu należy zrobić, jak nie chcesz przegapić krwiomocz i raka pęcherza moczowego. Badanie PSA może, ale nie musi, być czymś, co chcesz podjąć w ramach badania nocnej oddawania moczu. Nie sądzę, żeby to było Centralne.
jednak to, co jest centralne i jednoznaczne, to dziennik voidingu, który zawiera wykres voidingu częstotliwości, uwzględniający czas i ilość voidingu. Powinieneś również uwzględnić subiektywne odczucia, takie jak stopień percepcji parcia lub stopień nietrzymania moczu. Mówisz o pamiętniku, który dodaje pewne subiektywne ustalenia do obiektywnego czasu i kwoty na wykresie częstotliwości.
złotym standardem dla wykresu głośności częstotliwości jest 24 godziny—technicznie 3 pełne 24 godziny, ponieważ istnieje znaczna zmienność. Czy wystarczy tylko nocny pamiętnik? Tak, jeśli wykluczono 24-godzinną wielomocz. Bez względu na to, jak dobry jesteś, bez względu na to, jak dużo rozmawiasz z pacjentem, nawet jeśli bierze leki powodujące wielomocz, takie jak lit, nie będziesz wiedział, że pacjent ma globalną wielomocz, dopóki nie przeprowadzi całodobowej zbiórki. To niekoniecznie musi być Wykres głośności częstotliwości. Prosty 24-godzinny zbiór w celu oceny ich 24-godzinnej produkcji wykluczyłby globalną wielomocz, która byłaby zdefiniowana jako 24-godzinna objętość przekraczająca 40 mililitrów na kilogram. Powiedzmy, że u przeciętnego człowieka, byłoby to około 3 litrów. Jeśli wypuszczają 3 litry, piją co najmniej 3700 mililitrów, czyli dużo. Dlaczego? Są spragnieni? Robią to, bo myślą, że to dobre dla ich nerek? Czy są na diecie? Czy mają problem behawioralny, czy rzeczywiście mają problem z pragnieniem?
Jakie instrukcje podajesz pacjentom, gdy wysyłasz ich do domu, aby wykonywali dziennik oddawania moczu?
myślę, że rozsądne jest informowanie pacjentów, że mogą pić zgodnie z pragnieniem, a nie więcej. Pragnienie rzadko jest nieprawidłowe u każdego pacjenta. Jeśli powiesz pacjentom, aby ograniczyli się do określonej objętości i są w stanie się jej trzymać, ale objętość ta jest niewystarczająca, aby pokryć obowiązkowe straty, pozostaną w tyle i mogą stać się hipotensyjne. Dlatego niebezpieczne jest mówienie pacjentom, aby przyjmowali ustaloną niewielką ilość płynów, nie wiedząc, czy faktycznie mogą skoncentrować mocz.
zapytam pacjentów, czy przy przyjmowaniu leków bierze się tabletkę z 8-uncjową szklanką wody, bo aż tyle trzeba, żeby ją ściągnąć? Możesz zdjąć tę pigułkę łykiem lub łykiem wody? Jeśli Twoje błony śluzowe są suche, pijesz szklankę wody, czy po prostu moczysz błony śluzowe? Staram się, żeby pacjenci zminimalizowali spożycie. Tłumaczę im, że najgłupsza nerka jest mądrzejsza od najmądrzejszego lekarza i staram się, aby zrozumieli, że niekoniecznie muszą „spłukiwać” swoje ciało,aby utrzymać prawidłowe funkcjonowanie nerek, że ich nerki będą w porządku nawet przy mniejszym spożyciu.
częstą skargą, jaką słyszę od pacjentów, jest to, że zawsze są spragnieni w nocy, niezależnie od tego, czy oddychają przez usta, czy budzą się i piją więcej w nocy. Jak się do tego zabrać?
przyjrzyj się lekom, które biorą i zobacz, czy któreś z nich powoduje kserostomię. Jeśli przyjmują jeden z tych leków, czy można je wymienić na te, które nie powodują kserostomii? Jeśli jest to tylko przypadek budzenia się i bycia spragnionym, mówię pacjentom, aby po prostu umyli usta i może wzięli mały łyk, zamiast wypić całą szklankę. To zrobi wielką różnicę.
a co z nadmiarem moczu w nocy? Jak to leczysz?
to poliuria nocna, która ma 2 definicje. Jednym z nich jest, gdy w 24-godzinnym dzienniku oddawania moczu w nocy powstaje ponad 33% objętości moczu. Inną definicją jest objętość moczu większa niż 90 mililitrów na godzinę; jest to bezwzględny pomiar, który nie jest określony przez 24-godzinną wydajność. Gdy odkryjesz, że mają nocny wielomocz, poszukasz przyczyny. To może być behawioralne-picie zbyt dużej ilości płynów w nocy.
To może być bezdech senny. Bezdech senny powoduje nocną wielomocz ze względu na fakt, że hipoksemia powoduje zwężenie naczyń tętnicy płucnej, co powoduje zwiększone ciśnienie w prawym sercu. Serce uważa, że w naczyniach jest za dużo rzeczy i wydala atrialny peptyd natriuretyczny, który jest bardzo silnym natriuretykiem i wyłącza hormon antydiuretyczny i powoduje ogromną diurezę. Które można leczyć ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych.
może to być również obrzęk obwodowy. Jedną z pierwszych rzeczy, które robię w biurze, kiedy ktoś mówi, że wstaje w nocy, aby oddać mocz, jest podniesienie nogawek spodni i sprawdzenie, czy mają obrzęk wżerowy. Pytam ich: czy masz obrzęk nóg? Czy Twoje buty zaczynają być ciasne w nocy? Niektórzy wiedzą, że mają opuchliznę. Niektórzy w ogóle o tym nie wiedzą, a potem wciskasz się w ich obszar przed piszczelowy i zobaczysz dół, a oni mówią: „Wow, to niesamowite.”
obrzęk obwodowy może być spowodowany niewydolnością serca. Może to być również spowodowane niewydolnością żylną, która jest prawdopodobnie bardziej powszechna. Może to być spowodowane obrzękiem zależnym, który zobaczysz u ludzi, którzy stoją cały dzień, na przykład u ludzi, którzy pracują w domu towarowym lub chirurgów. Niektórzy ludzie po prostu kochają sól, a spożywanie zbyt dużej ilości sodu spowoduje zatrzymanie płynów w nogach, co powraca, ponieważ grawitacja nie jest już czynnikiem centralnego krążenia i powoduje nocną diurezę.
oczywiście, leki mogą również odgrywać rolę. Przyjmowanie leku moczopędnego w nocy może powodować wielomocz w nocy, ponieważ indukujesz diurezę w godzinach snu. Leki moczopędne o krótkim działaniu, takie jak furosemid lub hydrochlorotiazyd, podaje się z samego rana. Jeśli gromadzisz płyn w nogach, a budzisz się suchy i bierzesz leki moczopędne z samego rana, nie możesz uzyskać bardziej suchego niż będziesz. Dlatego najlepiej wziąć moczopędny w południe, jeśli jest to lek o krótkim działaniu, lub rano, jeśli jest to lek o długim działaniu, taki jak chlortalidon, który prawdopodobnie jest lepszym lekiem na noc. Przyjmowanie niewłaściwego leku moczopędnego i niewłaściwego leku przeciwnadciśnieniowego w niewłaściwym czasie wyraźnie zaostrzy oddawanie moczu w nocy, jak stwierdzono w niedawnym badaniu opublikowanym w New England Journal of Medicine.2
wydaje się, że nie ma „szybkiego rozwiązania” problemu.
To właśnie jest tak frustrujące w nokturii. To jeden objaw i ma 20 różnych podstaw, co oznacza, że tak łatwo jest znaleźć rzeczy, które powodują nokturię. Ale ze względu na wieloczynnikowy charakter, robimy tylko małe przyrosty, gdy naprawiamy każdy czynnik. W szczególności, im starszy pacjent, tym bardziej wieloczynnikowe staje się i trudniej jest leczyć. U młodszych pacjentów występuje zwykle 1 lub 2 duże problemy, które można rozwiązać za pomocą 1 lub 2 głównych manewrów. Na przykład u młodej osoby z bezdechem sennym i oddawaniem moczu w nocy istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo, że leczenie go rozwiąże. Nie znajdziesz zbyt wielu takich pacjentów.
a co z pacjentem chorym na bezsenność i nokturię?
to trochę trudne. Tabletki nasenne działają świetnie na nokturię, ale nigdy ich nie używam. Dlaczego? Uzależniają. To po prostu nie jest klasa leku, który czuję się komfortowo stosując w leczeniu bezsenności.
czy pacjent ma nieprawidłową architekturę snu? Może po prostu lubią spać w nocy i czytać lub oglądać telewizję lub robić coś stymulującego. To nie zadziała. Mówię im: „jesteś do góry nogami, jeśli chodzi o swoje życie.”Oczywiście, trudno jest naprawić kogoś, kto jest pracownikiem zmianowym; to około 2% populacji.
pierwszym krokiem jest prawidłowa diagnoza. W moim pamiętniku, dla wskaźnika objawów dolnych dróg moczowych, mamy stopień percepcji parcia dla każdej pustki. Jeśli stopień percepcji parcia dla większości pustek nocnych jest zerowy, oznacza to, że nie zostały one obudzone przez chęć oddawania moczu. To zaburzenie snu, więc wysłałbym je do kogoś, kto praktykuje medycynę snu.
jeśli chodzi o praktyczne porady, małe ćwiczenia w nocy są pomocne, robiąc wszystko, aby ich naprawdę zmęczyć w nocy; na przykład, czytając książkę, a następnie dryfując spać. Jeśli mają długie opóźnienie snu, i jeśli mają łatwe przebudzenie, może to być nieco powyżej poziomu wynagrodzenia urologa, a to wymaga interwencji specjalisty od snu. Zazwyczaj dają leki przeciwlękowe i nasenne. Każdy może to zrobić, ale szczerze mówiąc, nie lubię tego jako leczenia dla nikogo.
Kiedy wchodzi desmopresyna?
to bardzo dobre pytanie. Jeśli jesteś firmą farmaceutyczną, desmopresyna jest w zasadzie leczeniem dla każdego z nokturią. Ale rzeczywistość jest taka, że desmopresyna jest dla kogoś, kto cierpi na nokturię w przypadku braku podstawowej choroby, która się do niej przyczynia. Wszystkie te warunki, o których mówiliśmy-niewydolność serca, bezdech senny, wszystko, co powoduje obrzęk obwodowy, niektóre leki-wszystkie te powinny być rozwiązane w pierwszej kolejności. Przeprowadziliśmy badanie, które wykazało, że minimalna liczba pacjentów z tak zwanym nocnym zespołem poliurii, który jest idealnym pacjentem do przyjmowania desmopresyny, wynosi od 17% do 40%, w zależności od tego, czy uwzględnisz nadciśnienie w liczbach i jaką definicję nocnej poliurii stosujesz.3
Dlaczego penetracja tego leku jest tak niska? Czy urolodzy boją się go stosować u dorosłych?
myślę, że to mniej strachu niż obowiązku, że trzeba poświęcić temu pacjentowi dużo czasu. Musisz znać ich początkowy poziom sodu. Jeśli mają powyżej 65 lat, tak jak wielu naszych pacjentów, zaleca się uzyskanie sodu w surowicy w pierwszym tygodniu od rozpoczęcia leczenia lub zwiększenie dawki, a następnie kontynuację leczenia sodem. Myślę, że istnieje obawa, szczególnie ze strony urologów, że nie muszą mieć przepustowości ani zdolności biurowych, aby tak dokładnie śledzić pacjentów pod kątem ich sodu.
czy są jakieś nowe innowacje w tym zakresie, które mogłyby zmniejszyć ten problem?
trwają badania nad nowymi chemikaliami, które są antydiuretykami. Zatwierdzone wersje desmopresyny, czyli tabletki do sporządzania zawiesiny doustnej (ODT, Nocdurna) i sprayu (Noctiva), są prawdopodobnie mniej więcej takie same pod względem ich całkowitej biodostępności netto, a więc częstość występowania hiponatremii jest w rzeczywistości dość niska. Jeśli starannie dobierzesz pacjentów, nie musisz martwić się prawie tak samo hiponatremią.
kim są ci pacjenci, o których nie musisz się martwić? Po pierwsze, pacjenci z prawidłowym stężeniem sodu w surowicy i prawidłową czynnością nerek. Jeśli u pacjenta występuje prawidłowa czynność nerek, trudno będzie gromadzić desmopresynę w takim stopniu, że spowoduje to hiponatremię. Seks jest kolejnym czynnikiem. Kobiety są bardziej wrażliwe na desmopresynę niż mężczyźni, dlatego istnieje różnica płci pod względem dawkowania, przynajmniej dla Nocdurny. Nie ma rozróżnienia płci w stosowaniu produktu Noctiva. Tak właśnie prowadzono badania. Kobiety okazały się bardziej wrażliwe na desmopresynę niż mężczyźni. Wiemy, że samice, przynajmniej w badaniach laboratoryjnych na mysim modelu, mają około 2.7 razy bardziej wrażliwa na desmopresynę niż mężczyźni. Wydaje się to być spowodowane faktem, że receptory V2 wydają się być zakodowane na chromosomie X, więc istnieje zjawisko ucieczki X, na które kobiety są bardziej odporne. Kobiety mogą rzeczywiście uciec z znacznie niższą dawką 25 mikrogramów, w porównaniu z zalecaną dawką dla mężczyzn, która wynosi 50 mikrogramów.
czy jest coś jeszcze, co chciałbyś dodać?
dla mnie obecnie najbardziej ekscytującym obszarem w badaniach nad oddawaniem moczu nocnego jest związek między oddawaniem moczu nocnego jako objawu, a chorobami układu krążenia. Może się okazać, że oddawanie moczu w nocy jest w rzeczywistości objawem nadciśnienia tętniczego. Mamy tendencję do myślenia o nadciśnieniu tętniczym jako „cichy zabójca”, ale może być tak, że wiele osób ma nocne oddawanie moczu z powodu „ciśnienia-natriurezy”, z kolei spowodowane przez brak ciśnienia krwi do spadku normalnie w nocy. To niepodzielne nadciśnienie tętnicze jest intrygującym zjawiskiem, o którym wiedzieliśmy od dawna, ale tak naprawdę nie studiowaliśmy tak dobrze.
interesuje mnie również to, co znaleźliśmy pod względem odpowiedzi na nokturię wśród tych, którzy nie mają nocnej poliurii: U tych pacjentów nie poprawiło się oddawanie moczu w nocy, ponieważ ich małe pęcherze się powiększyły. Jak dobrze wiesz z wieloletniej praktyki, praktycznie niemożliwe jest podanie leku, który zwiększa objętość na pustkę. Mamy świetne leki na pilne potrzeby, ale nie na małe ilości Void. Okazuje się więc, że pacjenci, którzy poprawiają oddawanie moczu w nocy, którzy nie mają nocnego wielomoczu, poprawili się, ponieważ ich nocna objętość moczu spadła, mimo że na początku była normalna. Ci pacjenci, którzy zareagowali wyraźnie, mieli głównie modyfikację behawioralną, powodując, że ich normalne nocne wydalanie moczu spadło dalej, ale również prowadzi mnie do wniosku, że ci pacjenci mogą być bardzo dobrze leczeni lekiem przeciwcukrzycowym, który obecnie jest wskazany w nocnej wielomoczu. W związku z tym może się zdarzyć, że desmopresyna może być wskazana w przypadku małych pęcherzy. Jest to coś, co zdecydowanie zasługuje na dalsze rozważenie z punktu widzenia badań.
1. Badlani GH. Przesunięcie danych na temat przyczyn nokturii, leczenia. Urology Times®. 20 listopada 2018. [Dostęp 12 Sierpnia 2020] https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Victor RG, Lynch K, Li N, et al. Próba redukcji ciśnienia krwi w czarnych salonach fryzjerskich. N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi: 10.1056/NEJMoa1717250
3. Emeruwa CJ, Epstein MR, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Występowanie nocnego zespołu wielomoczu u mężczyzn. Neurorol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403