dyskusja
diagnostyka różnicowa niskiego stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym w dużym stopniu zależy od objawów klinicznych, a także od wyników innych parametrów płynu mózgowo-rdzeniowego, hodowli płynu mózgowo-rdzeniowego i neuroobrazowania. Glukoza w płynie mózgowo-rdzeniowym może mieć jednak dodatkową wartość, a nawet prowadzić do prawidłowej diagnozy. Wśród laboratoriów istnieje niewielka zgoda co do wartości referencyjnych dla glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym. Glukoza w płynie mózgowo-rdzeniowym jest najczęściej określana jako nieprawidłowa poniżej 2, 2 lub 2, 5 mmol / l, Na co nie ma dowodów naukowych. Wymagania dotyczące prawidłowej interpretacji stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym obejmują jednak zastosowanie wartości referencyjnych specyficznych dla wieku3 (tabela e-2) oraz równoległą analizę stężenia glukozy we krwi w celu obliczenia stosunku stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym do stężenia glukozy we krwi, które należy wykonać przed nakłuciem lędźwiowym, aby uniknąć wywołanej stresem hiperglikemii, a tym samym fałszywie dodatniego niskiego stosunku stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym do stężenia glukozy we krwi.
Jeśli w połączeniu ze stosunkiem glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym występuje niski poziom glukozy we krwi>0, 60, hipoglikemia jest przyczyną niskiego poziomu glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym. W naszej bazie danych zidentyfikowaliśmy 11 spośród 10 193 dzieci (0.1%), wszystkie w wieku poniżej 5 lat, z hipoglikemią (zdefiniowaną jako glukoza we krwi <3,0 mmol/l) w momencie nakłucia lędźwiowego. U małych dzieci nakłucie lędźwiowe jest często wykonywane w znieczuleniu, a lekarze powinni być czujni na hipoglikemię podczas zabiegu.
niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym występuje u pacjentów z bakteryjnym, gruźliczym, grzybiczym i pierwotniakowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, prawie zawsze w połączeniu z innymi nieprawidłowymi parametrami płynu mózgowo-rdzeniowego. U pacjentów z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest na ogół zmniejszone w połączeniu z silną pleocytozą wielojądrzastą oraz zwiększeniem całkowitego stężenia białka w płynie mózgowo-rdzeniowym i mleczanów. Jest to przeciwieństwo jedynie umiarkowanie podwyższonej i przeważającej liczby komórek jednojądrzastych oraz normalnego lub tylko nieznacznie zwiększonego całkowitego poziomu białka w wirusowym zapaleniu opon mózgowych.W wirusowych zakażeniach OUN rzadko występuje niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym, ale w wirusowych zakażeniach OUN może wystąpić umiarkowana hipoglikemia wywołana wirusem świnki, enterowirusem i wirusem opryszczki pospolitej 1. U zdecydowanej większości dzieci z gruźliczym, grzybiczym i pierwotniakowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym zmniejsza się w połączeniu z umiarkowaną pleocytozą jednojądrzastą z przewagą limfocytów i silnie podwyższonym stężeniem białka i mleczanów.U pacjentów z izolowanym niskim stężeniem glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym zakażenie ośrodkowego układu nerwowego jest bardzo mało prawdopodobne, ale nie całkowicie wykluczone: w naszej bazie danych zidentyfikowaliśmy jedno dziecko z zakażeniem mykoplazmą o niskim stężeniu glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym z innymi prawidłowymi parametrami płynu mózgowo-rdzeniowego (tabela e-1).
niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym można również znaleźć w związku z zapaleniem OUN, w tym neurosarkoidozą i przerzutami leptomeningeal. Najbardziej konsekwentnymi nieprawidłowościami w płynie mózgowo-rdzeniowym w tych zaburzeniach są podwyższone całkowite stężenie białka i wartość mleczanów.Ponadto, niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym w połączeniu z prawidłową liczbą komórek i stężeniem białka, ale ze zwiększonym stężeniem mleczanu w płynie mózgowo-rdzeniowym można znaleźć w zaburzeniach mitochondrialnych7 lub po niedokrwieniu mózgu lub niedotlenieniu.
podczas gdy liczba leukocytów, całkowite stężenie białka i glukoza są rutynowo badane, mleczan płynu mózgowo-rdzeniowego często nie jest brany pod uwagę w diagnostyce zakażeń OUN.4,5 mleczan płynu mózgowo-rdzeniowego ma jednak dodatkową wartość w różnicowaniu między bakteryjnym, wirusowym i gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych8, co jest istotne, ponieważ w większości przypadków klinicznych podejrzenia, że hodowle bakterii w płynie mózgowo-rdzeniowym pozostają ujemne, jeżeli nakłucie lędźwiowe jest wykonywane po rozpoczęciu leczenia antybiotykami. Mleczan w płynie mózgowo-rdzeniowym jest na ogół silnie podwyższony w bakteryjnym, gruźliczym i pierwotniakowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, podczas gdy prawidłowe lub tylko nieznacznie podwyższone wartości mleczanu w płynie mózgowo-rdzeniowym występują w wirusowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.
niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym można również znaleźć w wodogłowie postkrwotocznym, głównie w połączeniu z podwyższoną liczbą erytrocytów i stężeniem bilirubiny.Wydaje się, że odzwierciedla to powszechne zjawisko i niekoniecznie wskazuje na zakażenie OUN. Wodogłowie postkrwotoczne było obecne u kilku pacjentów z izolowanym niskim stężeniem glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym w naszej bazie danych, co wskazuje, że niskie stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym może utrzymywać się nawet po zmniejszeniu stężenia erytrocytów i bilirubiny.
niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym w połączeniu z prawidłową liczbą komórek, prawidłowym poziomem białka i niskim do normalnego poziomem mleczanu w płynie mózgowo-rdzeniowym jest markerem diagnostycznym GLUT1DS, genetycznego zaburzenia neurometabolicznego, w którym zaburzony jest transport glukozy do mózgu.2 fenotyp kliniczny GLUT1DS jest duży i obejmuje niepełnosprawność intelektualną w połączeniu z padaczką i zaburzeniami ruchowymi, wczesną padaczką nieobecności i napadową dystonią wywołaną wysiłkiem. Częstość występowania GLUT1DS szacuje się na 2,6 na 1 000 000,10, ale jest to prawdopodobnie niedoszacowanie, ponieważ diagnoza jest łatwo przegapić.1 rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych w połączeniu z typowym profilem GLUT1DS w płynie mózgowo–rdzeniowym, tj. niskim stężeniem glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym (zakres 0, 9-2, 7 mmol/l) w połączeniu ze stosunkiem stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym do stężenia glukozy we krwi poniżej 0.W przeciwieństwie do większości przypadków zwiększonego stężenia mleczanu w płynie mózgowo-rdzeniowym w zakażeniu lub zapaleniu ośrodkowego układu nerwowego. Obrazowanie mózgu na ogół nie wykazuje nieprawidłowości strukturalnych. GLUT1DS można leczyć dietą ketogeniczną, która zapewnia mózgowi alternatywne źródło energii. Rozpoznanie GLUT1DS można potwierdzić analizą mutacji genu SLC2A1. Większość pacjentów z GLUT1DS ma mutacje de novo, ale dziedziczenie autosomalne dominujące występuje również w rodzinach o łagodnym fenotypie. Zaobserwowano korelacje genotypowo-fenotypowe, z mutacjami missense związanymi z łagodniejszymi fenotypami. Zmienność fenotypowa pomiędzy pacjentami z dokładnie tą samą mutacją jest jednak duża, co należy wziąć pod uwagę w poradnictwie genetycznym. Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że nie stwierdzono mutacji SLC2A1 u około 10% wszystkich pacjentów z obrazem klinicznym i profilem GLUT1DS w płynie mózgowo-rdzeniowym. Może to wskazywać na inne jeszcze nieznane przyczyny genetyczne prowadzące do deficytu glukozy w OUN. Rozpoznanie prawdopodobnego GLUT1DS opiera się następnie na objawach klinicznych i wynikach badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Ważne jest, aby rozpoznać tych pacjentów, ponieważ mogą być leczeni dietą ketogeniczną.
rozpoznanie różnicowe izolowanej glukozy o niskiej zawartości płynu mózgowo-rdzeniowego poza GLUT1DS jest stosunkowo niewielkie. Spośród 64 pacjentów z niskim stężeniem glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym w naszej bazie danych, U 14 pacjentów (22%) zdiagnozowano (możliwe) zaburzenie transportu glukozy, a u pozostałych 50 pacjentów (78%) niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym był przypadkowym stwierdzeniem w innych zaburzeniach neurologicznych (tabela e-1). Opisywano odwracalne wyizolowane niskie stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym u niemowląt z napadami drgawkowymi w pierwszych miesiącach życia i uważa się, że jest to stan łagodny z przemijającym zaburzeniem transportu glukozy za pośrednictwem GLUT1. Ponadto, pozorna sztuczna niska zawartość glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym w obrębie zastawek Komorowo-otrzewnowych czasami powoduje dezorientację i podejrzewa się GLUT1DS. Zjawisko to nie było oceniane w literaturze i wydaje się być niezwiązane z zakażeniem CSF lub podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Badanie GLUT1DS u tych pacjentów jest uzasadnione tylko wtedy, gdy istnieje podejrzenie choroby z przyczyn klinicznych i określono niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym za pomocą nakłucia lędźwiowego. Ponadto w naszej bazie danych stwierdzono izolowany niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym u kilku pacjentów z zaburzeniami mitochondrialnymi. Jednak u większości pacjentów z zaburzeniami mitochondrialnymi mleczan płynu mózgowo-rdzeniowego jest podwyższony, a wyniki innych badań diagnostycznych, takich jak biopsja mięśni, doprowadzą do prawidłowej diagnozy.
podsumowując, niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest ważną wskazówką diagnostyczną w ostrych, jak i przewlekłych zaburzeniach neurologicznych. Izolowany niski poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym w połączeniu z niskim lub prawidłowym mleczanem w płynie mózgowo-rdzeniowym jest markerem diagnostycznym glut1ds i nie należy go przeoczyć.