dyskusja
według naszej wiedzy niniejsze badanie jest pierwszą analizą przeżycia w degeneracji kortykobasalnej. Ponadto seria 14 patologicznie stwierdzonych przypadków zwyrodnienia korowo-nosowego stanowi największą dotychczas zgłoszoną kohortę. Nasze dane kliniczne potwierdzają, że jednostronny parkinsonizm nie reagujący na lewodopę i apraksja ideomotoryczna kończyn są klinicznymi cechami zwyrodnienia korowo-nosowego. Mniejszość pacjentów z degeneracją korowo-nosową może wykazywać wczesne otępienie lub nigdy nie wykazywać cech korowych. Słabe przeżycie u naszych pacjentów z degeneracją korowo-nosową przewidywała wczesna obecność ciężkich lub obustronnych cech parkinsonizmu lub zespołu płata czołowego. Nasi pacjenci z zwyrodnieniem korowo-nosowym zwykle przedstawiane w siódmej dekadzie i nigdy przed ukończeniem 45.roku życia. Najczęstszym objawem początkowym była niezdarność kończyn, zgłaszana przez połowę pacjentów podczas pierwszej wizyty. Inne początkowe objawy obejmowały zaburzenia chodu (36%) z upadkami (21%); jednostronne bolesne parestezje (29%); objawy otępienia w płacie czołowym (otępienie związane z odhamowaniem) (21%); dyzartria (14%). Podobne prezentacje zostały wcześniej opisane przez Rinne i wsp. w dużej serii częściowo potwierdzonych patologicznie przypadków (tabela 3).1
podczas pierwszej wizyty neurologicznej, średnio 3,0 roku po wystąpieniu objawów, najczęstszymi objawami były jednostronne lub asymetryczne spowolnienie lub sztywność kończyn (78%) oraz apraksja ideomotoryczna (64%). Jednak tylko u pięciu (36%) pacjentów zdiagnozowano zwyrodnienie korowo-nosowe. U pozostałych pacjentów nie zdiagnozowano lub nie stwierdzono innych zaburzeń neurodegeneracyjnych lub objawowych zespołów parkinsonizmu. Słaba dokładność diagnostyczna może być częściowo związana z ograniczoną świadomością przez neurologów zakresu klinicznego związanego ze zwyrodnieniem korowo-nosowym. Jednak inne charakterystyczne cechy zwyrodnienia korowo-nosowego, takie jak zespół kończyn obcych, ogniskowe mioklonie lub dystonia, były obecne tylko u kilku pacjentów. Ponadto w większości przypadków nie podawano lewodopy; w rzeczywistości większość neurologów uważała, że leczenie lewodopą nie jest przydatne. Jednakże, ponieważ parkinsonizm związany ze zwyrodnieniem kortykostazy zwykle nie reaguje na lewodopę, 1 leczenie przeciw parkinsonizmowi może w niektórych przypadkach ułatwić wcześniejszą diagnozę. Objawy ruchowe u większości pacjentów występowały w prawej kończynie. Co ciekawe, u tych pacjentów z wystąpieniem objawów ruchowych po prawej stronie rozwinęła się afazja lub apraksja ideomotoryczna, podczas gdy u jednego z dwóch pacjentów z wystąpieniem objawów ruchowych po lewej stronie rozwinęło się lewostronne zaniedbanie wzroku. U tych dwóch praworęcznych pacjentów również rozwinęła się konstruktywna apraksja, ale, prawdopodobnie z powodu obustronnego zaangażowania, wykazywała również apraksję ideomotoryczną. Tak więc w przypadku braku zdarzeń naczyniowych, przedstawienie zarówno apraksji ideomotorycznej, jak i zaniedbania wzrokowego lub czuciowego powinno wzbudzić podejrzenie zwyrodnienia korowo-nosowego. Jest możliwe, że dokładność diagnostyczna może wzrosnąć, jeśli neurolodzy poszukują ogniskowych cech poznawczych, takich jak zaniedbanie, afazja lub apraksja ideomotoryczna oraz fenomen ręki obcego7, gdy badają pacjentów z asymetrycznym parkinsonizmem nie reagujących na lewodopę. Co więcej, nawet jeśli dwie trzecie pacjentów ostatecznie rozwinęło apraksję ideomotoryczną, liczba ta jest prawdopodobnie niedoszacowana, ponieważ neurolodzy nie zawsze szukają tej cechy.
trzech pacjentów doświadczyło problemów z pamięcią na początku choroby; inne cechy sugerujące otępienie korowe, takie jak afazja (N=2), apraksja ideomotoryczna (n=2) lub zachowanie płata czołowego (n=2), były obecne podczas pierwszej wizyty neurologicznej. Tak więc,jak wcześniej sugerowano, 8 degeneracji kortykobazowej należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej demencji (i zaburzeń językowych), zwłaszcza gdy towarzyszy jej symptomatologia płata czołowego, wczesne zmiany mowy lub parkinsonizm.
kilka innych cech zauważonych przy pierwszej wizycie zasługuje na komentarz. Drżenie spoczynkowe stwierdzono u 29% pacjentów. U jednego pacjenta przejściowe drżenie toczne pigułki obecne w spoczynku zostało opisane przez neurologa, co sugeruje, że drżenie spoczynkowe (niezwiązane z nałożonymi mięśniami klonowymi) może być obecne u mniejszości pacjentów z zwyrodnieniem korowo-nosowym. Różnicowanie od choroby Parkinsona może być trudne w tej sytuacji.
objawy osiowe, takie jak niestabilność postawy z upadkami lub bez oraz dyzartria, wystąpiły u 29% -45% pacjentów podczas pierwszej wizyty. Objawy te, wraz z porażeniem pionowym spojrzenia i objawami uwalniania płata czołowego, mogą prowadzić do błędnego rozpoznania postępującego porażenia nadjądrowego.9 rażąca asymetria parkinsonizmu i obecność apraksji ideomotorycznej powinny jednak zapobiegać takiej błędnej diagnozie, chociaż u mniejszości pacjentów z postępującym porażeniem nadjądrowym może rozwinąć się łagodna apraksja ideomotoryczna.Ponadto większość pacjentów z pionowym porażeniem wzroku miała równie poważne poziome porażenie wzroku, w przeciwieństwie do nieproporcjonalnego udziału pionowego porażenia wzroku w postępującym porażeniu nadjądrzcowym .
podczas ostatniej wizyty, rażąco asymetryczna bradykineza i sztywność, zaburzenia chodu i dyzartria postępowały bez przerwy i były obecne u większości lub wszystkich pacjentów. Natomiast objawy korowe, takie jak apraksja lub objawy uwalniania płata czołowego, nie występowały u nawet 40% pacjentów. Co więcej, u wielu naszych pacjentów nie występowały również rzekomo charakterystyczne cechy, takie jak asymetryczna dystonia stała, zespół kończyn obcych czy mioklonie.
średni czas trwania choroby (7,9 roku) był nieco dłuższy niż w ostatnio zgłaszanych seriach.1 podobne okresy przeżycia odnotowano w przypadku innych atypowych zespołów parkinsonizmu, takich jak zanik wielu układów i postępujące porażenie nadjądrowe.11-14 spośród cech klinicznych występujących podczas pierwszej wizyty, tylko objawy parkinsonizmu i cechy płata czołowego przewidywały krótsze przeżycie, w przeciwieństwie do dysfagii lub zaburzeń chodu. Cechy te nie były związane z czasem trwania objawów aż do pierwszej wizyty, a czy reprezentują bardziej agresywną formę choroby objawiającą się wczesnym obustronnym zaangażowaniem, czy są statystycznym artefaktem, wymagają dalszych badań. Inne badania dotyczące przeżywalności u pacjentów z atrofią wielonarządową lub postępującym porażeniem nadjądrzastym również wskazują, że postępujący parkinsonizm nie reagujący na lewodopę determinuje przeżycie w tych związanych z tym zaburzeniach.1314 większość naszych pacjentów ze zwyrodnieniem korowo-nosowym zmarła na zapalenie płuc w wyniku dysfagii i bezruchu. W rzeczywistości dysfagia podczas ostatniej wizyty była czynnikiem przewidującym krótsze przeżycie. Jednakże, w przeciwieństwie do tego, co sugerowano w postępującym porażeniu nadjądrowym, wczesna dysfagia nie była czynnikiem przewidującym krótsze przeżycie.Ten brak mocy prognostycznej może być związany z odmiennie późniejszym początkiem dysfagii w degeneracji korowo-nosowej.
dokładność diagnostyczna pozostawała słaba wśród neurologów pierwotnych, mniej niż połowę pacjentów zdiagnozowano przed śmiercią. Nawet retrospektywna ślepa ocena cech klinicznych u 10 z tych 14 pacjentów przez specjalistów od zaburzeń ruchu wykazała słabą wrażliwość.4 Ta niska czułość może być częściowo wyjaśniona brakiem wyraźnego deficytu w niektórych przypadkach. W poprzednich raportach1 podkreślano stałe dystoniczne szarpnięcie i apraksję ramienia jako wysoce wskazujące na zwyrodnienie korowo-nosowe. Po stwierdzeniu tych objawów swoistość wynosi 100%.Niemniej jednak, niniejsza seria przypadków sugeruje, że mniej poważne postaci, takie jak jednostronna bradykineza kończyn z łagodną apraksją ideomotoryczną i bez nałożonej dystonii lub mięśnioklonu, powinny stanowić główny wskaźnik podejrzeń, nie tylko we wczesnym stadium choroby, ale także w zaawansowanych stadiach zwyrodnienia korowo-nosowego. Dodatkowa obecność ogniskowego zaangażowania poznawczego powinna zwiększyć możliwość degeneracji kortykobazowej.
dodatkowe badania laboratoryjne, które mogą wspierać diagnozę zwyrodnienia korowo-nosowego, ale nie były systematycznie oceniane w naszym badaniu, obejmują: wyraźną asymetrię sulci w regionie ciemieniowym na CT lub MRI1516; asymetrię korowego i podkorowego metabolizmu fluorodeoksyglukozy lub tlenu na PET17-20; asymetrię perfuzji regionów korowych ciemieniowych na HMPAO SPECT21; zmniejszony wychwyt zwojów podstawnych IBZM na SPECT22; zmniejszone opóźnienie poziome saccade na okulistyka23; odruch miokloniczny z krótkim opóźnieniem; brak tylnych uśrednionych potencjałów korowych poprzedzających działanie mioklonu; lub nieprawidłowa stymulacja magnetyczna kory ruchowej.2425kliniczne badania mogą obejmować zaburzenia, które mogą symulować cechy zwyrodnienia korowo-nosowego, takie jak choroba Alzheimera, postępujące porażenie nadjądrowe, choroba Picka, hemiatrofia-parkinsonizm i wielostopniowy zanik układu zwyrodnienia prążkowatego.4 choroby te mogą mieć wspólne cechy kliniczne z degeneracją kortykobazową, co czyni je nieodróżnialnymi w życiu od degeneracji kortykobazowej potwierdzonej w badaniu pośmiertnym. Tak więc obecnie badanie pośmiertne pozostaje ostatecznym złotym standardem diagnostycznym. Z drugiej strony badania potwierdzone badaniem pośmiertnym mogą obejmować bardziej nietypowe przypadki. Idealne badanie, niestety trudne do wdrożenia w chwili obecnej, obejmowałoby pośmiertne potwierdzone prospektywnie obserwowane wspólnotowe przypadki zwyrodnienia korowo-nosowego.