US Pharm . 2016;41(1):31-34.
Migrenowy ból głowy jest częstym, wyniszczającym stanem dotykającym prawie 1 na 7 Amerykanów rocznie.1 warunek ten dotyka więcej kobiet niż mężczyzn, a częstość występowania jest najwyższa w szczytowych latach produkcyjnych, w wieku od 25 do 55 lat.2 migrena stanowi większość z 5 milionów wizyt ból głowy w amerykańskich oddziałach ratunkowych rocznie.3 ma duży wpływ na jakość życia; ponad 90% osób cierpiących na migrenę ma trudności z pracą lub normalnym funkcjonowaniem podczas ataku, co odpowiada ponad 150 milionom straconych przepracowanych dni, a roczne koszty dla pracodawców przekraczają 14 miliardów dolarów.4,5 ponadto migrenowy ból głowy jest sklasyfikowany jako szósta najwyższa przyczyna niepełnosprawności na świecie.6
farmaceuci są w wyjątkowej sytuacji, aby pomóc w opiece nad pacjentami cierpiącymi na migreny. Często są to pierwsi pracownicy służby zdrowia, których pacjenci napotkają, szukając ulgi na migrenę; aż 57% pacjentów samoleczy się produktami OTC.7 ważne jest, aby farmaceuci zrozumieli, kiedy i jak stosować produkty OTC w leczeniu migreny, a także kiedy pacjenci wymagają skierowania do swojego dostawcy opieki zdrowotnej.
Patofizjologia
przeszliśmy długą drogę w naszym rozumieniu migreny. Opisy bólów głowy datowane są na około 3000 lat p. n. e. W tym czasie uważano, że migreny były spowodowane złowrogimi istotami wewnątrz głowy, z zabiegami polegającymi na zaklęciach i stosowaniu substancji do głowy, aby wypędzić te duchy i demony.8 chociaż oczywiście wiemy, że tak już nie jest, dokładna patofizjologia migreny jest nadal niejasna. W ubiegłym stuleciu istniały dwie teorie, które zdominowały myślenie. W 1940 roku teoria naczyniowa została wprowadzona przez Harolda Wolffa, MD. Napady migreny były spowodowane rozszerzaniem wewnątrzczaszkowych naczyń krwionośnych, a aura związana z migreną wynikała z zwężenia naczyń krwionośnych.Przeprowadzono jednak regionalne badania krwi i obrazowania, które nie wspierają tej teorii w całości. Bardziej akceptowaną teorią jest to, że migreny są spowodowane przez dysfunkcję neuronów charakteryzującą się objawami napadowymi; ataki migreny są wyzwalane przez nadmierną pobudliwość komórek neokortykalnych.9
uważa się, że migrenowe bóle głowy zależą od aktywacji i uczulenia centralnego układu trójdzielnego.10 ból migrenowy zaczyna się od aktywacji włókien nerwowych trójdzielnych otaczających naczynia krwionośne.Aktywacja ta wyzwala uwalnianie neuropeptydów wazoaktywnych i prozapalnych, przyczyniając się do zwiększonego przepływu krwi i wynaczynienia osocza, ostatecznie powodując zapalenie okołonaczyniowe.11 to właśnie ten stan zapalny uwrażliwia komórki nerwowe trójdzielne na niespecyficzne bodźce, zwiększając percepcję bólu. Ta nadpobudliwość trójdzielna, znana jako centralne uczulenie, powoduje allodynię i wydłużenie napadu migreny.12
Aura migrenowa jest uważana za wynik pobudzenia i supresji neuronalnej, która rozprzestrzenia się w szarej materii mózgu, znanej również jako depresja rozprzestrzeniania się kory mózgowej (CSD). Zjawisko to może również aktywować nocycepcję trójdzielną i uruchamiać mechanizmy bólu głowy.10 koncepcja CSD jest obecnie powszechnie akceptowana jako biologiczna podstawa większości rodzajów migren.Migrena bez aury może być spowodowana występowaniem CSD w obszarach mózgu, w których polaryzacja tkanki nie jest świadomie postrzegana.
wyzwalacze
zidentyfikowano kilka wyzwalaczy, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia migreny u pacjenta. Wyzwalacze różnią się dla każdego i ważne jest, aby pacjenci zrozumieli, jakie wydarzenia lub bodźce powodują atak. Wyzwalacze migreny mogą być związane z pokarmami, bodźcami środowiskowymi i czynnikami behawioralno-psychologicznymi(tabela 1).13
wydaje się, że jest genetyczny składnik migreny. Jeśli jeden z rodziców cierpi na migreny, istnieje 40% szans, że dziecko będzie również cierpieć. Jeśli oboje rodzice są dotknięci chorobą, szansa ta wzrasta do 90%.5
Prezentacja kliniczna
migreny są związane z różnymi objawami i różnią się między osobami i atakami.13,14 nieleczone migreny mogą trwać od 4 do 72 godzin. Ból głowy jest zwykle opisywany jako umiarkowany do ciężkiego, pulsujący, jednostronny i retro-orbitalny w lokalizacji. Pacjenci mogą również odczuwać nudności, wymioty, złe samopoczucie, światłowstręt, fonofobię, drażliwość i (lub) ból szyi. Ogólnie rzecz biorąc, migrenowe bóle głowy mogą być klasyfikowane jako migrena z aurą i migrena bez aury. Około 25% pacjentów odczuwa aurę. Aury mogą wystąpić przed lub w trakcie ataku migreny i są najczęściej wizualne, często charakteryzujące się migotaniem światła lub utratą wzroku.13,14
ocena pacjenta
opracowano algorytm składający się z czterech pytań, aby pomóc farmaceutom w ocenie pacjenta ubiegającego się o leczenie z powodu głowy 15:
1. Jaki procent bólów głowy uniemożliwia wykonywanie codziennych zadań i / lub towarzyszą im wymioty?
2. Ile dni w miesiącu jesteś całkowicie bez bólu głowy?
3. Jakie są objawy twoich ataków?
4. Jakie produkty OTC próbowałeś w przeszłości i jak działały?
Jeśli pacjenci wskazują, że ponad połowa ich bólów głowy jest upośledzająca lub że ponad 20% ich migrenom towarzyszą wymioty, są słabi kandydaci do leczenia OTC i powinni zostać skierowani do swojego podstawowego dostawcy opieki zdrowotnej. Należy również skierować pacjenta, który spędza mniej niż 15 dni w miesiącu bez bólu głowy.
zabiegi OTC
Paracetamol: Chociaż nie FDA zatwierdzone do leczenia migreny, paracetamol okazał się skuteczny w leczeniu łagodnych do umiarkowanych migren.Acetaminofen 1000 mg okazał się bardzo skuteczny w łagodzeniu bólu, upośledzenia czynnościowego, światłowstręt i fonofobii u pacjentów z migreną nieuleczającą.Należy zalecić pacjentom, aby nie przekraczali dawki większej niż 4000 mg w ciągu 24 godzin ze względu na ryzyko hepatotoksyczności; jednak dawka ta może być zbyt duża dla niektórych pacjentów, takich jak pacjenci, którzy piją więcej niż trzy napoje alkoholowe na dobę i przyjmujący warfarynę.Pacjentów należy również ostrzec, że różne produkty zawierają paracetamol i nie powinny być stosowane w połączeniu.18
Aspiryna: Aspiryna jest środkiem, który ma właściwości przeciwzapalne i może być korzystny w leczeniu migreny. Wysoka dawka aspiryny (900-1 000 mg) została ustalona jako skuteczna opcja leczenia ostrej migreny.Należy zachować ostrożność stosując aspirynę u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie oraz u pacjentów przyjmujących warfarynę. W przypadku stosowania w dużych dawkach rozwój szumów w uszach może wskazywać na przedawkowanie aspiryny.20
Ibuprofen: Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są ogólnie dobrym punktem wyjścia dla ostrych migren o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, chociaż mogą być skuteczne u pacjentów z cięższymi migrenami, jeśli w przeszłości doświadczyli odpowiedniej ulgi.W kilku badaniach klinicznych wykazano skuteczność ibuprofenu w leczeniu migreny w dawkach od 200 do 1200 mg.Udowodniono, że 21-24 zarówno dawki 200 mg, jak i 400 mg dają korzyści kliniczne 2 godziny po podaniu. W badaniach tych wykorzystano różne miary łagodzenia bólu i poprawy objawów. Badania wykazały tendencję do poprawy wraz ze wzrostem dawek ibuprofenu, ale nie uzyskano istotności statystycznej.
Ibuprofen jest dostępny w różnych postaciach dawkowania i wielu markach, z których jedna jest zatwierdzona przez FDA do zarządzania migrenami, Advil migrena (rozpuszczony ibuprofen 200 mg kapsułki). Preparaty, które zapewniają szybsze rozpuszczanie postaci dawkowania, są związane z szybszym wystąpieniem złagodzenia objawów.Krótki okres półtrwania ibuprofenu może wymagać stosowania wielu dawek w celu zapobiegania nawrotom objawów.Produkty te wiążą się z ryzykiem krwawienia żołądkowo-jelitowego. Zwiększone ryzyko występuje u pacjentów w wieku 60 lat lub starszych, u których w przeszłości występowały wrzody żołądka, przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub pijących więcej niż trzy napoje alkoholowe dziennie.
produkty kombinowane: Pierwszy produkt OTC uzyskać zatwierdzenie FDA w leczeniu migreny było połączenie paracetamolu, aspiryny i kofeiny (AAC), który jest dostępny jako Excedrin migrena (paracetamol 250 mg, aspiryna 250 mg i kofeina 65 mg). Wykazano, że skojarzenie tych leków jest skuteczniejsze niż którykolwiek ze składników osobno w porównywalnych dawkach.W przełomowym badaniu porównującym AAC (n = 602) z placebo (n = 618) u 59% pacjentów leczonych AAC stwierdzono odpowiednie złagodzenie bólu w ciągu 2 godzin w porównaniu z 33% w grupie placebo.26,27 dalsza analiza 172 z tych pacjentów, którzy mieli ciężką lub obezwładniającą niepełnosprawność wykazała, że 40% pacjentów przyjmujących AAC miało łagodny ból lub nie odczuwało go po 2 godzinach w porównaniu z 20% pacjentów przyjmujących placebo.
skuteczność skojarzonego produktu AAC porównywano z ibuprofenem i placebo w leczeniu migreny u ponad 1500 pacjentów z podobnymi profilami demograficznymi, historią migreny i wyjściowymi profilami objawów.28 pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej po 2 tabletki każdego ze schematów leczenia. Oba aktywne schematy leczenia zapewniały lepszą ulgę w łagodzeniu bólu i towarzyszących objawów niż placebo. Jednak połączenie AAC zapewniło szybsze i lepsze łagodzenie bólu w porównaniu z ibuprofenem.
Jeśli pacjenci używają kombinowanego produktu na migrenę, ważne jest, aby edukować ich na temat zawartości kofeiny. W tym produkcie jest tyle kofeiny, co w filiżance kawy; powinni ograniczyć spożycie kofeiny podczas przyjmowania tego produktu.
wnioski
w przypadku kontaktu z pacjentem poszukującym porady w zakresie bólu migrenowego ważne jest, aby farmaceuta odpowiednio ocenił pacjenta, aby określić, czy jest on kandydatem do samoleczenia lub potrzebuje skierowania. Zarówno Advil migrena, jak i Excedrin migrena otrzymały zatwierdzenie FDA w leczeniu migreny i są realnymi opcjami. Inne opcje, w tym paracetamol i aspiryna,nie mają zatwierdzenia FDA na migrenę, ale są uważane za skuteczne w leczeniu łagodnych do umiarkowanych migren. Pacjenci powinni przyjmować produkt przy najwcześniejszych objawach migreny i leczyć co najmniej trzy ataki. Środek jest uważany za niepowodzenie terapeutyczne, gdy pacjent nie ma ulgi w co najmniej dwóch z trzech leczonych ataków. W tym momencie należy wypróbować alternatywnego agenta OTC lub skierować pacjenta do swojego świadczeniodawcy.
bardzo ważne jest, aby edukować pacjentów na temat znaczenia ograniczenia stosowania leków przeciwbólowych OTC do nie więcej niż 2 dni w tygodniu.29 nadużywanie leków przeciwbólowych, w tym produktów bez recepty, może prowadzić do nadużywania leków ból głowy. Jeśli ból głowy pogarsza się lub nie ustępuje po zastosowaniu leków OTC, konieczna jest dalsza ocena.
Co Mogę wziąć na migrenę?
rodzaje
istnieją dwa główne rodzaje migrenowych bólów głowy—migrena z aurą i migrena bez aury. Aura może rozpocząć się 20 minut do 1 godziny przed rzeczywistym wystąpieniem objawów. Może to obejmować widzenie migających świateł / kropek, mrowienie w ramieniu lub trudności w mówieniu.
wyzwala
wiele rzeczy może powodować migrenę, takie jak zmiany hormonalne, niektóre pokarmy lub zapachy, głód i ulgę w napięciu po stresujących wydarzeniach. Prowadzenie pamiętnik ból głowy może pomóc zidentyfikować wyzwalacze. Niektóre czynniki wywołujące żywność mogą obejmować czekoladę, twarde sery, czerwone wino lub żywność i napoje zawierające kofeinę, gluten, azotany, glutaminian sodu (MSG) lub sztuczne substancje słodzące. Inne częste wyzwalacze ból głowy to stres, pomijanie posiłków lub nie jeść wystarczająco, zbyt mało lub zbyt dużo kofeiny, nadmierne lub zaniżone, i picie alkoholu.
leczenie
pacjenci z migreną często starają się unikać świateł, dźwięków i zapachów ze względu na zwiększoną wrażliwość. Niektórzy ludzie czują się lepiej, gdy leżą w chłodnym, ciemnym, cichym pokoju. Nałóż lód, aby zmniejszyć ból-użyj opakowania z lodem lub włóż kruszony lód do plastikowej torby. Przykryj lód ręcznikiem i umieść go na głowie, gdzie boli przez 15 do 20 minut co godzinę.
niektórzy ludzie muszą przyjmować leki, aby złagodzić objawy. Może to obejmować leki OTC i leki na receptę.
leki przeciwbólowe OTC: Aspiryna stosowana samodzielnie lub w połączeniu z paracetamolem i kofeiną może pomóc w bólu głowy. Można również stosować leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen lub naproksen. Może być konieczne wypróbowanie kilku różnych produktów, aby zobaczyć, które z nich działają najlepiej dla ciebie. Lekarz zaleci stosowanie jak najmniejszej ilości leków w leczeniu migreny. Aspiryna, ibuprofen lub naproksen należy przyjmować z jedzeniem, aby zmniejszyć ryzyko rozstroju żołądka. Należy unikać alkoholu podczas przyjmowania tych leków. Przeczytaj etykietę na opakowaniu, aby upewnić się, że nie przyjmujesz zbyt dużej dawki leku w ciągu 24 godzin.
leki na receptę: lekarz może przepisać tryptan (np. sumatryptan ) na migreny. Tryptany pracują nad przyczyną migreny. Zwykle pomagają również innym objawom związanym z bólem głowy. Tryptany mogą być bardzo skuteczne, ale nie są odpowiednie dla wszystkich. Jeśli masz chorobę serca lub ciężkie wysokie ciśnienie krwi, należy unikać tych leków.
zapobieganie
aby zapobiec migrenom w przyszłości, możesz odwołać się do swojego pamiętnika. W nim zapisz za każdym razem, gdy masz ból głowy i to, co zjadłeś i zrobiłeś, zanim się zaczęło. W ten sposób możesz dowiedzieć się, czy jest coś, czego powinieneś unikać jedzenia lub robienia. Zwróć również uwagę, jakie leki brałeś na migrenę i czy pomogły. Powinieneś zabrać ze sobą pamiętnik do gabinetu lekarskiego.
pamiętaj, jeśli masz pytania, skonsultuj się z farmaceutą.
1. Burch RC, Loder S, Loder E, Smitherman TA. Występowanie i obciążenie migreną i ciężkim bólem głowy w Stanach Zjednoczonych: zaktualizowane statystyki z rządowych badań nadzoru zdrowotnego. Ból Głowy J Ból Głowy Twarzy. 2015;55(1):21-34.
2. Lipton RB, Stewart WF, Scher AI. Epidemiologia i ekonomiczne skutki migreny. Curr Med Res Opin. 2001;17 (suppl 1): s4-s12.
3. Minen MT, Tanev K, Friedman BW. Ocena i leczenie migreny w oddziale ratunkowym: przegląd. Ból głowy. 2014;54(7):1131-1145.
4. Goldberg LD. Koszt migreny i jej leczenia. Jestem J Manag Care. 2005; 11 (suppl 2): S62-S67.
5. Fundacja Badań Nad Migreną. Migrena fact sheet. www.migraineresearchfoundation.org/fact-sheet.html. dostęp 30 listopada 2015.
6. Steiner TJ, Birbeck GL, Jensen RH, et al. Zaburzenia bólów głowy są trzecią przyczyną niepełnosprawności na świecie. J Ból Głowy Ból. 2015;16:58.
7. Lipton RB, Diamond S, Reed m i in. Diagnostyka i leczenie migreny: wyniki amerykańskiego badania migreny II.ból głowy. 2001;41(7):638-645.
8. Villalón CM, Centurión D, Valdivia LF, et al. Migrena: patofizjologia, farmakologia, leczenie i przyszłe trendy. Curr Vasc Pharmacol. 2003;1(1):71-84.
9. Reddy DS. Patofizjologiczne i farmakologiczne podstawy obecnego leczenia migrenowego bólu głowy. Expert Rev Clin Pharmacol. 2013;6(3):271-288.
10. Pietrobon D, Moskowitz MA. Patofizjologia migreny. Annu Rev Physiol. 2013;75(1):365-391.
11. Schürks m, Diener HC. Migrena, allodynia i implikacje dla leczenia. Eur J Neurol. 2008;15(12):1279-1285.
12. Dodick D, Silberstein S. Central sensitization theory of migrena: clinical implications. Ból Głowy J Ból Głowy Twarzy. 2006; 46(suppl 4): S182-S191.
13. Ross LA, Ross BS. Rozdział 35. Ból głowy. W: Chisholm MA, Wells BG, Schwinghammer TL, et al, eds. Farmakoterapia: zasady i praktyka. 3.ed. 2013: 621-632.
14. Starszy sierżant, Wofford, Rozdział 45. Zaburzenia bólów głowy. W: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterapia: A Pathophysiologic Approach, 9e. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2014. http://mhmedical.com/content.aspx?aid=57493135. [2009-11-15 15: 30]
15. Wenzel RG, Sarvis CA, Krause ML. Leki dostępne bez recepty na ostre ataki migreny: przegląd literatury i zalecenia. Farmakoterapia. 2003;23(4):494-505.
16. Becker WJ. Leczenie ostrej migreny u dorosłych. Ból Głowy J Ból Głowy Twarzy. 2015;55(6):778-793.
17. Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF, et al. Skuteczność i bezpieczeństwo paracetamolu w leczeniu migreny: wyniki randomizowanego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo badania populacyjnego. Arch Intern Med. 2000;160(22):3486-3492.
18. Tylenol. McNeil-PPC, Inc. www.tylenol.com/products/headache-muscle. dostęp 30 listopada 2015.
19. Ingledue VF, Mounsey A. PURLs: Leczenie migreny: przypadek aspiryny. J Fam Pract. 2014;63(2):94-96.
20. Bayer safety coated aspirin. Kompleksowe informacje na temat przepisywania. Morristown, NJ: Bayer Corporation. www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/briefing/4012B1_03_Appd%201-Professional%20Labeling.pdf. dostęp 30 listopada 2015.
21. Nebe J, Heier m, Diener HC. Niskie dawki ibuprofenu w samoleczeniu łagodnego do umiarkowanego bólu głowy: porównanie z kwasem acetylosalicylowym i placebo. Cephalalgia Int J Ból Głowy. 1995;15(6):531-535.
22. Kloster R, Nestvold K, Vilming ST. badanie metodą podwójnie ślepej próby z zastosowaniem ibuprofenu w porównaniu z placebo w leczeniu ostrych napadów migreny. Cephalalgia Int J Ból Głowy. 1992;12(3):169-171; dyskusja 128.
23. Codispoti JR, Prior MJ, Fu M, et al. Skuteczność dawek ibuprofenu bez recepty w leczeniu migrenowego bólu głowy. randomizowane, kontrolowane badanie. Ból głowy. 2001;41(7):665-679.
24. Sandrini G, Franchini s, Lanfranchi s i in. Skuteczność ibuprofenu-argininy w leczeniu ostrych napadów migreny. Int J Clin Pharmacol Res.1998;18(3):145-150.
25. Diener HC, Pfaffenrath V, Pageler L, et al. Stałe połączenie kwasu acetylosalicylowego, paracetamolu i kofeiny jest skuteczniejsze niż pojedyncze substancje i podwójne połączenie w leczeniu bólu głowy: wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie zaślepione, z pojedynczą dawką, kontrolowane placebo badanie w grupach równoległych. Cephalalgia Int J Ból Głowy. 2005;25(10):776-787.
26. Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE, et al. Skuteczność i bezpieczeństwo paracetamolu, aspiryny i kofeiny w łagodzeniu migrenowego bólu głowy: trzy podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane placebo badania. Arch Neurol. 1998;55(2):210-217.
27. Goldstein J, Hoffman HD, Armellino JJ, et al. Leczenie ciężkich, uniemożliwiających ataki migreny w populacji osób cierpiących na migrenę bez recepty: wyniki z trzech randomizowanych, kontrolowanych placebo badań kombinacji paracetamolu, aspiryny i kofeiny. Cephalalgia Int J Ból Głowy. 1999;19(7):684-691.
28. Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR, et al. Paracetamol, aspiryna i kofeina w połączeniu z ibuprofenem w przypadku ostrej migreny: wyniki wieloośrodkowego, podwójnie zaślepionego, randomizowanego, równoległego badania z pojedynczą dawką, kontrolowanego placebo. Ból głowy. 2006;46(3):444-453.
29. Matchar DB, Young WB, Rosenberg JH, et al. Oparte na dowodach wytyczne dotyczące migrenowego bólu głowy w podstawowej opiece zdrowotnej: farmakologiczne Postępowanie w ostrych atakach. Minneapolis, MN: American Academy of Neurology; 2012. http://tools.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf. [2009-11-15 15: 30]