odkrycie skutecznych leków na gruźlicę (TB), począwszy od streptomycyny w 1944 r., spowodowało dramatyczny spadek liczby zgonów z powodu choroby. W populacji Pierwszych Narodów Saskatchewan, śmiertelność TB spadła z 63,1 na 10,000 osób w 1933 roku do 21,0 na 10,000 w 1953 roku (rys. 7). Nieleczona gruźlica często ma przedłużony przebieg, z szacunkami średniego czasu do śmierci lub samoleczenia w zakresie od 2 do 3 lat . Nasze oczekiwania a priori było to, że długość przyjęcia sanatorium zmniejszy się po odkryciu skutecznych leków na gruźlicę. Zamiast tego znaleźliśmy dowody sugerujące, że leczenie szpitalne pacjentów z gruźlicą z pierwszych krajów rozszerzyło się po udostępnieniu nowych leków.
chorzy na gruźlicę w pierwszych krajach w połowie XX wieku znosili długotrwałe hospitalizacje: mediana 396 (zakres: 3-3017) dni na przyjęcie w latach 1933-1959. W trakcie okresu badań liczba pierwszych przyjęć wzrosła, a długość pierwszych przyjęć ogólnie wzrosła, a następnie ustabilizowała się pod koniec 1950 roku. odkryliśmy również, że wskaźniki readmisji wzrosły w okresie zbierania danych, z około 35% wszystkich przyjęć w erach mono – i dual-therapy do ponad 50% w erze triple-therapy. Długość przyjęcia wahała się w różnych epokach związanych z coraz bardziej skutecznymi metodami leczenia gruźlicy: podobny demograficznie pacjent spodziewałby się przyjęcia na 32 (10.2%) mniej dni w okresie monoterapii (streptomycyny) w porównaniu do okresu przed chemioterapią, co sugeruje, że stosowanie leku wiązało się ze skróceniem odstępu czasu do klinicznego wyleczenia i (lub) zgonu. Odwracając tę tendencję, pacjenci w terapii podwójnej (streptomycyna i PAS) i potrójnej (streptomycyna, PAS i INH) byli przyjmowani średnio o odpowiednio 76 (24%) i 61 (19%) dni dłużej niż w epoce przed chemioterapią. Może to oznaczać zmieniające się cele leczenia i / lub zmiany w standardzie leczenia klinicznego. Niższy wskaźnik zgonów i rosnący wskaźnik readmisji w erze po chemioterapii wskazują, że postępy w leczeniu gruźlicy pomogły utrzymać pacjentów przy życiu, nawet jeśli, podobnie jak w przypadku monoterapii , leczenie mogło nie być wystarczająco skuteczne, aby wyleczyć pacjenta. Zauważamy, że niektórzy pacjenci przyjmowani w erze mono-terapii, która zgodnie z definicją wynosi tylko 2 lata, prawdopodobnie zmienili Schematy podczas przyjmowania, biorąc pod uwagę, że mediana długości przyjmowania w tej erze zbliżyła się do 1 roku (rys. 2). Jednak biorąc pod uwagę wszystkie epoki przed skuteczną terapią, znajdujemy znaczącą zmianę w przyjęciu przed i po pojawieniu się terapii potrójnej: po 1952 r.i odkryciu INH, stwierdzamy znaczny wzrost odsetka pacjentów, którzy ukończyli terapię w tych trzech sanatoriach, co wskazuje na skuteczność terapii potrójnej (Tabela 3).
odkryliśmy również, że długość przyjmowania różni się w zależności od statusu rozmazywania przy przyjęciu, instytucji przyjęcia oraz w odpowiedzi na interakcję między wiekiem a płcią. Ta zmienność jest oczekiwana, biorąc pod uwagę to, co wiemy o TB klinicznie (dłuższe leczenie jest wymagane w przypadku wymazu dodatniego choroby płuc)oraz z danych podstawowych (rys. 3, Tabela 1). Powyższe zmienne predyktora łącznie stanowiły tyle zmienności w długości przyjęcia jako rok przyjęcia. Najbardziej uderzającą różnicą w długości przyjmowania jest stan rozmazu, przy czym rozmaz pacjentów pozytywny przy przyjęciu pozostaje średnio o 57% dłużej niż demograficznie Podobni pacjenci z rozmazem ujemnym. Pozytywny wynik rozmazu jest wskaźnikiem nasilenia choroby i ten wynik wskazuje, że nasz model działa zgodnie z oczekiwaniami. Chociaż nie jest to statystycznie istotne w modelu, stwierdzamy, że długość leczenia różniła się w zależności od diagnozy, przy czym najdłuższa przewidywana długość leczenia (520 dni) wiąże się z najcięższą diagnozą, rozsianą chorobą.
okres po ii Wojnie Światowej w zachodniej Kanadzie był okresem intensyfikacji działań zapobiegawczych i opiekuńczych na gruźlicę, które obejmowały aktywny nadzór całej populacji, co sugeruje, że opóźnienia między początkiem choroby a przyjęciem do sanatorium mogły być stosunkowo krótkie w tym okresie, a całkowity czas trwania choroby nie mógł być znacznie dłuższy niż szacowany tutaj czas leczenia. Często cytowane szacunki uzyskane dla współczesnych danych po chemioterapii, dotyczące czasu trwania nieleczonego, aktywnego zakażenia gruźlicą przed samouzdrowieniem lub zgonem wynoszą około 2 lat . Jednak metaanaliza badań przed chemioterapią dotyczących zachorowalności, częstości występowania i śmiertelności na gruźlicę wykazała, że średni czas trwania nieleczonej gruźlicy u pacjentów bez HIV wynosił około 3 lata do śmierci lub wyleczenia się. Z niezmodelowanych danych wynika, że mediana długości przyjmowania wynosiła 297 dni (9,8 miesiąca) w erze przed chemioterapią, 212 dni (7,0 miesiąca) w erze mono-terapii, 518 dni (17,0 miesiąca) w erze podwójnej terapii i 437 dni (14,4 miesiąca) w erze potrójnej terapii. Skorygowana o model mediana długości wstępu z analizy regresji wynosi: 316 dni (10.4 miesiące) w erze przed chemioterapią, 284 dni (9,3 miesiąca) w erze mono-terapii, 392 dni (12,9 miesiąca) w erze podwójnej terapii i 377 dni (12,4 miesiąca) w erze potrójnej terapii. Sugeruje to, że w rodzącej się erze antybiotyków wpływ leczenia gruźlicy na skrócenie czasu trwania choroby był niewielki. Uderzające jest to, że ponad 1 rok hospitalizacji uznano za konieczne do osiągnięcia klinicznego wyleczenia, nawet w erze potrójnej terapii. Dla porównania, aktualne wytyczne dotyczące praktyki klinicznej zalecają 26 tygodni (6.5 miesięcy) skojarzonej antybiotykoterapii w leczeniu podatnej na leki gruźlicy płuc .
środkowe dekady XX wieku były okresem przejściowym w leczeniu gruźlicy. W 1948 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) rozpoczęła program lekowy, który zalecał leczenie gruźlicy w warunkach ambulatoryjnych . Jednak pełne leczenie ambulatoryjne nie zostało osiągnięte aż do następnej dekady: wytyczne leczenia z lat 50., w tym zalecenia z badania klinicznego leczenia gruźlicy w 1953 r., zalecały terapię potrójną antybiotykami trwającą 18-24 miesiące w celu osiągnięcia stanu wyleczenia . Zaleca się, aby leczenie było prowadzone w warunkach szpitalnych przynajmniej do momentu, gdy pacjent nie będzie już zakaźny . Do 1959 r. wybitni badacze gruźlicy byli przekonani, że gruźlica może być leczona od początku do końca w warunkach ambulatoryjnych, a do 1965 r. leczenie gruźlicy w Kanadzie zmieniło się z leczenia szpitalnego na program leków domowych . Okazuje się, że pacjenci z pierwszych krajów byli traktowani jako pacjenci hospitalizowani w tej dekadzie przejściowej przez cały zalecany cykl leczenia (średnio 16,3 miesiąca). Leczenie sanatoryjne w Kanadzie gwałtownie spadło począwszy od połowy lat 50., aż większość sanatoriów została zamknięta pod koniec lat 60.
stwierdziliśmy, że długość przyjmowania wzrosła wraz ze wzrostem skuteczności metod leczenia wraz ze wzrostem ogólnej liczby pacjentów z pierwszego kraju przyjmowanych do sanatoriów. Historycy medycyny wskazali na uderzające różnice w Polityce zwalczania gruźlicy stosowanej w populacjach Pierwszych Narodów w tej epoce . Jednym z możliwych wyjaśnień naszej obserwacji intensywnego leczenia szpitalnego pacjentów z gruźlicą z pierwszych krajów na początku ery chemioterapii jest przejście na leczenie ambulatoryjne gruźlicy dla ludności spoza pierwszych krajów , możliwe dzięki odkryciu PAS w 1946 r .i INH w 1952 r., które były przyjmowane doustnie, w przeciwieństwie do streptomycyny, która była przyjmowana dożylnie. Ponieważ pacjenci spoza pierwszego kraju zostali przeniesieni na leczenie ambulatoryjne, a system sanatoryjny mógł zanikać, w 1945 r .zaproponowano otwarcie 1390 nowo opuszczonych łóżek dla pacjentów z pierwszego kraju. Przed latami czterdziestymi leczenie sanatoryjne nie było powszechnie dostępne dla chorych na gruźlicę i nie było prowadzone energicznie aż do propozycji z 1945 roku, jednak łóżka stały się dostępne dopiero w 1950 roku . Pomimo skutecznej chemioterapii i rosnącej wykonalności leczenia ambulatoryjnego, instytucjonalizacja i izolacja nadal były głównymi celami polityki zdrowotnej First Nations w Saskatchewan . Historycy medycyny wysunęli hipotezę, że taka polityka została opracowana w celu ochrony interesów instytucji opieki zdrowotnej i ich pracowników, ponieważ ulepszenia w zapobieganiu gruźlicy i opiece nad gruźlicą utrudniały usprawiedliwianie ciągłego przydzielania środków wyspecjalizowanym szpitalom i personelowi . Rosnące wskaźniki readmisji (rys. 6) potwierdzić, że nowe łóżka rzeczywiście stały się dostępne w epoce podwójnej i potrójnej terapii, a także wskazać, że schematy antybiotyków były coraz bardziej skuteczne, przy czym więcej pacjentów przeżyło wystarczająco długo, aby można było je ponownie zastosować. W konsekwencji szczytowy rok przyjęć sanatoryjnych dla całej populacji Saskatchewan First Nations nastąpił w 1953 roku . Nasze analizy ujawniają podobny wzór, zarówno pierwszy, jak i ogólny przyjęć szczytowych w 1954 r. w trzech sanatoriach w tym zbiorze danych(rys. 5). Zbiega się to ze zwiększoną dostępnością potrójnych łóżek leczniczych i sanatoryjnych udostępnionych ludności Pierwszych Narodów.
nic dziwnego, że ogólnie przyjęć jest mało, a śmiertelność wysoka przed połową lat 40. wiadomo było wtedy, że terapie przed chemioterapią i monoterapia nie były zbyt skuteczne . Terapia Podwójna była nieco bardziej skuteczna, chociaż śmiertelność była nadal wyższa niż w przypadku terapii potrójnej . W połowie lat pięćdziesiątych ustalono, że potrójna terapia była skuteczna, a Inh był najskuteczniejszym z trzech antybiotyków . Historycy medycyny wysunęli hipotezę, że izolacja w sanatoriach była kluczowym czynnikiem zmniejszającym zachorowalność na gruźlicę w tej populacji . Znajdujemy pewne poparcie dla tej hipotezy, ponieważ śmiertelność zaczęła spadać w połowie lat 40., zanim dostępna była bardziej skuteczna terapia potrójna (rys. 7). Historie medyczne i relacje z pierwszej ręki opisują poważne trudności związane z leczeniem gruźlicy Dla Pierwszych Narodów w tej epoce . Trudność przetrwania tak długotrwałej hospitalizacji jest podkreślona przez nasze odkrycie, że wraz z uregulowaniem długości leczenia i zwiększeniem długości przyjmowania w 1950 roku, odsetek pacjentów utraconych do obserwacji, skategoryzowanych w tym badaniu jako ci, którzy odeszli wbrew poradzie medycznej lub zostali eksmitowani, wzrósł (rys. 5). Ponadto wydaje się, że większość zgonów gruźlicy wystąpiła w szpitalu, a nie w domu, u pacjentów pierwotnie hospitalizowanych (Tabela 3, rys. 5), podkreślając żmudny i izolujący charakter leczenia gruźlicy w tej epoce.
ograniczenia
nasze analizy odzwierciedlają długość leczenia, a nie długość choroby, więc nasze wyniki odzwierciedlają wpływ zmiany metod leczenia na długość leczenia, a nie czas trwania choroby. Ponieważ zapisy sanatoryjne nie zawierają zapisów o konkretnym leczeniu, sklasyfikowaliśmy każdą epokę leczenia według roku, w którym odkryto lek. Mogło to spowodować błąd w klasyfikacji u osób dopuszczonych w pobliżu roku odcięcia. Uważamy, że każdy błąd klasyfikacji był niewielki, ponieważ przeciętny pacjent, który ukończył terapię, został przyjęty ponad rok, w nowej erze leczenia i prawdopodobnie otrzymał przynajmniej część nowego antybiotyku. Model regresji zbiorczej generował słabe statystyki dopasowania, jednak nie jest jasne, czy są to artefakt metody łączenia, czy odzwierciedlenie samego modelu. Spodziewamy się słabego dopasowania z powodu nieliniowości danych, a skojarzenia z modelem są nadal jasne.