Leczenie bolesnego zaniku podeszwowego podudzia tłuszczowego

. com 529652943

starzenie się i szereg schorzeń może prowadzić do zaniku podudzia tłuszczowego pod piętą i przodem stopy, co często powoduje znaczny ból. Amortyzowane obuwie i ortezy są podstawą leczenia, ale badania wspierają również zastosowanie przeszczepu tłuszczu w opornych przypadkach.

autor: Barbara Boughton

podeszwowa podkładka tłuszczowa służy jako poduszka i środek absorbujący wstrząsy, ale wraz z wiekiem zaczyna zanikać. Podobnie jak bieżnik opony, heel fat pad może z czasem się rozrzedzić, często tak bardzo, że pacjent odczuwa ból pięty, który zakłóca wydajność i codzienne czynności.1,2

„im wyższy przebieg mamy na nogach, tym bardziej prawdopodobne jest, że klocki tłuszczu zaczynają się zużywać”, powiedział James Hanna, DPM, New York State Podiatric Medical Association Board of Trustees, który praktykuje w Lockport, NY.

normalna, zdrowa podkładka tłuszczowa mierzy od 1 do 2 cm grubości. Pacjenci z atrofią podeszwowej podkładki tłuszczowej – gdy wkładka tłuszczowa mierzy mniej niż 1 cm – mogą przebiegać bezobjawowo, ale inni mogą odczuwać niepokojące uczucie, że prawie chodzą po kościach.1 u pacjentów z cukrzycą, zanik tkanki tłuszczowej pięty jest szczególnie problematyczne, ponieważ może zwiększyć ryzyko owrzodzeń i towarzyszących chorób współistniejących.3 pedał fat pad atrofia, która jest zazwyczaj związane z bólem pod głowami śródstopia, może również wystąpić.

czynniki ryzyka

oprócz wieku, warunki, które powodują zanik podeszwowej podkładki tłuszczowej, obejmują choroby reumatologiczne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów,twardzina i toczeń, które wpływają na tkanki łączne w stopach, 4 i warunki, które powodują nieprawidłowe ciśnienie na stopę i piętę, takie jak cukrzyca typu 2 (zwłaszcza w obecności neuropatii obwodowej lub neuropatii autonomicznej)5 i stopa cavus. Otyłość i częste używanie butów na wysokim obcasie zwiększa również ryzyko atrofii podeszwowej stopy.1

zanik podeszwowej podkładki tłuszczowej występuje również u biegaczy—zwłaszcza biegaczy wytrzymałościowych lub długotrwałych biegaczy z wysokimi łukami—i pacjentów, którzy mieli zastrzyki kortykosteroidów na ból stopy, zgodnie z Alex Kor, DPM, MS, klinicystą w oddziale podologii szpitala Froedtert/Medical College of Wisconsin w Milwaukee i byłym prezydentem Amerykańskiej Akademii Medycyny Sportowej Podiatrycznej.

„nawet miesiące lub lata później widać zanik poduszki stopy u pacjentów, którzy mieli wiele zastrzyków kortyzonu na ból pięty”, powiedział Kor.

niektórzy pacjenci z atrofią tkanki tłuszczowej pięty mają również warunki, takie jak podeszwowe zapalenie powięzi, które przyczyniają się do ich bólu, ale bolesne objawy pięty u większości pacjentów pochodzą z zapalenia kaletki—występujące, gdy worek bursa, który chroni piętę, staje się stan zapalny, zgodnie z Kor. Niektórzy pacjenci są jednak bezobjawowi, a zanik tkanki tłuszczowej pięty może być przypadkowym stwierdzeniem podczas diagnozowania lub leczenia innego schorzenia stopy-dodał.

diagnoza

chociaż naukowcy wykorzystali obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i ultradźwięki do diagnozowania i scharakteryzowania zaniku tkanki tłuszczowej pięty,3,6,7 diagnoza w praktyce klinicznej często opiera się na historii, egzaminie fizycznym i promieniach rentgenowskich (aby wykluczyć inne warunki, które mogą powodować podobne objawy, takie jak złamanie stres lub zapalenie powięzi podeszwy).

„podczas pchania na dole stopy u kogoś z atrofią tłuszczu pięty, czasami można nawet poczuć Kości przez skórę” – powiedziała Hanna. „USG i MRI są również bardzo dobre w diagnozowaniu zaniku tkanki tłuszczowej pięty, ale technologie te są zwykle zarezerwowane dla tych przypadków, w których wyniki badania klinicznego i historii są niejednoznaczne.”

Jeffrey Johnson, MD, prezes American Orthopaedic Foot and Ankle Society i profesor chirurgii ortopedycznej na Washington University w Chesterfield, MO, zgodził się.

„w przypadku klinicznej diagnozy atrofii pięty tłuszczowej, zwykle ma niewielką wartość w uzyskaniu USG i MRI, chyba że próbujesz również uporządkować inne źródło bólu stopy”, powiedział Johnson.

autologiczne przeszczepienie tłuszczu lub lipofilling, w którym tłuszcz z innych miejsc anatomicznych jest wstrzykiwany do dna stopy, może pomóc w rozwiązaniu zaniku tkanki tłuszczowej i potencjalnie zmniejszyć ryzyko owrzodzenia u pacjentów z cukrzycą. (Zdjęcia dzięki uprzejmości Davida Armstronga, DPM, MD, PhD.)

leczenie zachowawcze

filarami leczenia zaniku tkanki tłuszczowej pięty są niestandardowe formowane ortezy stóp z wyściółką, buty, które zapewniają wyściółkę i wsparcie dla stóp podczas chodzenia, oraz kubki pięty lub amortyzowane skarpety, które pomagają zmniejszyć wpływ chodzenia na stopę, mówią eksperci.

„leczenie zachowawcze może być dość skuteczne; może złagodzić ból i zapobiec nasileniu się objawów. Chodzi o to, aby zastąpić fat pad amortyzacją z zewnątrz stopy. W rezultacie nacisk na stopę-zwłaszcza na kości i skórę, gdzie często dochodzi do uszkodzeń, które poważnie wpływają na zdrowie—może zostać zwolniony”, powiedział John Steinberg, DPM, szef chirurgii podiatrycznej w szpitalu Medstar Georgetown w Waszyngtonie. „Niestety, często zdarza się, że pacjenci, którzy nie chcą być obciążeni noszeniem ortezy, którą muszą przenosić z buta na But lub nosić but, który wygląda ortopedycznie.”

dlatego ważne jest, aby edukować pacjentów na temat znaczenia noszenia ortez stóp przez cały dzień i najlepszych sposobów wyboru odpowiedniego obuwia, które jest wytrzymałe i amortyzowane, powiedział Steinberg.

pacjenci z atrofią tkanki tłuszczowej pięty często dobrze radzą sobie z lepkosprężystymi urządzeniami ortotycznymi, poduszkami pięty i kubkami pięty—i dowolnym materiałem, który ma co najmniej 3 do 5 mm poduszki, powiedział Kor. Ortezy powinny również mieć amortyzowaną wierzchnią powłokę, taką jak te wykonane z pianki polietylenowej o zamkniętych komórkach.

„chcesz pokrycie, które jest amortyzowane, ale także nie psuje się w krótkim czasie” – powiedział Kor.

oprócz tych zabiegów zachowawczych wypróbowano interwencje polegające na wstrzykiwaniu materiałów do stopy—z różnym powodzeniem. Jedną z technik jest wstrzyknięcie silikonu do stopy, ale ta technika jest kontrowersyjna, ponieważ silikon może migrować z czasem.8,9 powikłań po wstrzyknięciu obcej substancji w stopę jest również możliwe-powiedziała Hanna.

inną metodą stosowaną przez niektórych klinicystów jest wstrzykiwanie wypełniaczy skórnych do stopy, procedura podobna do tej, w której wypełniacze są wstrzykiwane w twarz w celu usunięcia zmarszczek. Materiały te obejmują produkty wykonane z kwasu Poli-L-mlekowego i kwasu hialuronowego, ale nie są one zatwierdzone przez Food and Drug Administration do stosowania w stopie,a badania nad ich skutecznością w zaniku tkanki tłuszczowej pięty zostały ograniczone, Hanna powiedziała.

szczepienie tłuszczu

jedną z najnowszych metod leczenia zaniku tkanki tłuszczowej w stopie jest autologiczne szczepienie tłuszczu lub lipofilling, w którym tłuszcz z innych miejsc anatomicznych wstrzykuje się do dna stopy. Autologiczne przeszczepianie tłuszczu dla stopy jest stosowane od 1990 roku, ale wczesne badania naukowe nad tą techniką były napięte z problemami, zwłaszcza martwicą tłuszczu. Ostatnie badania, jednak udokumentowano skuteczność autologicznego przeszczepu tłuszczu zarówno dla atrofii pedału, jak i pięty.

w jednym badaniu opublikowanym w stopie w 2014 roku zespół włoskich naukowców wstrzyknął tłuszcz pobrany z brzucha czterem pacjentom podczas dwóch sekwencyjnych wstrzyknięć wykonanych w ciągu 12 tygodni.10 u czterech pacjentów biorących udział w badaniu przeprowadzono wcześniej naprawę pourazowej utraty tkanek miękkich stopy przeszczepami skóry oraz, w jednym przypadku, klapą powięziowo-skórną. Wszyscy pacjenci mieli ból podeszwowy stopy po operacjach, mieli trudności z obciążeniem pięty i wykazywali niestabilność skóry z nawracającymi owrzodzeniami i tworzeniem kalusów. Zastrzyki pięty fat pad miały na celu pogrubienie tkanki podeszwy podeszwy i zwiększenie zdolności obciążania stopy.

wszyscy czterej pacjenci wykazali odbudowę tkanki tłuszczowej i struktury funkcjonalnej podeszwy stopy po zabiegu lipofillingu, według głównego autora dr Giovanniego Nicolettiego, chirurga plastycznego i rekonstrukcyjnego w klinice Nauk Klinicznych, chirurgicznych, diagnostycznych i pediatrycznych Uniwersytetu w Pawii we Włoszech.

podczas rekonwalescencji pacjentom zalecono unikanie dynamicznego i statycznego obciążania podeszwowego przez dwa tygodnie. Następnie dopuszczono 30% częściowego dynamicznego i statycznego noszenia podeszwowego, używając kul i miękkich skarpet, przez dwa tygodnie. W ostatnich dwóch tygodniach rekonwalescencji pacjenci mogli zaangażować się w pełne dynamiczne i statyczne podnoszenie ciężarów podeszwowych, nosząc niestandardowe wkładki podeszwowe, niestandardowe buty lub oba.

wszyscy czterej pacjenci osiągnęli dobre wyniki po operacji bez poważnych powikłań. Jednak lekarze powinni być świadomi ryzyka potencjalnie poważnych powikłań związanych z tymi procedurami, w tym zakażenia i martwicy tłuszczu z nieudanego wszczepienia tkanki tłuszczowej, 10 Nicoletti powiedział.

szczepienie tłuszczu zostało również wypróbowane jako środek zapobiegający ponownej reulceracji stóp cukrzycowych wysokiego ryzyka. W raporcie przypadku opublikowanym w Plastic and Reconstructive Surgery Global Open,11 David Armstrong, DPM, MD, PhD i współpracownicy zastosowali augmentację tłuszczu w celu rozwiązania zaniku podeszwowego tłuszczu i opornych zmian preulcerative u pacjenta w wieku 37 lat z cukrzycą typu 2, który wcześniej przeszedł transfer ścięgna przedniego piszczelowego do postępującego przewlekłego owrzodzenia styloidu. Po czterech tygodniach stosowania szyny pacjent przeszedł pomyślnie do normalnego stanu obuwia i nie miał żadnych powikłań ani nawrotów rany po sześciu tygodniach-mówi Armstrong.

” pytanie, które zadaliśmy było: Czy ten rodzaj szczepienia wytrzyma? Wygląda na to, że będzie, chociaż nie mamy jeszcze dobrych długoterminowych danych”, powiedział Armstrong, profesor chirurgii na Uniwersytecie Arizony i zastępca dyrektora Arizona Center for Accelerated Biomedical Innovation w Tucson. „Stosując technikę przeszczepu tłuszczu w atrofii pięty, dajemy naszym pacjentom z cukrzycą czas na wyzdrowienie z wrzodów, zmniejszenie stresu na stopach i zmniejszenie ryzyka wrzodów. Możemy leczyć wielu naszych pacjentów z cukrzycą z wrzodami przy użyciu innych technik, ale prawdziwy twardy orzech do zgryzienia jest utrzymanie tych pacjentów uzdrowiony i dając im jakość życia.”

oprócz operacji rekonstrukcyjnej, zabieg był środkiem do naprawy tkanek, powiedział.

„w ten sposób możemy przerwać cykl reulceracji stopy cukrzycowej i utrzymać pacjentów z cukrzycą i neuropatią cukrzycową w remisji” – powiedział Armstrong.

Pittsburgh RCT

w pierwszym randomizowanym badaniu klinicznym przeprowadzonym na autologicznym przeszczepie tłuszczu w atrofii pedału tłuszczu, naukowcy z Uniwersytetu w Pittsburghu przeprowadzili jedno z największych badań nad tą techniką. Badacze zrandomizowali 25 pacjentów z bólem pod głową śródstopia i zdiagnozowano atrofię pedału tłuszczu do operacji przeszczepu tłuszczu lub zwykłej opieki.1 przyczyną zaniku tkanki tłuszczowej wśród pacjentów była wcześniejsza operacja stopy, nieudana operacja nerwiaka, zastrzyki steroidowe i nadużywanie.

po sześciu miesiącach u pacjentów, którzy otrzymali wstrzyknięcie autologicznego tłuszczu pobranego z tkanki podskórnej brzucha lub boków, stwierdzono znamiennie większą poprawę bólu w porównaniu z grupą kontrolną, co oceniono na podstawie wskaźnika niepełnosprawności stopy i kostki Manchestera. Po 12 miesiącach w grupie interwencyjnej zaobserwowano statystycznie istotną poprawę funkcji, bólu i aktywności zawodowej / rekreacyjnej w porównaniu z wartością początkową, mierzoną za pomocą tego samego narzędzia oceny.

„jedynymi powikłaniami operacji były siniaki i obrzęk, a operacja została przeprowadzona w trybie ambulatoryjnym”, powiedział Jeffrey GUSENOFF, MD, jeden z głównych badaczy badania i profesor nadzwyczajny chirurgii plastycznej na Uniwersytecie w Pittsburghu Medical Center. „Pacjenci zostali ostrzeżeni, aby nie angażować się w przedłużonym chodzeniu po operacji przez cztery do sześciu tygodni.”

pacjenci nosili również amortyzowane trampki podtrzymujące podczas pełnego noszenia ciężarów i nie wolno było chodzić boso w okresie rekonwalescencji trwającym od czterech do sześciu tygodni. Pacjenci korzystali z ręczników umieszczonych na podłodze prysznica lub poduszek prysznicowych w krótkim czasie każdego dnia, gdy nie nosili butów ochronnych.

Grupa Badawcza Uniwersytetu w Pittsburghu będzie nadal śledzić pacjentów w badaniu. Grupa kontrolna w badaniu, która otrzymała zwykłą opiekę, zostanie poddana autologicznemu przeszczepowi tłuszczu i będzie obserwowana przez rok, a ci, którzy początkowo przeszli operację, będą obserwowani przez dodatkowy rok, powiedział Gusenoff. Grupa badawcza planuje również ocenę skanów MRI wykonanych przed i po procedurach fat pad w badaniu klinicznym w celu znalezienia zmian w kościach i tkankach miękkich, które mogłyby wyjaśnić zmniejszenie bólu obserwowane w badaniu. W innym badaniu oceniana jest procedura wstrzykiwania tłuszczu do pięty u pacjentów z przewlekłym zapaleniem powięzi podeszwowej związanym z zanikiem tkanki tłuszczowej pięty.

adresowanie deformacji

jednak u niektórych pacjentów zanik tkanki tłuszczowej pięty jest spowodowany deformacją podstawową, która tworzy obszar pod stopą pod wysokim ciśnieniem. Te deformacje obejmują deformację palca pazura, deformację dolnej stopy wahacza i problemy z wyrównaniem kostki, powiedział Johnson. U pacjentów z cukrzycą, na przykład, powoli postępujące deformacje związane z neuropatią cukrzycową—takie jak deformacja palca pazura—może zwiększyć ciśnienie pod piętą, jak palce tracą funkcję, Johnson powiedział. W rezultacie pacjenci ci są narażeni na ryzyko zarówno zaniku tkanki tłuszczowej, jak i owrzodzenia.8

w przypadkach, w których poduszka pięty lub ortezy stóp są niewystarczające do złagodzenia nacisku pięty, konieczna może być chirurgiczna korekcja deformacji. Procedury te mają ryzyko chirurgiczne związane z większością procedur ortopedycznych, w tym zakażenia, skrzepy krwi i krwawienie z terapii przeciwzakrzepowej po zabiegu. Wymagają one również znacznego czasu regeneracji w gipsie, szynie, butach do chodzenia lub kombinacjach tych, więc powinny być wykonywane tylko wtedy, gdy jest to konieczne, powiedział Johnson.

Barbara Boughton jest niezależną pisarką z siedzibą w San Francisco Bay Area.