wprowadzenie
infekcyjne zapalenie wsierdzia jest rzadką chorobą, jednak wysoka śmiertelność i zachorowalność, a także trudności w leczeniu, wymagają środków zapobiegawczych. Wcześniejsze wytyczne zalecały profilaktykę antybiotykową u pacjentów z chorobami serca o umiarkowanym lub wysokim ryzyku infekcyjnego zapalenia wsierdzia, poddawanych szerokiej gamie inwazyjnych procedur, które mogą powodować bakteriemię, w tym (ale nie wyłącznie) inwazyjnych procedur stomatologicznych .
w ciągu ostatnich 10-15 lat podejście zalecające profilaktykę antybiotykową w inwazyjnych zabiegach stomatologicznych zostało zakwestionowane, ponieważ pacjenci doświadczają większego obciążenia nawracającymi bakteriemiami w codziennych czynnościach dentystycznych i policzkowych, takich jak szczotkowanie, nitkowanie zębów i żucie, niż podczas sporadycznych interwencji stomatologicznych. Pacjenci ze słabą higieną jamy ustnej są bardziej podatni na bakteriemię podczas codziennych czynności .
niska częstość występowania choroby sprawia, że prawie niemożliwe jest przeprowadzenie odpowiedniego prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania oceniającego skuteczność antybiotyków profilaktycznych w zapobieganiu infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia. Dane dotyczące profilaktyki pochodzą głównie z badań, w których bakteriemię uważa się za zastępczą zapalenia wsierdzia. Wobec braku randomizowanych badań kontrolowanych i innych wysokiej jakości danych sprzyjających rutynowemu stosowaniu profilaktyki antybiotykowej, nastąpiła zmiana paradygmatu w głównych wytycznych społeczeństwa.
wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i American Heart Association (AHA) ograniczają antybiotyki profilaktyczne do pacjentów o największym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych. Wytyczne Narodowego Instytutu Zdrowia i doskonałości klinicznej (NICE) poszły o krok dalej i całkowicie odradzały profilaktycznym antybiotykom .
osoby wysokiego ryzyka, którym należy zapewnić profilaktykę antybiotykową są następujące :
- pacjenci z zastawkami protetycznymi (w tym zastawkami przezcewkowymi) oraz pacjenci poddani naprawie zastawek, u których zastosowano materiał protetyczny.
- pacjenci z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia w wywiadzie.
- pacjenci z wrodzonymi wadami serca.
- pacjenci przez pierwsze sześć miesięcy po chirurgicznej lub przezskórnej naprawie wrodzonej choroby serca z materiałem protetycznym (na czas nieokreślony w przypadku pozostałej przetoki lub niedomykalności zastawki).
wytyczne ESC różnią się od wytycznych AHA, ponieważ te ostatnie zalecają profilaktykę u biorców przeszczepów serca, u których rozwija się walwulopatia serca.
wytyczne definiują osoby wysokiego ryzyka jako te, które mogą cierpieć z powodu słabego wyniku, a nie skumulowanego ryzyka zapalenia wsierdzia. Najnowsze dane epidemiologiczne zgadzają się, że największe szanse na rozwój zapalenia wsierdzia lub umieranie z powodu zapalenia wsierdzia w ciągu pięciu lat były u osób z wcześniejszym zakażonym zapaleniem wsierdzia, protezą lub naprawionymi zastawkami, wrodzoną chorobą serca leczoną paliatywnym przetokiem lub przewodem oraz sinicą wrodzoną chorobą serca. Jednak dane wykazały również, że szanse na rozwój lub śmierć z powodu zapalenia wsierdzia były znacząco wysokie w niektórych stanach średniego ryzyka, takich jak choroba zastawek reumatycznych i wrodzone anomalie zastawek, porównywalne z kilkoma Stanami wysokiego ryzyka, a nawet wyższe niż u osób z wadami wrodzonymi naprawionymi materiałem protetycznym, nawet w ciągu pierwszych sześciu miesięcy .
badania trendów czasowych po wprowadzeniu tych wytycznych i badania kohortowe przypadków sprzecznych wyników utrzymały debatę przez ponad dekadę po ich pierwszym wprowadzeniu. Tymczasem zapalenie wsierdzia u osób starszych i przypadki związane z opieką zdrowotną wzrastają wraz ze zmianą mikroorganizmów sprawczych na gronkowce . Najważniejsze kroki w profilaktyce zapalenia wsierdzia pozostają edukowanie pacjentów, aby utrzymać dobrą higienę jamy ustnej i skóry, a także przestrzeganie ściśle sterylnych technik podczas inwazyjnych procedur w środowisku opieki zdrowotnej.
ryzyko związane z profilaktyką antybiotykową
głównymi wadami, które doprowadziły do ograniczenia rutynowej profilaktyki antybiotykowej, były pojawiająca się oporność na antybiotyki, potencjalne działania niepożądane leku oraz koszty leczenia dużej populacji w celu zapobiegania pojedynczemu Przypadkowi zapalenia wsierdzia. Antybiotyki profilaktyczne były związane ze wzrostem oporności na antybiotyki, zwłaszcza przy wielokrotnym podawaniu. W latach 2004-2014 w Anglii nie odnotowano reakcji śmiertelnych związanych z 3-gramowymi lekami na amoksycylinę; odnotowano 22,62 reakcji nie powodujących zgonu/milion recept. 600 (600) mg klindamycyny spowodowało 13 śmiertelnych i 149 nie śmiertelnych reakcji/milion recept, głównie związanych z super infekcjami clostridium difficile .
niedawne badanie krzyżowe wykazało, że różne inwazyjne procedury poprzedzały zapalenie wsierdzia, a liczba konieczna do leczenia wynosiła 476, aby zapobiec pojedynczemu Przypadkowi zapalenia wsierdzia, jeśli profilaktyka była w 100% skuteczna. Liczba ta była niższa w przypadku niektórych interwencji o podwyższonym ryzyku.
opłacalność profilaktyki antybiotykowej
chociaż koszt podania pojedynczej dawki antybiotyku profilaktycznego jednej osobie nie jest wysoki, skumulowana liczba recept we Wspólnocie może prowadzić do dużego obciążenia ekonomicznego. Badanie z USA donosiło, że profilaktyka antybiotykowa przed zabiegami stomatologicznymi w populacji pacjentów uważanych za narażonych na infekcje w odległym miejscu może kosztować do 145 milionów dolarów rocznie . W badaniu opłacalności po wytycznych NICE, profilaktyka antybiotykowa dla osób o średnim lub wysokim ryzyku zapalenia wsierdzia w porównaniu z bez antybiotyków oszacowano, aby zaoszczędzić £2.47 na pacjenta z amoksycyliną i £3.65 z klindamycyną. W grupie wyższego ryzyka oszczędności wynoszą prawie 40 funtów na pacjenta. Doprowadziłoby to do skumulowanych oszczędności w wysokości od 5,5 do 8,2 miliona funtów przy zyskach w wysokości 2687 lat życia skorygowanych o jakość rocznie . Zalecenie dotyczące podawania antybiotyków profilaktycznych populacji wysokiego ryzyka wydaje się uzasadnione.
Schematy antybiotyków stosowane w profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia
inwazyjne zabiegi stomatologiczne
profilaktyka antybiotykowa jest zalecana w inwazyjnych zabiegach stomatologicznych, które obejmują manipulację tkanką dziąseł lub okolicą okołowierzchołkową lub perforację błony śluzowej u osób z wysokim ryzykiem . Australijskie wytyczne dostarczyły listę zabiegów stomatologicznych, które mogą powodować wysoką częstość występowania bakteriemii, które zawsze wymagają profilaktyki. Te obszary są następujące:
- ekstrakcja zęba.
- Chirurgia przyzębia, skalowanie poddziąsłowe i planowanie korzenia.
- Replantacja zębów avulsed.
- inne zabiegi chirurgiczne, takie jak wszczepienie implantu lub apikoektomia.
procedury powodujące umiarkowaną częstość występowania bakteriemii można rozważyć w profilaktyce, jeśli przeprowadza się wiele zabiegów, w przypadkach, gdy zabieg jest przedłużony lub w przypadku choroby przyzębia.
profilaktyka antybiotykowa nie jest zalecana przy zabiegach z małym prawdopodobieństwem wystąpienia bakteriemii, takich jak:
- miejscowe zastrzyki znieczulające.
- Rentgen Stomatologiczny.
- leczenie próchnicy powierzchownej.
- ustawienie i regulacja aparatu ortodontycznego.
- Po zrzucaniu zębów mlecznych.
- po urazie wargi lub jamy ustnej.
antybiotyk profilaktyczny powinien być skuteczny przeciwko paciorkowcom z grupy viridanów. Wytyczne zalecają 2 gramy amoksycyliny podawanej doustnie w pojedynczej dawce 30-60 minut przed zabiegiem jako lek z wyboru w profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Wykazano, że amoksycylina skutecznie zmniejsza bakteriemię związaną z zabiegami stomatologicznymi . Amoksycylina jest półsyntetyczną aminopenicyliną, która może być inaktywowana przez beta-laktamazy. Ma działanie bakteriobójcze przeciwko paciorkowcom i enterokokom. Osiąga maksymalne stężenie w ciągu jednej do dwóch godzin po podaniu doustnym, ma krótki okres półtrwania wynoszący 1,5 godziny, ale poziomy terapeutyczne utrzymują się przez prawie sześć godzin. Charakteryzuje się wysoką biodostępnością po podaniu doustnym. Zazwyczaj stosowana dawka u dzieci wynosi 50 mg / kg mc., maksymalnie do 2 gr. Jeśli pacjent nie jest w stanie przyjmować leków doustnych, pozajelitowe podawanie 2 gr amoksycyliny lub ampicyliny jest uważane za alternatywę.
doustne lub pozajelitowe podawanie cefaleksyny 2 gr dla dorosłych lub 50 mg/kg mc.dla dzieci lub pozajelitowe podawanie cefazolinu lub ceftriaksonu 1 gr dożylnie lub dożylnie dla dorosłych lub 50 mg/kg mc. dożylnie dla dzieci to inne alternatywy. Cefaleksynę można zastąpić inną doustną cefalosporyną pierwszej lub drugiej generacji w równoważnej dawce.
u pacjentów nadwrażliwych na penicylinę, wytyczne są zgodne, że alternatywnym lekiem z wyboru jest klindamycyna 600 mg (15-20 mg/kg do 600 mg dla dzieci). Może być podawany doustnie lub dożylnie 30-60 minut przed zabiegiem. Klindamycyna jest bakteriostatycznym inhibitorem syntezy białek. Maksymalne stężenia w surowicy są osiągane w ciągu 45 do 60 minut po podaniu doustnym. Klindamycyna jest skuteczna przeciwko paciorkowcom i wrażliwym na metycylinę gronkowcom. Jednak niektóre badania kwestionują moc profilaktyki klindamycyny . Podczas gdy wytyczne ESC zalecają wyłącznie klindamycynę u pacjentów z alergią na penicylinę, wytyczne AHA i Australian zapewniają różne alternatywy w tej grupie pacjentów. Wytyczne AHA zalecają stosowanie makrolidów, 500 mg azytromycyny lub klarytromycyny (15 mg/kg mc. u dzieci). Australijskie wytyczne zalecają glikopeptydy; jednak wytyczne ESC nie zalecają glikopeptydów i fluorochinolonów z powodu braku dowodów na ich skuteczność. Należy powstrzymać się od stosowania cefalosporyn u pacjentów, u których wystąpiła anafilaksja, obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka związana z penicylinami.
ważne jest, aby przed zabiegiem stosować profilaktykę tak, aby od początku zabiegu występowały minimalne stężenia leków hamujących. Jeśli pacjent nie może otrzymać antybiotyku profilaktycznego przed zabiegiem, można go podać do dwóch godzin po zabiegu, jednak opóźnienie leczenia może prowadzić do nasilenia bakteriemii. Jeśli pacjent wymaga wielu interwencji, profilaktykę należy powtórzyć za każdym razem. Zaleca się, aby zakończyć niezbędne interwencje w jednej lub dwóch sesjach, jeśli to możliwe. Biorąc pod uwagę, że kolejne narażenie na ten sam antybiotyk zwiększa wskaźniki oporności, świadczeniodawca może zdecydować się na wybór różnych antybiotyków dla kolejnych sesji. Mogą to być alternatywne terapie drugiego rzutu wymienione w wytycznych lub podawanie pacjentowi skojarzonego inhibitora beta laktamazy, takiego jak amoksycylina-klawulanian lub sulbaktam-ampicylina . Jeśli pacjent jest już na antybiotykoterapii penicylinami, operacja może być opóźniona aż do zaprzestania antybiotyku i przywrócenia flory jamy ustnej. Jeśli nie jest to możliwe, preferowana może być alternatywna grupa antybiotyków.
Nie-dentystyczne, nie-sercowe procedury inwazyjne
wytyczne ESC zalecają zapobieganie rutynowej profilaktyce zakaźnego zapalenia wsierdzia podczas zabiegów oddechowych, żołądkowo-jelitowych, moczowo-płciowych, dermatologicznych lub mięśniowo-szkieletowych, chyba że są wykonywane w zakażonym lub skolonizowanym miejscu. Procedury te mogą obejmować nacięcie lub drenaż lokalnych ropni lub procedur wykonywanych przez zakażoną skórę. Jeśli patogen jest znany, należy go odpowiednio leczyć. Jeśli patogen nie jest znany, empiryczna profilaktyka powinna obejmować najczęściej spotykane patogeny w tym miejscu. Decyzja o zastosowaniu profilaktyki zakażeń w miejscu zabiegu chirurgicznego powinna być podejmowana niezależnie, zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.
w przypadku zabiegów oddechowych obejmujących zakażoną tkankę można podać penicyliny przeciwstaphylocockowe lub cefalosporyny pierwszej lub drugiej generacji, takie jak doustna cefaleksyna 2 gr (50 mg/kg mc.dla dzieci do maksymalnie 2 gr) lub dożylnie Cefazolina 1 gr, 30-60 minut przed zabiegiem. Klindamycyna może być alternatywnym lekiem przeciwko gronkowcom.
procedury żołądkowo-jelitowe i moczowo-płciowe mają większe ryzyko enterokoków i innych Gram-ujemnych prątków. Jednak Gram-ujemne prątki rzadko powodują zapalenie wsierdzia. Przed zabiegiem chirurgicznym należy leczyć bezobjawowe kolonizacje dróg moczowych. Jeśli procedury są pilne lub obejmują zakażoną tkankę, antybiotyk z wyboru powinien być skuteczny przeciwko enterokokom. Amoksycylina i ampicylina są lekami z wyboru; wankomycyna może być podawana pacjentom z nadwrażliwością na penicylinę.
jeśli zakażenie dotyczy skóry lub tkanki podskórnej, patogenami mogą być staphylococcus aureus (wrażliwy na metycylinę lub oporny na metycylinę), paciorkowce beta-hemolityczne lub gronkowce koagulazo-ujemne. Wankomycyna 15 mg / kg (1-1, 5 gr) podawana w powolnym wlewie na 1 godzinę przed zabiegiem jest lekiem z wyboru w zapobieganiu opornym na metycylinę s. aureus lub patogennym s. epidermidis .
profilaktyka infekcji urządzeń do implantacji serca
rosnąca populacja, która jest kandydatem do terapii urządzeń do implantacji serca, doprowadziła do wzrostu zakażeń urządzeń do implantacji serca.
infekcyjne zapalenie wsierdzia związane z urządzeniem (obejmujące ołów i (lub) zastawkę trójdzielną) jest częścią spektrum infekcji urządzeń do implantacji serca i może wystąpić u pacjentów bez innych zaburzeń czynności serca. Gronkowce, zarówno s. aureus, jak i gronkowce koagulazo-ujemne, są najbardziej rozpowszechnionymi drobnoustrojami zaangażowanymi. Wskaźniki oporności na metycylinę mogą być różne w poszczególnych instytucjach. W dużym randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo, pojedyncza dawka cefazoliny 1 gr dożylnie bezpośrednio przed zabiegiem w ramach profilaktyki znacząco zmniejszała zakażenia związane z urządzeniem. Cefazolin 1 gr IV w ciągu 60 minut od implantacji urządzenia wydaje się rozsądny jako lek z wyboru, w którym oporność na metycylinę nie jest powszechna. Wankomycyna podawana w powolnym wlewie (1gr / godzinę) może być preferowana w placówkach, w których oporność na metycylinę może stanowić problem lub pacjent jest kolonizowany przez gronkowce oporne na metycylinę. Wankomycyna może być również podawana w przypadku nadwrażliwości na penicylinę. British guidelines for the diagnosis, prevention and management of intracardiac device infection preferują glikopeptydy zamiast cefalosporyn jako antybiotyki pierwszego rzutu.
Tabela 1. Podsumowanie stosowania antybiotyków w profilaktyce zapalenia wsierdzia.
adaptacja za zgodą .
| Procedure | Common pathogens | Drug of choice |
Adult dose |
Penicillin hypersensitivity |
Adult |
|---|---|---|---|---|---|
| Dental | Viridans group streptococci | Amoxicillin
Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone |
2 gr p.o.
2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. |
Clindamycin | 600 mg |
| Implantable cardiac electronic device insertion |
Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant) |
Cefazolin
Vancomycin* |
1 gr i.v.
1-1.5 gr |
Vancomycin* |
1.5 gr |
| Procedure in infected/colonised tissue | |||||
| Respiratory | Staphylococci | Cefazolin | 1 gr i.v. |
Clindamycin |
600 mg 1-1.5 gr |
|
Genitourinary or gastrointestinal |
Enterococci | Amoxicillin/ ampicillin | 2 gr i.m./i.v. | Vancomycin* | 1-1.5 gr |
| Skin | Staphylococci
Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant |
Amoxicillin
Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin* |
2 gr i.m./i.v./p.o.
2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr |
Clindamycin
Vancomycin* |
600 mg 1-1.5 gr |
* wankomycynę należy podawać w powolnej infuzji w dawce 1 gr/godz. Rozpocząć infuzję 60-90 minut przed zabiegiem.
wnioski
infekcyjne zapalenie wsierdzia występuje rzadko, ale charakteryzuje się wysoką śmiertelnością. Wytyczne nie są w pełni zgodne co do profilaktyki antybiotykowej w zapobieganiu zapaleniu wsierdzia. Kontrowersje dotyczące profilaktycznego stosowania antybiotyków w profilaktyce nie ustały w ciągu ostatniej dekady. Zapewnienie profilaktyki osobom o wysokim ryzyku wystąpienia działań niepożądanych poddawanym zabiegom wysokiego ryzyka wydaje się skuteczne i opłacalne.