- celem histeroskopowej miomektomii jest całkowite usunięcie mięśniaka bez urazu normalnej tkanki macicy.
- pacjenci z mięśniakami typu 0 i typu I często wymagają tylko 1 operacji; pacjenci z mięśniakami typu II powinni być poinformowani, że mogą być potrzebne 2 operacje usunięcia całego mięśniaka.
- adiuwantowa przedoperacyjna terapia hormonalna ułatwia planowanie operacji, pomaga zapobiegać dalszej utracie krwi u pacjentów już cierpiących na niedokrwistość i zmniejsza intravasation Media rozdęcie.
- elektroda pętli monopolarnej jest najczęściej stosowanym systemem usuwania mięśniaków.
histeroskopowa miomektomia powinna być oferowana wszystkim pacjentom z objawowymi mięśniakami podśluzówkowymi, którzy chcą uniknąć histerektomii. Chociaż jest to bardzo skuteczna, małoinwazyjna technika, jest niedostatecznie wykorzystywana.
Niestety mniej niż jedna trzecia z nas ginekologów wykonuje ten zabieg. W badaniu przeprowadzonym w 1997 r. wśród członków American Association of Gynecologic Laparoscopists-organizacji zajmującej się chirurgią małoinwazyjną—tylko połowa respondentów zgłosiła, że wykonuje tę operację.1
powody nauki wykonywania miomektomii histeroskopowej są przekonujące:
- duża kohorta pacjentów może odnieść korzyści, ponieważ większość ciężkich krwawień z pochwy z mięśniaków wynika z lokalizacji podśluzówkowej, a histeroskopowa resekcja jest znacznie bardziej łagodnym podejściem niż histerektomia. Objawowe mięśniaki stanowią 27% wszystkich histerektomii wykonanych w USA (największa pojedyncza Kategoria diagnostyczna), a ponad 100 000 jest wykonywanych dla mięśniaków, które powodują nieprawidłowe krwawienie z macicy.2
- usunięcie tych zmian histeroskopowo znacznie poprawia rokowanie u kobiet z nawracającą utratą ciąży i niepłodnością z powodu mięśniaków podśluzówkowych.3 do 15% pacjentów z niepłodnością ma w przeciwnym razie bezobjawowe wady macicy, w tym mięśniaki podśluzówkowe. Na przykład metaanaliza pacjentów poddawanych zapłodnieniu in vitro wykazała, że w porównaniu z grupą kontrolną względne ryzyko zajścia w ciążę u kobiet z mięśniakami podśluzówkowymi wynosiło 0,32 (95% przedział ufności , 0,13–0,70). Po resekcji mięśniaków podśluzówkowych względne ryzyko zajścia w ciążę wzrosło do 1,72 (CI, 1,13–2,58).3
przedoperacyjna ocena mięśniaków
nasilenie krwotoku miesiączkowego (najczęstszy objaw) jest uważane za bezpośrednio związane z objętością mięśniaka w obrębie jamy endometrium. Nie jest rzadkością widzieć Duże kręte naczynia pokrywające powierzchnię mięśniaków; chociaż dokładny mechanizm krwotoku menorrhagia związanego z mięśniakami jest nieokreślony, kruchość tych naczyń jest prawdopodobnie odpowiedzialna, przynajmniej w części.
ponadto mięśniaki błony śluzowej macicy lub błony śluzowej macicy mogą zakłócać skurcz mięśni niezbędny do hemostazy.
opcje chirurgiczne i wstępne leczenie zależą od typu mięśniaka. Mięśniaki podśluzówkowe są klasyfikowane według odsetka mięśniaka w obrębie jamy endometrium: 4
- Typ 0: szypułkowy; 100% w obrębie jamy
- typ i: ponad 50% w obrębie jamy
- Typ II: ponad 50% w obrębie miometrium
Typ dyktuje opcje chirurgiczne, określa wstępne leczenie endometrium i kształtuje oczekiwania pacjentów. Mięśniaki podśluzówkowe typu 0 i typu I są skuteczniej usuwane w pojedynczej operacji, podczas gdy mięśniaki podśluzówkowe typu II zwykle wymagają 2 procedur do całkowitego usunięcia.5
preferuję histeroskopię biurową w celu oceny jamy endometrium połączoną z USG pochwy w celu oceny choroby śródmiąższowej. Widok z histeroskopem biurowym jest tym samym widokiem, który będziesz miał podczas operacji.
pacjenci z mięśniakami typu II powinni zostać poinformowani o ewentualnej konieczności przeprowadzenia 2 zabiegów, ponieważ fakt ten często wpływa na ich decyzje dotyczące leczenia. Ponadto, w przypadku, gdy pacjent z mięśniakiem typu II jest wstępnie leczony agonistą hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH), lekarz powinien dokonać ponownej oceny mięśniaka przedoperacyjnie, aby upewnić się, że nie stał się on całkowicie śródmiąższowy.
ocena gabinetu: histeroskopia plus USG. Ocenę przedoperacyjną można uzyskać za pomocą histerosalpingogramu, USG pochwy, histerosonogramu lub histeroskopii biurowej.
metoda. Preferuję histeroskopię biurową w celu oceny jamy endometrium połączoną z USG pochwy w celu oceny choroby śródmiąższowej. Widok z histeroskopem biurowym jest tym samym widokiem, który będziesz miał podczas operacji. Nie będzie niespodzianek. Z małym elastycznym histeroskopem z użyciem soli fizjologicznej do rozdęcia, procedura jest wykonywana bez tenaculum, bez bloku paracervical i może być zakończona 60 do 100 cc płynu w czasie krótszym niż 1 minuta.
pacjenci często są zaintrygowani, aby zobaczyć mięśniaka odpowiedzialnego za ich ciężkie krwawienie z pochwy.
kilka zalet przedoperacyjnej terapii hormonalnej
przedoperacyjna terapia hormonalna ma kilka zalet:
- ponieważ najlepiej jest wyciąć mięśniaki podśluzówkowe, gdy endometrium jest cienkie, terapia hormonalna ułatwia planowanie operacji.
- ponieważ terapia przedoperacyjna tworzy stan braku miesiączki, umożliwia pacjentom cierpiącym na krwotok miesiączkowy i niedokrwistość budowanie morfologii krwi, zmniejszając potrzebę transfuzji.
- co najważniejsze, terapia przedoperacyjna może zmniejszyć przepływ krwi do macicy, zmniejszając w ten sposób szybkość intravasation płynu.
adiuwanty stosowane do tych funkcji obejmują doustne środki antykoncepcyjne, progestageny, danazol i agoniści GnRH. Jednak niedawny przegląd Cochrane sugeruje, że tylko agoniści GnRH zmniejszają wchłanianie płynu podczas histeroskopii operacyjnej.6