grubość endometrium u pacjentów po objawowej menopauzie otrzymujących hormonalną terapię zastępczą lub tamoksyfen

redaktor:

autorom „Imaging of the Endometrium: Physiologic Changes and Diseases” (1) należy pogratulować bardzo dobrze napisanego i pięknie ilustrowanego artykułu na temat endometrium; wiele się od nich nauczyłem. Nieprawidłowe krwawienie z macicy jest dużym problemem zdrowia publicznego. Krwawienie u pacjenta po menopauzie (PMP) ma szczególne znaczenie ze względu na związek z rakiem endometrium. Krwawienie z pochwy występuje u około 4% do 11% PMPs (2), co prowadzi do takich stwierdzeń: „około 1 na 8 kobiet po menopauzie, u których występuje nieprawidłowe krwawienie z macicy (AUB), zostanie zdiagnozowana rak endometrium, co czyni ten jeden z najbardziej niepokojących objawów napotykanych przez klinicystów w praktyce ginekologicznej” (3).

uważam jednak, że złożono kilka błędnych oświadczeń o potencjalnie niebezpiecznych konsekwencjach dotyczących postępowania z hormonalną terapią zastępczą (HTZ) lub tamoksyfenem. Jedno zdanie brzmi: „pacjenci po menopauzie, u których występuje krwawienie z pochwy, powinni przejść przezpochwowe US, z grubością warstwy endometrium (>5 mm u kobiet po menopauzie nieotrzymujących hormonalnej terapii zastępczej lub >8 mm u pacjentów otrzymujących hormonalną terapię zastępczą lub terapię tamoksyfenem) odgrywającą integralną rolę w leczeniu tych pacjentów ” (1). Na jednym ze slajdów online nagłówek brzmi „konsensus SRU w sprawie krwawienia po menopauzie”, a tekst omawia działania, które należy podjąć, gdy”Endometrium większe niż 5 mm (>8 mm u pacjentów przyjmujących tamoksyfen) ” (1).

często widziałem ten próg 8 mm wspomniany w wykładach, ale nie byłem w stanie zlokalizować żadnych walidujących danych źródłowych. Nie ma żadnej wzmianki o progu 8 mm ani w dokumencie konsensusu SRU (4), ani w analizie przeprowadzonej przez Smitha-Bindmana i wsp. (5), na której opierała się większość zaleceń konsensusu SRU. W rzeczywistości papier SRU wyraźnie stwierdza, że w tym scenariuszu należy stosować próg 5 mm, a nie próg 8 mm: „panel zalecił, aby kobiety krwawiące leczone tamoksyfenem lub inną selektywną terapią modulatora receptora estrogenowego były oceniane w sposób podobny do innych kobiet z PMB (użyj progu grubości endometrium 5 mm…)” (4). Smith-Bindman i wsp. twierdzą również, „podsumowując, odkryliśmy, że cienki (≤5 mm) pomiar endometrium na EVUS może wykluczyć chorobę endometrium u większości kobiet po menopauzie z krwawieniem z pochwy, niezależnie od stosowania hormonalnego” (5).

użyteczność progu numerycznego dla grubości endometrium przy ultrasonografii przezpochwowej polega na korzystnej zmianie postępowania klinicznego. Każda wybrana liczba musi być kompromisem między czułością a swoistością. Jako przykład, istnieje uzasadniona debata na temat stosowania 4 mm zamiast 5 mm jako progu w badaniu PMPs z krwawieniem (6), z oficjalnym zaleceniem American College of Obstetricians and Gynecologists jest użycie 4 mm (7). Chociaż próg 8 mm u pacjentów otrzymujących HTZ lub tamoksyfen będzie rzeczywiście bardziej specyficzny (tj. mniej fałszywie dodatnich), istnieje zbyt wiele przypadków raka endometrium o wartości od 5 do 8 mm, aby opowiadać się za zastosowaniem progu 8 mm. Innymi słowy, ” maksymalizacja wrażliwości jest najważniejszym celem w użyciu TVUS do oceny krwawienia po menopauzie, ponieważ priorytetem jest wykrycie wszystkich nowotworów. Niska swoistość jest mniej niepokojąca, ponieważ pozytywne wyniki są następstwem pobierania próbek endometrium przed ostatecznym leczeniem.” (8).

podsumowując, autorzy zrobili wielką przysługę naszej społeczności dzięki swojej wspaniałej prezentacji na temat endometrium. Jednak zdecydowanie opowiadam się za tym, aby w przypadku PMPs z krwawieniem, którzy otrzymują HTZ lub tamoksyfen, grubość endometrium większa niż 4 lub 5 mm, a nie 8 mm, była stosowana jako próg dalszego leczenia.

	Gupta A, Desai A, Bhatt S. Imaging of the endometrium: physiologic changes and diseases. RadioGraphics 2017;37(7):2206–2207. Link, Google Scholar
	Goodman A. Postmenopausal uterine bleeding. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/postmenopausal-uterine-bleeding. Updated May 3, 2016. Google Scholar
	Eisenberg E. Postmenopausal AUB: rule out endometrial cancer first. OBG Manag 2002;14(10):60–68. Google Scholar
	Ocena kobiety z krwawieniem po menopauzie: Society of Radiologists in USG-sponsored Consensus Conference statement. J USG Med 2001;20(10): 1025-1036 . Crossref, Medline, Google Scholar
	Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein va et al. USG endowaginalne w celu wykluczenia raka endometrium i innych nieprawidłowości endometrium. JAMA 1998;280(17):1510-1517 . Crossref, Medline, Google Scholar
	Society of Radiologists in Ultrasound consensus Conference oświadczenie na temat krwawienia po menopauzie. J USG Med 2001;20(10): 1037-1042. Crossref, Medline, Google Scholar
	American College of Obstetricians and Gynecologists. Opinia komitetu ACOG nr 440: rola ultrasonografii przezpochwowej w ocenie krwawienia po menopauzie. Obstet Gynecol 2009;114(2 pt 1): 409-411 . Medline, Google Scholar
	Feldman S. Ocena endometrium pod kątem złośliwej lub przednowotworowej choroby. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-endometrium-for-malignant-or-premalignant-disease. Aktualizacja: 9 Lutego 2017 R. Google Scholar