Gatunek Plasmodium (Malaria)

przegląd: co każdy klinicysta musi wiedzieć

Malaria nadal jest najważniejszą chorobą tropikalną dotykającą ludzi. Chorobę wywołują pierwotniaki z rodzaju Plasmodium. Zakażenie przenoszone jest na ludzi przez samicę komara anopheline.

Rodzaj Plasmodium obejmuje > 170 różnych gatunków, które infekują ssaki, gady, ptaki i płazy. Od dawna wiadomo, że cztery gatunki powodują malarię u ludzi: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale i P. malariae. Ostatnio P. knowlesi, która zwykle infekuje makaki długoogonowe i świńskie, jest zamieszana jako przyczyna ludzkiej malarii w Azji Południowo-Wschodniej-Borneo, Tajlandia, Singapur i części Filipin.

pomimo zwalczania endemicznej malarii z rozwiniętych części Ameryki Północnej i Europy szacuje się, że choroba występuje u około 600 milionów ludzi na całym świecie i powoduje około 1 do 3 milionów zgonów rocznie, gdzie większość przypada na pacjentów pięć lat lub młodszych. Choroba jest spowodowana przez jeden z pięciu różnych gatunków Plasmodium (patrz wyżej), ale większość zachorowalności i śmiertelności związanych z malarią, zwłaszcza z udziałem ośrodkowego układu nerwowego (OUN), jest spowodowana przez P. falciparum. Z wyjątkiem Karaibów i części Ameryki Środkowej szczepy P. falciparum są zwykle odporne na chlorochinę.

sporozoity malarii są przenoszone ze śliny samicy komara Anopheles na pacjenta, gdy komar ugryzie osobę na posiłek z krwi. W ciągu 8 godzin tysiące sporozoitów są przenoszone szybko do wątroby, gdzie rozmnażają się bezpłciowo w ciągu około siedmiu do dziesięciu dni, stając się schizontami wątrobowymi (tkankowymi) (znanymi również jako schizontami przed erytrocytowymi) lub uśpionymi hypnozoitami produkowanymi przez P. vivax i P. ovale. Te przed erytrocytowe schizonty wątrobowe zawierają dziesiątki tysięcy merozoitów. Kiedy dojrzeją, te schizonty powodują wybuch zakażonych hepatocytów, uwalniając tysiące merozoitów do krwiobiegu. Merozoity przyłączają się do receptorów powierzchniowych na erytrocytach, a następnie przenikają i infekują poszczególne erytrocyty, przebywając w wakuoli, która jest wyłożona materiałem z powierzchni samej erytrocytów. Merozoit przekształca się w trofozoit w wakuoli, żywiąc się hemoglobiną czerwonych krwinek gospodarza. Wczesny trofozoit przejawia się jako klasyczne formy pierścieniowe widoczne w mikroskopie świetlnym. Trofozoit powiększa się w wakuoli i rośnie, zajmując większość erytrocytów, a po około 24-36 godzinach wchodzi w drugi etap bezpłciowego podziału, tworząc schizont erytrocytowy, z których każdy zawiera 12-24 merozoity na zakażony erytrocyt. Ta schizogonia występuje we krwi w przypadku malarii wywołanej przez P. vivax, P. ovale i P. malaria; zwykle u P. falciparum schizogonia malarii występuje tylko w głębokich naczyniach włosowatych.

receptory niezbędne do przyłączenia są specyficzne dla gatunku Plasmodium. Na przykład P. vivax przyłącza się do krwinek czerwonych poprzez receptor związany z antygenem grupy krwi Duffy ’ ego. Tak więc osobniki z Afryki Zachodniej, które na ogół mają krew ujemną, są odporne na inwazję i zakażenie przez P. vivax. Nawet teraz zakażenie P. vivax pozostaje rzadkością wśród rdzennych mieszkańców Afryki Zachodniej.

odstęp czasu między ukąszeniem komara a wejściem merozoitów do krwiobiegu wynosi około 10 – 14 (zakres: 7 – 28) dni i jest znany jako okres przedpatentny. Kontynuacja bezpłciowej replikacji we krwi poprzez powtarzające się cykle dojrzewania i pękania krwinek czerwonych z uwalnianiem merozoitów ostatecznie powoduje objawowe zakażenie. Podczas tego procesu ułamek merozoitów ulega różnicowaniu płciowemu i rozwija się w formy płciowe zwane gametocytami, które same nie wywołują objawów, ale mogą krążyć przez dłuższy czas. Jest to spożycie męskich i żeńskich gametocytów, które prowadzi do cyklu rozrodczego u samicy komara Anopheles, w wyniku czego powstają ruchliwe sporozoity, które tworzą zygotę w komarze midgut. Zygota dojrzewa do ookinety, która przenika i otacza błonę śluzową ściany jelita komara. Powstałe oocysty powiększają się, a następnie pękają, aby uwolnić sporozoity, które następnie atakują gruczoły ślinowe komara, Aby zakończyć cykl życia. Sporozoity te są następnie przenoszone z powrotem do ludzi w czasie następnego karmienia krwią.

w P. vivax i P. infekcje owalne niektóre z pasożytów w stadium wątroby nie dzielą się natychmiast, ale pozostają w postaci uśpionej lub hipnozoite. Okres uśpienia może wynosić od tygodni do ponad roku przed wznowieniem replikacji. Ten okres uśpienia i opóźnionej replikacji podkreśla tendencję do nawrotów, która jest charakterystyczna dla zakażeń P. vivax i P. ovale.

Malaria jest szeroko rozpowszechniona w krajach rozwijających się, w szczególności w Afryce Subsaharyjskiej, Ameryce Środkowej i na Karaibach, Ameryce Południowej, Azji Środkowej i Południowej, umiarkowanej części Azji Wschodniej i Azji Południowo-Wschodniej oraz części Oceanii. P. infekcja falciparum jest dominująca w Afryce Subsaharyjskiej, Azji Południowo-Wschodniej i niektórych częściach Karaibów, zwłaszcza na Haiti i Dominikanie. P. falciparum i P. vivax są spotykane w Ameryce Południowej i na subkontynencie indyjskim. P. malariae występuje najczęściej w Afryce Subsaharyjskiej, ale może być spotykany na większości obszarów endemicznych. Zakażenie P. knowles stwierdzono na Borneo i w Azji Południowo-Wschodniej.

epidemiologia malarii jest określana przez złożoną interakcję wielu czynników, w tym gęstości wektora komara, temperatury otoczenia (w tym innych warunków środowiskowych), ruchów populacji, wysokości, wskaźników parazytemii wśród endemicznych populacji i gatunków komara anopheline. Ponadto osoby z bezobjawową malarią (nosiciele gatunków Plasmodium) są w znacznym stopniu zidentyfikowane, a zatem stanowią duży nieznany czynnik przenoszący malarię. Czytelnik jest zdecydowanie zachęcany do dostępu do strony internetowej CDC dla najbardziej aktualnych danych na temat epidemiologii, dystrybucji geograficznej i lekooporności wśród Plasmodium spp. w zależności od kraju.

P. vivax i P. ovale Zwykle infekują Młode erytrocyty (Zwykle retrykulocyty), podczas gdy P. malariae ma upodobanie do starych komórek. Z tego powodu te trzy gatunki rzadko wykazują parazytemię >2%. W przeciwieństwie do tego, P. falciparum infekuje erytrocyty w każdym wieku i dlatego może objawiać się poziomem parazytemii często >5%.

nawrót, nawrót i nawrót są trzema ważnymi powikłaniami infekcji plazmodium, które należy docenić i zrozumieć w kontekście nieleczonej malarii. W przypadku malarii wywołanej przez dwie nawracające malarię—P. vivax i P. ovale-leczenie schizontycydem krwi niezmiennie skutkuje natychmiastową odpowiedzią. Nawrót jest spowodowany wznowieniem replikacji wcześniej uśpionych hipnozoitów w wątrobie z rozwojem do schizontów przed erytrocytowych, które wytwarzają merozoity, które ponownie przekształcają krwiobieg. Nawrotom zwykle zapobiega się poprzez leczenie primachiną. Po jednokrotnym narażeniu / ukąszeniu komara, pacjent nieleczony na malarię może zginąć podczas początkowej choroby lub rozwinąć zarówno humoralną, jak i komórkową odpowiedź immunologiczną, która po nawracających zakażeniach może prowadzić do zjawiska znanego jako premunition. Nawrót nazywa się nawrotem, jeśli jest spowodowany utrzymywaniem się form krwi w małych ilościach między atakami. Nawroty mogą wystąpić w okresie wielu lat. Nawrót jest definiowany jako reinfekcja, jeśli jest spowodowana nowym zaszczepieniem sporozoitów z wektora komara.

Jaka jest najlepsza kuracja?

1. Przed podjęciem jakichkolwiek działań zaleca się, aby klinicysta zadzwonił na infolinię CDC w sprawie malarii pod numer 1-770-488-7788 lub 1-855-856-4713 (8: 00-17: 00 czasu wschodniego), a jeśli po godzinach, 770-488-7100. Jest to standardowe zalecenie dla wszystkich klinicystów, którzy napotykają pacjenta z malarią i nie są pewni diagnozy lub planu leczenia. Jeśli nieskomplikowany P. malaria falciparum jest diagnozowana lub jeśli podejrzewa się malarię, ale gatunki zakaźne nie są znane, lub jeśli zakażenie jest mieszane, początkowe leczenie powinno wyglądać tak, jakby pacjent miał malarię P. falciparum z chininą lub atowakwonem/proguanilem (Malaron) lub artemeterem/lumefantryną (Coartem.) Ze względu na powszechną oporność w Afryce, Azji Południowo-Wschodniej i Ameryce Łacińskiej, Światowa Organizacja Zdrowia zaleca stosowanie terapii skojarzonej artesunatem, jeśli jest dostępna, w leczeniu całej malarii P. falciparum. Coartem zawiera 20 mg artemeteru i 120 mg lumefantryny.

chinina stosowana w leczeniu malarii P. falciparum: 600 mg chininy P. O. co 8 godzin przez 5-7 dni w połączeniu z doksycykliną 200 mg na dobę przez 5-7 dni lub klindamycyną 450 mg co 8 godzin przez 7 dni. Chinina jest dobrze wchłaniana po podaniu doustnym lub domięśniowym. Jeśli pasożyt może być wrażliwy, zamiast doksycykliny lub klindamycyny można podać pirymetaminę z sulfadoksyną (Fansidar) w pojedynczej dawce (75 mg pirymetaminy i 1,5 g sulfadoksyny).
zamiast chininy można podawać Artemeter / lumefantran (Coartem). Dawka wynosi cztery tabletki dwa razy na dobę doustnie przez trzy dni (tj. 24 tabletki w ciągu 60 godzin).
Atowakwon/proguanil (Malaron) jest uważany za najbezpieczniejszy ze wszystkich leków przeciwmalarycznych i może być podawany zamiast chininy. Ta kombinacja jest skuteczna przeciwko opornej na chlorochinę malarii P. falciparum i działa poprzez zapobieganie rozwojowi pasożytów w wątrobie.
Uwaga: Fansidar jest lekiem wspomagającym leczenie chininą i nie jest zalecany w profilaktyce. Również pirymetamina nie jest zalecana sama; zwykle podaje się ją z sulfadoksyną. Toksyczność Fansidar jest na ogół związana ze składnikiem siarki, a nie pirymetaminą.
uwaga: nie jest konieczne przepisywanie doksycykliny, klindamycyny ani Fansidaru po leczeniu Malaronem lub artemeterem-lumefantranem.

2. Ciężka malaria P. falciparum. Ponownie, przed rozpoczęciem jakiegokolwiek działania, zaleca się, aby klinicysta zadzwonił na infolinię CDC w sprawie malarii pod numer 1-770-488-7788 lub 1-855-856-4713 (8: 00-17: 00 czasu wschodniego), a jeśli po godzinach, 770-488-7100. Jest to standardowe zalecenie dla wszystkich klinicystów, którzy napotykają pacjenta z malarią i nie są pewni diagnozy lub planu leczenia. Jeśli pacjent jest poważnie chory lub nie jest w stanie zastosować terapii doustnej, wskazane jest pozajelitowe leczenie przeciwmalaryczne. W przypadku ciężkiej malarii falciparum u dorosłych należy stosować artezunat dożylnie zamiast chininy. Ponadto podawanie artezunatu nie zależy od infuzji z kontrolowaną szybkością lub monitorowania czynności serca.

leczenie artesunatem wynosi 2,4 mg/kg stat IV przy przyjęciu, następnie o 12 godzinach i 24 godzinach, a następnie raz na dobę.
Jeśli artezunat podawany pozajelitowo nie jest dostępny, chininę należy podać we wlewie dożylnym. Dawka nasycająca chininy wynosi 20 mg/kg mc. do maksymalnie 1,4 g soli chininy podawanej we wlewie przez 4 godziny, następnie 8 godzin po rozpoczęciu podawania dawki nasycającej dawka podtrzymująca 10 mg/kg mc. (do maksymalnie 700 mg) soli chininy podawanej we wlewie przez 4 godziny co 8 godzin, aż do momentu, gdy pacjent będzie mógł połknąć tabletki w celu zakończenia 7-dniowego cyklu leczenia, po którym następuje doksycyklina lub klindamycyna, jak opisano powyżej.
chinidyna jest uważana za bardziej toksyczną od chininy ze względu na jej związek z niedociśnieniem i wydłużeniem odstępu QT. Stosuje się go, jeśli nie ma innego leku pozajelitowego, ale tylko z monitorowaniem elektrokardiograficznym i regularną oceną parametrów życiowych.
transfuzja wymienna z powodu ciężkiej malarii nie jest już zalecana i w rzeczywistości może potencjalnie pogorszyć przebieg choroby.

3. Jeśli zostanie zdiagnozowana łagodna malaria (spowodowana przez P. vivax, a rzadziej przez P. ovale, P. malariae i P. knowlesi), chlorochina jest lekiem z wyboru do leczenia. Dawka początkowa wynosi 620 mg zasady, a następnie pojedyncza dawka 310 mg zasady po 6-8 godzinach, a następnie 310 mg zasady na dobę przez 2 dni. Sama chlorochina jest zadowalająca w leczeniu zakażenia P. malariae. Jednakże, w przypadku łagodnej malarii wywołanej przez P. vivax lub P. ovale, wskazane jest wyeliminowanie pasożytów w wątrobie i jest osiągane przez doustne Podanie prymachiny: w przypadku zakażenia P. vivax dawka prymachiny wynosi 30 mg na dobę przez 14 dni; w przypadku zakażenia P. ovale dawka 15 mg na dobę przez 14 dni.

przed rozpoczęciem stosowania prymachiny pacjent powinien zostać zbadany pod kątem aktywności dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD), ponieważ prymachina może powodować hemolizę u osób z niedoborem G6PD. W przypadku łagodnego niedoboru G6PD u dorosłych, prymachinę podaje się w dawce 45 mg raz w tygodniu przez łącznie 8 tygodni (u dzieci 750 mikrogramów raz w tygodniu przez 8 tygodni).
Jeśli pacjent nie jest w stanie przyjmować jakichkolwiek leków doustnych, chinidynę podaje się w infuzji dożylnej.

patogeneza

P. falciparum jest przyczyną najbardziej złośliwej postaci malarii i wiąże się z prawie wszystkimi poważnymi powikłaniami związanymi z infekcją. Malaria mózgowa, w szczególności, jest najbardziej widoczne i poważne z tych powikłań. Przypisana śmiertelność pozostaje stosunkowo wysoka (20%) i często wiąże się z opóźnieniami w diagnostyce i leczeniu. Ponieważ trofozoity P. falciparum dojrzewają w krwinkach czerwonych, indukują tworzenie małych gałek białkowych na powierzchni erytrocytów. Gałki te pojawiają się na powierzchni erytrocytów około 15 godzin po penetracji i inwazji komórki, a następnie wiążą się z białkami adhezyjnymi, znanymi również jako międzykomórkowa cząsteczka adhezji-1 (ICAM-1), na mikronaczyniowych komórkach śródbłonka wyściełających naczynia włosowate w różnych narządach i tkankach ciała. Wynikająca z tego cytoadherencja pasożytniczych erytrocytów do komórek śródbłonka prowadzi do sekwestracji dużej liczby tych komórek w głębokich tkankach. Sekwestracja jest procesem, w którym erytrocyty zawierają dojrzałe formy P. falciparum przylega do mikronaczyniowych komórek śródbłonka, co powoduje znaczne zmniejszenie lub zanik tych komórek z krążenia. ICAM-1 jest ważny dla sekwestracji w mózgu. Sekwestracja nie występuje w przypadku malarii wywołanej przez P. vivax, P. ovale lub P. malariae.

sekwestracja erytrocytów w małych naczyniach krwionośnych i wynikająca z tego niedrożność mikrokrążenia jest specyficzną właściwością P. falciparum i ważnym mechanizmem powodującym śpiączkę i śmierć w malarii mózgowej. Drugim ważnym czynnikiem w patogenezie malarii mózgowej jest wzrost produkcji chemokin/cytokin. Próbując kontrolować infekcję, układ odpornościowy gospodarza wytwarza silną odpowiedź prozapalną, w której komórki linii makrofagów-monocytów są indukowane do uwalniania różnych chemokin / cytokin, w tym czynnika martwicy nowotworu (TNF)-α, interleukiny (IL)-1, IL-6 i IL-8. Jednak ta odpowiedź może również wywoływać powikłania, takie jak ciężka niedokrwistość, hipoglikemia i malaria mózgowa.

cząsteczki adhezyjne są regulowane w malarii w wyniku wytwarzania cytokin, w szczególności TNF-α. Ponadto pasożytnicze erytrocyty mają tendencję do przylegania do sąsiednich niezakażonych komórek, co prowadzi do rozwarstwienia. Ponadto, gdy pasożyt dojrzewa wewnątrz erytrocytów, normalnie elastyczna komórka staje się bardziej kulista i sztywna. Z powodu rozwarstwienia i zwiększonej sztywności pasożytujących erytrocytów, erytrocyty zostają uwięzione w naczyniach włosowatych. Efektem końcowym cytoadherencji, rozetowania i sztywności jest wzmocnienie sekwestracji P.
falciparum-pasożytnicze erytrocyty w naczyniach mózgowych, stagnacja przepływu krwi w mózgu i wtórne niedokrwienie prowadzące do niedotlenienia tkanek, kwasicy mleczanowej, hipoglikemii i zapobiegania dostarczaniu składników odżywczych do tkanek. Wysokie stężenia TNF-α mogą przyspieszyć malarię mózgową poprzez zwiększenie sekwestracji pasożytniczych erytrocytów. Chociaż wszystkie tkanki potencjalnie mogą zostać zaangażowane, w tym mięsień sercowy i układ pokarmowy, mózg jest najbardziej dotknięty.

w OUN proces ten prowadzi do majaczenia, upośledzenia świadomości, drgawek, paraliżu, śpiączki i ostatecznie szybkiej śmierci, jeśli nie zostanie leczony. Ogólnoustrojowe objawy ciężkiej malarii falciparum obejmują niedokrwistość, kwasicę mleczanową, hipoglikemię, obrzęk płuc, zespół niewydolności oddechowej dorosłych i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Należy zauważyć, że patofizjologia malarii nie obejmuje zapalenia naczyń ani infiltracji zapalnej komórek w naczyniu mózgowym lub wokół niego, a większość pacjentów nie ma dowodów na obrzęk mózgu. Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe prawdopodobnie wynika ze wzrostu ogólnej objętości krwi mózgowej, a nie obrzęku mózgu wynikającego z obrzęku mózgu i wycieku naczyń włosowatych. Śpiączka w malarii na ogół nie jest związana z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Objawy kliniczne malarii P. falciparum obejmują gorączkę i dreszcze (83%), zaburzenia czucia (48%), żółtaczkę (27%), niedokrwistość (75%), zajęcie mózgu (45%), małopłytkowość (41%) i niewydolność nerek (25%).

diagnozę należy rozważyć u osoby ze zmienioną świadomością, gorączką i odpowiednią historią podróży, która jest niezwykle ważna, podobnie jak historia, czy pacjent przyjął lub był zgodny z profilaktyką malarii. Lokalizacja podróży jest szczególnie krytyczna, ponieważ P. falciparum jest zwykle odporny na chlorochinę. Odporność na trimetoprim-sulfametoksazol, meflochinę i inne środki zostały udokumentowane w wielu częściach świata, szczególnie w Azji Południowo-Wschodniej i Afryce Subsaharyjskiej. Ponieważ nie ma utajonej formy P. falciparum w wątrobie, podobnie jak w przypadku P. vivax i P. ovale, przypadki malarii P. falciparum powinny stać się klinicznie oczywiste w ciągu miesiąca po opuszczeniu obszaru endemicznego.

złoty standard diagnostyki laboratoryjnej malarii dokonuje się na podstawie badania rozmazu krwi. Chociaż opóźnienie jest powszechne ze względu na czas potrzebny na ich przygotowanie i odczytanie, grube i cienkie rozmazy krwi pozostają podstawą diagnostyki laboratoryjnej malarii w obecnej praktyce. Pomimo dostępności szybkich testów diagnostycznych do wykrywania malarii opartych na immunochromatografii z przepływem bocznym, w której lekarze mogą wykryć antygeny pasożytów malarii z próbek krwi nakłutych palcami w ciągu 10-15 minut, badanie mikroskopowe rozmazów krwi pozostaje najbardziej opłacalną metodologią diagnostyki malarii, pod warunkiem, że wyniki dotrą do tych, którzy muszą wiedzieć w odpowiednim czasie. Dlatego w wielu częściach świata jest to nadal ostoją diagnozy.

Zestawy Rapid diagnostic testing (RDT) oparte na platformach molekularnych o wysokiej czułości i wysokiej ujemnej wartości prognostycznej dla P. falciparum byłyby szczególnie przydatne w ostrej opiece w regionach o niskiej endemiczności malarii, gdzie podejrzewa się diagnozę, ale brak wiedzy laboratoryjnej wyklucza diagnozę i odczyt rozmazów krwi. Wreszcie, szybkie testy diagnostyczne mogą przynieść korzyści ciężko chorym pacjentom poprzez szybkie potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania malarii i ułatwienie szybkiej interwencji. Zestawy szybkich testów na malarię mają ograniczenia, które uniemożliwiają wymianę mikroskopii rozmazów krwi w najbliższym czasie. Ograniczenia te obejmują niezdolność do ustalenia parazytemii ilościowo lub odróżnić cztery gatunki Plasmodium.

leczenie malarii mózgowej

nieleczona malaria mózgowa jest śmiertelna. W przypadku ciężkiej malarii z udziałem OUN pacjent musi być traktowany tak, jakby miał malarię P. falciparum, niezależnie od wstępnej interpretacji rozmazu krwi. Według CDC, jeśli podejrzewa się ciężką malarię, ale nie można w tym czasie postawić diagnozy laboratoryjnej, krew powinna zostać pobrana do badań diagnostycznych, gdy tylko będzie dostępna, a pozajelitowe leki przeciwmalaryczne zaczną empirycznie. Po dyskusji z klinicystami na infolinii CDC w sprawie malarii zostanie rozpoczęty kurs działania. Gdy diagnoza zostanie uznana za prawdopodobną, należy rozpocząć podawanie pozajelitowego glukonianu chinidyny. Zalecany schemat leczenia obejmuje dawkę nasycającą 6.25 mg Zasady/kg (=10 mg soli/kg) podawane dożylnie przez 1 – 2 godziny, a następnie we wlewie ciągłym w dawce 0,0125 mg Zasady/kg / min (=0,02 mg soli/kg/min). Artemizynina rodzicielska jest preferowanym leczeniem (ze względu na zmniejszone powikłania) i może być uwalniana przez klinicystę infolinii CDC na malarię, a następnie transportowana samolotem do klinicznej lokalizacji pacjenta. Większość pacjentów, u których zdiagnozowano 5% parazytemii, usunie pasożyty z krwiobiegu w ciągu około 24 godzin.

alternatywnym schematem jest dożylna dawka nasycająca 15 mg Zasady/kg mc. (=24 mg soli/kg mc.) glukonianu chinidyny podawanego dożylnie w ciągu 4 godzin, a następnie 7, 5 mg Zasady/kg mc. (=12 mg/kg mc. soli) podawana w ciągu 4 godzin co 8 godzin, począwszy od 8 godzin po podaniu dawki nasycającej. Leczenie glukonianem chinidyny należy łączyć z doksycykliną, tetracykliną lub klindamycyną. Jeśli pacjent nie jest w stanie tolerować leczenia doustnego, doksycyklinę (100 mg co 12 godzin) lub klindamycynę (5 mg Zasady/kg mc.co 8 godzin) można podawać dożylnie do czasu przejścia pacjenta na leczenie doustne.

pozajelitowy glukonian chinidyny jest kardiotoksyczny i może wywoływać hiperinsulinemiczną hipoglikemię. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać początkowy elektrokardiogram i ściśle monitorować stężenie glukozy. Leczenie krytyczne obejmuje ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego i serca oraz odpowiednie leczenie wspomagające współistniejących powikłań medycznych, często związanych z ciężką malarią: drgawki, niewydolność nerek, zespół niewydolności oddechowej dorosłych, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, kwasica mleczanowa, hipoglikemia, zaburzenia płynów i elektrolitów, zapaść krążeniowa, ostra niewydolność nerek, wtórne zakażenia bakteryjne i ciężka niedokrwistość.

dożylne kortykosteroidy są związane z słabymi wynikami i są absolutnie przeciwwskazane w leczeniu malarii mózgowej. Obrzęk mózgu na tomografii komputerowej jest częstym stwierdzeniem u dorosłych pacjentów z malarią mózgową, ale nie jest związany z głębokością śpiączki ani przeżyciem. Terapia mannitolem jako leczenie wspomagające obrzęk mózgu u dorosłych malarii mózgowej wydłuża czas śpiączki i może być szkodliwa. Wyniki badań nad lekami przeciwgorączkowymi, przeciwdrgawkowymi (fenobarbital), przeciwcytokinami i przeciwzapalnymi (przeciwciała anty-TNF, pentoksyfilina, deksametazon), chelatorami żelaza i surowicami hiperimmunologicznymi nie okazały się korzystne dla poprawy wyników leczenia pacjentów.

po leczeniu prawie wszyscy pacjenci z malarią OUN całkowicie wracają do zdrowia, jeśli przeżyją ostry Epizod. Jednak globalnie ogólna śmiertelność u dzieci i dorosłych pozostaje niedopuszczalnie wysoka. Około 12% pacjentów z malarią mózgową może mieć trwałe następstwa neurologiczne, w tym ślepotę korową, drżenie, porażenie nerwów czaszkowych oraz deficyty czuciowe i ruchowe, chociaż około 50% tych następstw ustępuje z czasem.

jakie są kliniczne objawy zakażenia tym organizmem?

kluczowe objawy

niepowikłana malaria: objawy są liczne i obejmują gorączkę, dreszcze, bóle głowy, złe samopoczucie, anoreksję, biegunkę i kaszel. Objawy są związane ze stadium krwi, a nie Stadium wątroby.
ciężka malaria spowodowana P. falciparum może rozwinąć się u pacjentów, którzy początkowo przedstawili stosunkowo łagodne objawy i niską parazytemię. Podkreśla to znaczenie szybkiego rozpoznania malarii P. falciparum.
Klasyczne Stany gorączki obserwowane w napadach malarii są najczęściej rozpoznawane w przypadku malarii wywołanej zakażeniem P. vivax.

zimny etap-pacjent dreszcze lub ma szczere sztywność i temperatura gwałtownie wzrasta.

Faza Gorąca – pacjent jest zaczerwieniony, ma pełny szybki puls i utrzymującą się gorączkę

Faza pocenia się – występuje pocenie się z przemoczeniem odzieży i pościeli. Temperatura gwałtownie spada.

typowa periodyczność tych paroksyzmów w klasycznych podręcznikach i dokumentach wynosi 48 godzin Dla P. falciparum, P. vivax i P. ovale; 72 godziny dla P. malariae i 24 godziny dla P. knowlesi. Jednak te wzorce napadów gorączki często nie są obserwowane ani udokumentowane w warunkach klinicznych, zwłaszcza u osób nieuleczalnych, dlatego nie powinny być wykorzystywane jako podstawa do postawienia lub wykluczenia diagnozy malarii.

malaria falciparum może objawiać się ostrą niewydolnością nerek z lub bez skąpomoczu lub hemoglobinurii, obrzękiem płuc i zespołem niewydolności oddechowej, rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (DIC), wymiotami i biegunką, hemolizą wewnątrznaczyniową żółtaczką i gorączką, wstrząsem, ciężką niedokrwistością, majaczeniem, dezorientacją, stuporem, śpiączką, drgawkami lub ogniskowymi objawami neurologicznymi.
mediana okresu inkubacji malarii P. falciparum wynosi około 12 dni, a maksymalna prezentacja miała miejsce w dniu 28. W porównaniu z innymi typami, początek jest często podstępny. Pacjenci mogą wykazywać objawy grypopodobne, takie jak gorączka, ból głowy, złe samopoczucie, bóle i żółtaczka, co prowadzi do wstępnej diagnozy mononukleozy zakaźnej lub wirusowego zapalenia wątroby. Gorączka jest nieregularna i na ogół nie następuje trzeciorzędowy wzór.
okres inkubacji malarii P. vivax wynosi średnio 13 – 17 dni. Początek jest nagły z dreszczami i sztywnością, zwykle około południa lub wczesnym popołudniem. Ten „zimny etap” trwa około godziny, a po nim zwykle następuje „gorący etap”, który trwa 4 – 6 godzin, podczas którego u pacjenta rozwija się wysoka gorączka, ból głowy, złe samopoczucie, wymioty, ból brzucha, pragnienie i wielomocz. Po „gorącym etapie „następuje” etap pocenia się”, który trwa około godziny, podczas której gorączka ustępuje, a objawy ustępują.

kluczowe wyniki badań fizycznych

gorączka, poty, opryszczka wargowa, powiększenie śledziony, żółtaczka. Anemia jest powszechna.
: zespół ostrego wstrząsu związany z zapaścią naczyniową może być cechą malarii P. falciparum. Bakteriemia Gram-ujemna jest dobrze rozpoznaną cechą tego zespołu.
zespół śledziony tropikalnej jest dobrze rozpoznawany w obszarach hiperendemicznych. Jest rzadkością przed ukończeniem 10 roku życia. Kluczowe cechy kliniczne obejmują powiększenie śledziony i podwyższony poziom IgM oraz agregaty IgM w komórkach Kupffera wątroby.
malaria mózgowa: dzieci są szczególnie dotknięte. Ostra encefalopatia związana z drgawkami, sennością, stupor i śpiączką. Pacjenci mogą wykazywać objawy zgodne z uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego, pozowaniem prostowników i spojrzeniem dysonującym. Na fundoskopii może występować obrzęk brodawkowaty lub krwotok siatkówkowy.
ostra niewydolność nerek może być objawem klinicznym z oligurią, mocznicą prerenalną lub całkowitym bezmoczem. Jest to niezbyt częste powikłanie u dzieci. Hemoglobinuria może być obecna u pacjentów z niewydolnością nerek z kilkoma wykazywalnymi pasożytami w rozmazach krwi. Ten stan, znany również jako gorączka Blackwater, jest rzadkością, ale jest dobrze opisany u pacjentów z malarią i niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Czynniki wytrącające obejmują leczenie prymachiną i różnymi środkami zawierającymi sulfę.
hipoglikemia: to powikłanie występuje najczęściej u afrykańskich dzieci i jest spowodowane wyczerpaniem glikogenu, a nie leczeniem chininą.
niedotlenienie tkanek: powikłanie to może być spowodowane sekwestracją pasożytniczych erytrocytów, powodując upośledzenie perfuzji tkanek; niedokrwistość; hipowolemia; lub niedociśnienie.

Malaria w ciąży

ciąża wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem nabycia parazytemii Plasmodium. Ponadto zakażenie malarią w ciąży jest istotną przyczyną niedokrwistości, aborcji lub dzieci z niską masą urodzeniową, szczególnie dzieci w pierwszej ciąży. Malaria w ciąży prowadzi do gromadzenia się pasożytniczych erytrocytów w mikrokrążeniu łożyska. Wrodzona infekcja może wystąpić w malarii wywołanej przez wszystkie gatunki; zwykle zespół jest postępującą niedokrwistością hemolityczną u dziecka, które nie rozwija się.

Malaria wrodzona występuje częściej w przypadku malarii P. vivax.

czy inne choroby naśladują jej objawy?

denga
dur brzuszny
wirusowa gorączka krwotoczna
zapalenie płuc
grypa
zapalenie żołądka i jelit
wirusowe zapalenie wątroby
leptospiroza
amebioza
salmonella posocznica
zakażenia rickettsial
meningokokowe zapalenie opon mózgowych
wirusowe zapalenie mózgu

jakie badania laboratoryjne należy zlecić i co należy spodziewasz się znaleźć?

wyniki zgodne z diagnozą

morfologia krwi często wykazuje łagodną normochromową niedokrwistość normocytarną, małopłytkowość i leukopenię.
szybkość sedymentacji erytrocytów i poziom białka C-reaktywnego (CRP) są zazwyczaj podwyższone.
Biochemia: potas jest zwykle prawidłowy, chociaż może występować łagodna hiponatremia. Ciężka kwasica metaboliczna może prowadzić do powiększenia luki anionowej
testy enzymów wątrobowych mogą wykazać podwyższone stężenie bilirubiny, aminotransferaz alaninowych (AlAT) i aminotransferaz asparaginianowych (AspAT). Stężenie glukozy we krwi może być małe.
płyn mózgowo-rdzeniowy jest zwykle prawidłowy w malarii mózgowej, chociaż stężenie białka może być podwyższone. Stężenie mleczanów zwiększa się proporcjonalnie do nasilenia choroby. Płyn mózgowo-rdzeniowy może wydawać się żółty, jeśli pacjent ma głęboką żółtaczkę.

wyniki potwierdzające diagnozę

gęste i cienkie rozmazy krwi pozostają złotym standardem diagnostyki w krajach endemicznych. Rozmazy mogą być poplamione Plamami Giemsa, Wrighta lub Leishmana. U pacjenta z podejrzeniem malarii, przed wykluczeniem malarii konieczne są dwa do trzech rozmazów krwi pobieranych każdego dnia przez 3 – 4 dni i uznanych za negatywne dla form pasożytów. Patrz tabela I.

tabela I.

charakterystyczne wyniki rozmazu krwi obserwowane w zakażeniu różnymi gatunkami plazmodium

	wczesne	późne
P. falciparum	nie powiększone; ; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
P. malariae	Not enlarged; Kropki ziemanna	6-12 merozoitów

chociaż opóźnienie jest powszechne ze względu na czas potrzebny na formalne przygotowanie i odczytanie grubego i cienkiego rozmazu krwi, grube i cienkie rozmazy krwi pozostają podstawą diagnostyki laboratoryjnej malarii w obecnej praktyce. W regionach świata o niskiej endemiczności, szybkie testy diagnostyczne malarii (RDT) o wysokiej czułości i wartości prognostycznej ujemnej dla P.
falciparumis jest szczególnie przydatny, zwłaszcza w regionach o niskiej endemiczności, gdzie podejrzewa się diagnozę, ale doświadczenie laboratoryjne w diagnostyce malarii nie jest dostępne. Badania RDT dotyczące malarii mogą przynieść korzyści ciężko chorym pacjentom, szybko potwierdzając lub wykluczając diagnozę malarii i ułatwiając szybką interwencję, jeśli jest to wskazane. Ograniczenia RDT obejmują ich stosunkowo wysokie koszty i niemożność określenia ilościowego parazytemii. Badanie reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) jest bardzo czułe i specyficzne, aczkolwiek czasochłonne i kosztowne. Serodiagnoza nie jest przydatna w diagnostyce ostrego ataku malarii. Głównym zastosowaniem serodiagnozy jest wykluczenie malarii u osób z nawracającymi napadami gorączki w historii, które nie są widoczne podczas rzeczywistego ataku.
najważniejszym aspektem w diagnostyce klinicznej malarii jest wysoki wskaźnik podejrzeń i uzyskanie wszechstronnej historii podróży.

jakie badania obrazowe będą pomocne w diagnostyce lub wykluczeniu gatunków Plasmodium?

zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej są wskazane, jeśli u pacjenta z podejrzeniem malarii występuje lub rozwija się zapaść krążeniowa płucna z kaszlem, krwiopluciem i cechami ostrego uszkodzenia płuc.

jakie powikłania mogą być związane z tą infekcją pasożytniczą i czy istnieją dodatkowe metody leczenia, które mogą pomóc w złagodzeniu tych powikłań?

malaria mózgowa
malaria Algid: charakteryzuje się ciężkimi wymiotami, biegunką i zapaścią krążeniową. Tętno jest szybkie i słabej objętości, a niedociśnienie tętnicze jest głębokie. Pacjenci mogą przedstawiać z tej funkcji, lub może to być pierwszy przejaw Gram-ujemnej posocznicy.
zespół śledziony tropikalnej: charakteryzuje się masywnym powiększeniem śledziony i naciekiem limfocytowym zatok wątrobowych. Uważa się, że jest to spowodowane nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną na powtarzające się zakażenie malarii i jest jedną z najczęstszych przyczyn masywnej śledziony w Afryce Subsaharyjskiej i Papui-Nowej Gwinei. Pasożyty malarii są rzadko spotykane. Poziom IgM w surowicy i miana przeciwciał malarii są podwyższone. Pacjenci reagują na przedłużone cykle leczenia Proguanilem (200 mg na dobę).
ARDS (idiopatyczny obrzęk płuc): obrzęk płuc w ciąży jest często związany z ciężką kwasicą i niewydolnością nerek. Bardzo ważne jest dokładne monitorowanie nawadniania dożylnego.
wstrząs płuca
zespół wątrobowo-nerkowy
spontaniczne pęknięcie śledziony
hipoglikemia
zespół nerczycowy: związany z malarią spowodowaną przez P. malariae
kwasica

jaki jest cykl życiowy pasożyta i jak cykl życiowy tłumaczy infekcję u ludzi?

istnieją dwa cykle życia: u ludzi i drugi u pasożytów. Ludzie są żywicielami pośrednimi. Sporozoity, infekcyjna forma pasożyta, są wstrzykiwane do krwiobiegu człowieka, gdy komar Anopheles bierze swoją mączkę krwi, inicjując początek cyklu ludzkiego. Sporozoity w krwiobiegu są usuwane przez systemy obronne organizmu; jednak te, które nie zostały wyeliminowane, rozwijają się w schizonty wątrobowe. Po kilku dniach schizonty wątrobowe i merozoity są uwalniane do krwiobiegu. W przypadku P. vivax i P. ovale sprozoity mogą przekształcić się w hypnozoity – utajoną formę, która pozostaje w wątrobie.
Po dostaniu się do krwiobiegu merozoity infekują krwinki czerwone, gdzie przechodzą przez kilka etapów rozwoju trofozoitów, zanim przekształcą się w schizonty erytrocytowe. Te pasożytnicze formy są bezpłciowe. Schizonty erytrocytowe w końcu pękają, uwalniając merozoity do krążenia. Mediana czasu od początkowego zaszczepienia sporozoitów do uwolnienia merozoitów różni się w zależności od gatunku Plasmodium: 9 dni dla P. falciparum i 12 dni dla P. vivax.
około 0,5-2% merozoitów rozwija się w haploidalne formy płciowe znane jako gametocyty; tylko dojrzałe gametocyty znajdują się we krwi obwodowej. Pacjent jest zakaźny na tym etapie. Cykl płciowy u komara rozpoczyna się, gdy komar Anopheles spożyje mączkę z krwi zawierającą gametocyty.
komar Anopheles jest żywicielem ostatecznym; ludzie pozostają żywicielami pośrednimi. Udokumentowano zmienność sezonową w Afryce Subsaharyjskiej.
p. owale występuje głównie we wschodniej i zachodniej Afryce. P.
vivaxis rozpowszechniony w tropikalnych i subtropikalnych obszarach świata.
Malaria pozostaje główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności w krajach tropikalnych i subtropikalnych.

problemy z kontrolą zakażeń: nie ma powodów do podjęcia środków ostrożności w zakresie izolacji u pacjentów, którzy mają malarię.
profilaktyka

profilaktyka przeciwko malarii jest ogólnie wskazana dla osób podróżujących do regionów endemicznych. Czynniki, które należy wziąć pod uwagę przed podjęciem decyzji o leku dla osoby wymagającej profilaktyki, obejmują następujące:

(i) wewnętrzne czynniki związane z osobą—np. wiek, płeć, czynność nerek i wątroby, historia idiosynkratycznych reakcji na niektóre leki; ciąża.

(ii) występowanie malarii w odwiedzanym regionie.

(iii) potencjalne ryzyko narażenia na ukąszenia komarów przenoszących malarię.

(iv) skuteczność i skutki uboczne zalecanych leków.

(v) częstość występowania lekooporności. Najlepiej jest uzyskać dostęp do stron internetowych Centers for Disease Control and Prevention lub Światowej Organizacji Zdrowia, aby ustalić względne ryzyko zachorowania na malarię w odwiedzanym kraju lub regionie.

zasadniczo profilaktykę należy rozpocząć od 3 dni do jednego tygodnia (2 – 3 tygodnie w przypadku meflochiny) przed datą podróży do endemicznego regionu. Główne powody rozpoczęcia profilaktyki przed podróżą to ustalenie tolerancji na dany lek i zapewnienie odpowiedniego poziomu leku w osoczu przed przybyciem osoby do miejsca przeznaczenia.

profilaktykę Malarone lub doksycykliny należy rozpocząć na 2 dni przed podróżą. Doksycyklinę należy kontynuować przez 4 tygodnie po opuszczeniu obszaru malarii; Malarone należy przerwać tydzień po opuszczeniu obszaru malarii.

należy zasięgnąć porady specjalisty w zakresie długotrwałej profilaktyki. Środki powszechnie stosowane w długoterminowej profilaktyce obejmują proguanil, meflochinę, doksycyklinę i Malaron.

w przypadku osób z padaczką w wywiadzie chlorochina i meflochina nie nadają się do profilaktyki. Zamiast tego należy rozważyć doksycyklinę lub Malaron.

u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek nie należy stosować Malarone lub proguanilu. Meflochina i doksycyklina są odpowiednie do profilaktyki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

kobiety w ciąży, generalnie, powinny unikać podróży do krajów endemicznych malarii. Jeśli podróż jest nieunikniona, chlorochinę i proguanil można podawać w zwykłych dawkach. Doksycyklina i Malaron są przeciwwskazane.

należy rozważyć profilaktykę u niemowląt karmionych piersią, ponieważ ilość środka w mleku jest zmienna i nieprzewidywalna.

ze względu na szczególne ryzyko zachorowania na malarię u pacjentów asplenic, należy rozważyć profilaktykę w tej populacji pacjentów.

czy szczepienia są zalecane?

skuteczna szczepionka nie jest jeszcze dostępna do rutynowego stosowania w zapobieganiu malarii. Jednak obecnie prowadzone są badania kliniczne z wykorzystaniem różnych białek powierzchniowych fazy merozoit-erytrocytów, a następnie kwestionujących pacjentów z tym gatunkiem Plasmodium.
Czy istnieją strategie unikania ekspozycji na wektor?

dla odwiedzających endemiczny region pierwszym krokiem zapobiegania jest ustanowienie ochrony przed ukąszeniami komarów. Oznacza to osobistą ochronę przed ukąszeniami poprzez zastosowanie impregnowanych permetryną siatek i mat przy wejściu do domów; stosowanie środków odstraszających owady, takich jak> 25% dietylotoluamidu (DEET) nakładanych na skórę; oraz stosowanie długich rękawów i spodni noszonych po zmroku i do Piżam (komary Anopheles są nocnymi kąsaczami, zwłaszcza późną nocą). Ponadto wykazano, że odzież do prania lub rozpylania za pomocą permetherin jest skuteczna również w odstraszaniu komarów i jest stosowana jako komplement do aplikacji skóry DEET.
Czy istnieją sposoby na wyeliminowanie wektora lub przerwanie jego cyklu życia?

zwalczanie malarii jest złożonym przedsięwzięciem, które obejmuje kilka szerokich elementów:

(i) zarządzanie poziomem wody.

(ii) modyfikacja zachowań ludzkich.

(iii) działania przeciwko dorosłemu komarowi.

(iv) Kontrola Larwalna za pomocą środków larwobójczych.
zarządzanie poziomem wody polega na drenażu wody stojącej lub innych potencjalnych miejsc lęgowych, które ułatwiają składanie jaj komarom i rozwój larwalny. Inne Inżynieria środowiska obejmują zmianę zasolenia lub pH organizmu wodnego lub umożliwienie zanieczyszczenia materii organicznej (komary wolą czystą, a nie zanieczyszczoną wodę do składania jaj). Takie zmiany w środowisku mogą prowadzić do długoterminowych problemów dla dzikiego życia, nie wspominając o zdrowiu publicznym.

Modyfikacje ludzkiego zachowania, które ułatwiają zwalczanie malarii, obejmują noszenie rozsądnych ubrań o zmierzchu i przed snem; stosowanie środków odstraszających owady i odpornych na malarię siatek na łóżko, które są impregnowane środkami odstraszającymi owady lub środkami owadobójczymi. Wreszcie kontenery, takie jak beczki z wodą lub zbiorniki, powinny być zakryte, a sprzątanie zanieczyszczeń środowiska za pomocą butelek lub plastikowych pojemników powinno być priorytetem.

działania przeciwko dorosłym Komarom (imagocidal) obejmują stosowanie środków, które zabijają lub odstraszają dorosłe komary. Środki te obejmują piretryny, chlorowane węglowodory (np. DDT dieldryna) i antycholinoesterazy. Niestety, dorosły wektor komarów zareagował na te czynniki zmieniając ich preferencje żywieniowe i spoczynkowe. Rozwinęły się szczepy komarów odpornych na środki owadobójcze.

Kontrola larw polega na użyciu różnych środków chemicznych, larwożernych ryb i toksyn bakteryjnych o działaniu przeciwko larwom. Związki fosforoorganiczne były stosowane z ograniczonym powodzeniem.

Jak ten organizm powoduje choroby?

Jakie kluczowe czynniki zjadliwości pozwalają patogenowi kolonizować, rozprzestrzeniać się z człowieka na człowieka, atakować tkanki i powodować zniszczenie tkanek?

kontynuacja bezpłciowej replikacji we krwi poprzez powtarzające się cykle dojrzewania i pękania krwinek czerwonych z uwalnianiem merozoitów powoduje objawowe zakażenie. Kilka czynników zjadliwości odgrywają kluczową rolę w patogenezie choroby, które ostatecznie wpływają na ważne narządy, przepływ krwi w mikrowaskulaturze i metabolizm gospodarza w różnych tkankach, w tym mózgu, płucach, nerkach, sercu, tkankach tłuszczowych i skórze. Kluczowe czynniki zjadliwości, które prowadzą do niszczenia tkanek, obejmują:

(i) specyficzne dla szczepu białka pochodzące od pasożytów, które ułatwiają cytoadherencję prowadzącą do sekwestracji.
(ii) elementy, które sprzyjają rozetowaniu erytrocytów (rozetowanie jest pod pewnymi względami podobne do cytoadherencji, ale zwykle skutkuje poważniejszą niedrożnością mikrowaskulatury niż cytoadherencja).
(III) cytokiny toksyczne (np. TNF), które są odpowiedzialne za wiele objawów i oznak zakażenia (chemokiny / cytokiny są podwyższone zarówno w malarii P. falciparum, jak i P. vivax).
(iv) wewnętrzne czynniki pasożytnicze, które wpływają na deformację pasożytniczej czerwonej krwinki.
(v) czynniki immunologiczne, które są związane z tworzeniem kompleksów immunologicznych, swoistym antygenem braku reakcji i ingerencją w uporządkowany rozwój swoistej odpowiedzi immunologicznej.
(vi) czynniki prowadzące do zwiększenia ogólnoustrojowej przepuszczalności naczyń.

jak te czynniki zjadliwości wyjaśniają objawy kliniczne?

gdy P. falciparum trophozoites dojrzewa w czerwonych krwinkach, indukują tworzenie małych gałek na powierzchni czerwonych krwinek. Gałki te wiążą się z cząsteczkami adhezyjnymi (znanymi również jako międzykomórkowa cząsteczka adhezji-1) na mikronaczyniowych komórkach śródbłonka, prowadząc do sekwestracji. Sekwestracja jest procesem, w którym erytrocyty zawierające dojrzałe formy P. falciparum przylegają do mikronaczyniowych komórek śródbłonka, powodując znaczne zmniejszenie lub zanik tych komórek z krążenia. Sekwestracja erytrocytów w małych naczyniach krwionośnych i wynikająca z tego niedrożność mikrokrążenia jest specyficzną właściwością P. falciparum i ważnym mechanizmem powodującym śpiączkę i śmierć w malarii mózgowej. Sekwestracja występuje głównie w żyłach ważnych narządów.

ważnym czynnikiem w patogenezie malarii mózgowej jest wzrost produkcji cytokin. Próbując kontrolować infekcję, układ odpornościowy gospodarza wytwarza silną odpowiedź prozapalną, w której komórki serii makrofagów-monocytów są indukowane do uwalniania różnych cytokin, w tym czynnika martwicy nowotworu (TNF)-α, interleukiny (IL)-1, IL-6 i IL-8. Jednak ta odpowiedź może również wywoływać powikłania, takie jak ciężka niedokrwistość, hipoglikemia i malaria mózgowa. Cytokiny promują cytoadherencję i chociaż pośredniczą w zabijaniu pasożytów poprzez aktywację leukocytów, powstałe w ten sposób formy tlenu i nadtlenki są szkodliwe dla pacjenta.

pasożytnicze erytrocyty mają tendencję do przylegania do sąsiednich niezakażonych komórek, co prowadzi do rozwarstwienia. Ponadto, gdy pasożyt dojrzewa wewnątrz erytrocytów, normalnie elastyczna komórka staje się bardziej kulista i sztywna. Z powodu rozwarstwienia i zwiększonej sztywności pasożytujących erytrocytów, erytrocyty zostają uwięzione w naczyniach włosowatych. Efektem końcowym cytoadherencji, rozetowania i sztywności jest wzmocnienie sekwestracji P.
pasożytujących na falciparum erytrocytów w naczyniach mózgowych, zastój przepływu krwi w mózgu i wtórne niedokrwienie prowadzące do niedotlenienia tkanek, kwasicy mleczanowej, hipoglikemii i zapobiegania dostarczaniu składników odżywczych do tkanek. W OUN proces ten prowadzi do majaczenia, upośledzenia świadomości, drgawek, paraliżu, śpiączki i ostatecznie szybkiej śmierci, jeśli nie zostanie leczony. Ogólnoustrojowe objawy ciężkiej malarii falciparum obejmują niedokrwistość, kwasicę mleczanową, hipoglikemię, obrzęk płuc, zespół niewydolności oddechowej dorosłych i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

patofizjologia malarii nie obejmuje zapalenia naczyń ani zapalnego nacieku komórkowego w naczyniu mózgowym lub wokół niego, a większość pacjentów nie ma dowodów na obrzęk mózgu.