wprowadzenie
Analiza gazowa krwi tętniczej jest złotym standardem do oceny równowagi kwasowo–zasadowej, dotlenienia i wentylacji u pacjentów intensywnej terapii. Nakłucie tętnicze jest jednak bolesne i może prowadzić do powikłań, w tym krwawienia i krwiaka, infekcji, embolizacji i wystąpienia tętniaków 1, a nawet zespołu ciasnoty ciasnoty.2 inną klinicznie dobrze znaną wadą nakłucia tętnic jest niedobór miejsc nakłucia po wielu nieudanych nakłuciach. Może to utrudniać kolejne zabiegi, w tym cewnikowanie wieńcowe lub operację przetoki. Możliwe jest również uzyskanie krwi żylnej zamiast krwi tętniczej, co wymaga powtarzalnego nakłucia w innym miejscu.3 na oddziale intensywnej terapii nakłucie tętnicze służy nie tylko do pojedynczego pobrania krwi, ale do umieszczenia cewnika tętniczego. Upraszcza to dodatkowe pobranie krwi i ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi. Tętnice promieniowe i udowe są powszechnie stosowane.
nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do nakłucia tętnic. U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia (np. podczas trombolizy lub w przypadku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) należy wykonać nakłucie tylko wtedy, gdy uzyskane informacje są istotne i przewyższają ryzyko.
ze względu na wyżej wymienione trudności w nakłuciu tętnic, alternatywą może być analiza gazowa krwi żylnej (z wyjątkiem oceny natlenienia), szczególnie na oddziale ratunkowym. W związku z tym chcieliśmy ocenić zgodność pomiarów gazów krwi żylnej i tętniczej przy przyjmowaniu do oddziału ratunkowego i czy różnice między pomiarami wpłyną na decyzje lekarzy.
materiały i metody
to retrospektywne badanie obserwacyjne zostało przeprowadzone na Oddziale Ratunkowym Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu, 2200-łóżkowym szpitalu. Oddział Ratunkowy obejmuje oddział ambulatoryjny i oddział intensywnej terapii. Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną Komisję Etyki Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu i przeprowadzone zgodnie z deklaracją Helsińską (siódma rewizja, 2013). Ponieważ było to badanie retrospektywne, zgoda pacjenta na przegląd dokumentacji medycznej nie była wymagana przez Komisję Etyki Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu. Aby zapewnić poufność danych pacjentów, dane zostały zanonimizowane, wprowadzone do bazy danych z zabezpieczeniem hasłem i bezpiecznie przechowywane na lokalnym komputerze w Oddziale Ratunkowym dostępnym tylko dla członków badania.
do włączenia kwalifikowano dorosłych pacjentów, którzy zostali zaintubowani w dniu przyjęcia i poddani analizie gazometrii krwi tętniczej i żylnej w ciągu 15 minut. W naszym oddziale badanie gazometrii żylnej wykonuje się zwykle natychmiast po przyjęciu (z wcześniej istniejących linii żylnych. Analiza gazowa krwi tętniczej jest uzyskiwana bezpośrednio po ustanowieniu linii tętniczej. Pacjenci zostali wykluczeni, jeśli czas między pobraniem próbek żylnych i tętniczych przekroczył 15 minut.
Ph, pCO2, HCO3− wartości oraz zasadowy nadmiar i poziom mleczanów zostały pobrane zarówno z gazów krwi żylnej, jak i tętniczej. Ponadto zebraliśmy następujące informacje: pO2, płeć, wiek, diagnoza wstępna, czas próbki żylnej, czas próbki tętniczej, ustawienia respiratora (objętość minut oddechowych, pływy, PEEP, obwodowe nasycenie O2, FiO2), parametry hemodynamiczne (tętno, ciśnienie krwi, temperatura), oznaki aspiracji, pozycja rurki.
w naszym oddziale, Abl800 Flex (Radiometer A/S, Kopenhaga, Dania) służy do analizy próbek krwi żylnej i tętniczej. Pulsoksymetria jest wykonywana za pomocą Philips Intellivue X2, a etCO2 jest mierzony za pomocą Philips Intellivue MP70 (oba Royal Philips, Amsterdam, Holandia).
Analiza statystyczna
zgłaszamy bezwzględne i względne częstotliwości, średnią i odchylenie standardowe lub medianę oraz 25-75% zakres międzykwartylowy, stosownie do przypadku. Średnie różnice obliczono jako pomiary tętnicze minus żylne. Porównano zgodność pomiarów żylnych i tętniczych metodą Blanda i Altmana.Wartości graniczne istotnych klinicznie różnic między pomiarami tętniczymi i żylnymi określono następująco: pH ± 0,04; pCO2 ± 5 mmHg; HCO3- ± 3 mmol/l; BE ± 3 mmol/l; Mleczan ± 3 mg/dl. Obliczyliśmy bezwzględne i względne częstotliwości pomiarów w tych granicach. Limity zostały określone poprzez zastosowanie progów naszych laboratoriów.5 porównaliśmy wątki Bland-Altman i LOA do naszych ustalonych limitów.
gazy krwi zostały przekazane dwóm niezależnym lekarzom ratunkowym. Podano im również krótkie podsumowanie sytuacji i rzeczywiste ustawienie respiratora. Zastosowaliśmy znormalizowany kwestionariusz (Tabela 1), aby określić, czy użycie gazów we krwi doprowadziłoby do innej interpretacji sytuacji (inna ścieżka diagnostyczna) lub zmiany w terapii (np. Regulacja respiratora). Dostosowanie respiratora obejmowało środki mające na celu zwiększenie lub zmniejszenie objętości pływów, częstości oddechów lub FiO2. Jednemu lekarzowi podano gazometrię tętniczą, drugiemu gazometrię żylną. Zmieniliśmy przepływ krwi żylnej i tętniczej pomiędzy dwoma lekarzami. Zdecydowaliśmy się policzyć odpowiedzi na gaz z krwi tętniczej jako „poprawne” i porównać je z odpowiedziami na gaz z krwi żylnej. Dla każdego pytania obliczyliśmy specyficzność, czułość, ujemną wartość prognostyczną i dodatnią wartość prognostyczną, aby ocenić, jak podobne lub różne były interpretacje gazów krwi żylnej w porównaniu do gazów krwi tętniczej(Tabela 2).
 |
Table 1 Questionnaire |
 |
Table 2 Questionnaire Answered „Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, 2014-31 grudnia 2014. Najczęstszym rozpoznaniem było zatrzymanie akcji serca (n=22; 44%), a następnie niewydolność oddechowa (N=6; 12%) i zawał mięśnia sercowego (N=6; 12%) (Tabela 3).
 |
Tabela 3 charakterystyka wyjściowa kohorty badanej |
pH żylne było średnio 0,02312 (SD 0,03661729) niższe niż pH tętnicze (rycina 1); żylny pCO2 wynosił średnio 3,612 mmHg (SD 6.2); żylny HCO3 – był średnio 0,338 mmol/l (SD 1,332950112) niższy niż tętniczy HCO3-; żylny BE był średnio 0,154 (SD 1,81098978) wyższy niż tętniczy BE, a mleczan żylny był średnio 0,124 (SD 1,10391304) wyższy niż mleczan tętniczy (Tabela 4, rys. 3).
 |
Table 4 Venous and Arterial Measurements |
 |
Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 3 Bland–Altman lactate. Kwadraty reprezentują indywidualne pomiary.Skróty: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
najwyższy wskaźnik wyników w ramach wstępnie zdefiniowanych limitów zaobserwowano dla mleczanu (96% w granicach; LOA -2,28 do 2,03 mg / dl) najniższy dla pCO2 (52% w granicach; LOA -15 do 8,1 mmHg)(rysunek załącznik
sto procent pacjentów z zasadowicą metaboliczną można było wykryć i prawidłowo zdiagnozować za pomocą żylnego gazu we krwi. Rozpoznanie kwasicy metabolicznej wykazało wysoką czułość (80.64%), swoistość (89,47%) i dodatnia wartość prognostyczna (92,59%). Odpowiedzi na kwasicę mleczanową wywołaną przez AKI wykazały swoistość i dodatnią wartość prognostyczną na poziomie 100%. Odpowiedzi na „dostosowanie oddechowe” wykazały wysoką czułość (91,89%), ale niską swoistość (38,46%) (Tabela 2).
w naszych wykresach Bland–Altman znaleźliśmy tylko kilka wartości odstających. U jednego pacjenta stwierdzono duże różnice w HCO3 – (4, 6 mmol / l), pCO2 (15, 3 mmHg) I BE (6, 7 mmol/l). U innego pacjenta obserwowano różnice w pH (0,126 jednostek), BE (6,8 mmol/l) i mleczanu (3,4 mmol/l).
dyskusja
w tym badaniu z udziałem osób dorosłych intubowanych przyjętych na oddział ratunkowy, mieliśmy na celu ocenę zgodności między wynikami gazów żylnych i tętniczych oraz czy zastosowanie gazów żylnych zamiast tętniczych prowadziłoby do innej interpretacji Stanów pacjentów (inna ścieżka diagnostyczna) lub zmiany w terapii (np. Regulacja respiratora). Ponieważ ostre leczenie pacjentów w stanie krytycznym w ED jest zwykle oparte na wynikach gazów krwi tętniczej, byliśmy szczególnie zainteresowani tym, czy strategie leczenia ostrego ulegną zmianie, jeśli polegamy wyłącznie na wartościach gazów krwi żylnej.
znaleźliśmy w większości dobrą zgodność między wynikami badań krwi żylnej i tętniczej, co jest zgodne z wcześniejszymi danymi (REF). 66% pomiarów pH mieściło się w ustalonych granicach. W literaturze przyjęto podobne LOA sugerujące, że żylne pH jest dobrym parametrem zastępczym.6-8 poprzednie badanie przeprowadzone przez Kelly i wsp. wykazało LOA od -0.11 do 0,04 jednostek, podobnie jak nasze LOA (-0,05 jednostek do 0,09 jednostek).9 porównując nasze wyniki badań z innymi odkryliśmy limity ustalone przez Rang i wsp. za pomocą ankiety.10 82% naszych pomiarów mieści się w tych granicach. PH żylne może być stosowane jako parametr zastępczy pH tętniczego. należy jednak zauważyć, że nie ma jasnych danych dotyczących klinicznie istotnych limitów.
92% pomiarów HCO3 mieściło się w ustalonych granicach. Kelly i wsp. wykazali średnią różnicę -1,2 mmol / l i LOA między -5,12 a 2,73 mmol / l.11 dla porównania stwierdzono lepszą zgodność wodorowęglanów żylnych i tętniczych (średnia różnica 0,338 mmol / l, LOA -2,27 do 2,9 mmol / l).
93% pacjentów z hiperkapnią zostało prawidłowo zidentyfikowanych. Żylna pCO2 może być zatem wykorzystywana do przesiewania hiperkapni i monitorowania trendów, ale nie może w pełni zastąpić tętniczej pCO2. Ta obserwacja odzwierciedla poprzednie dane.12,13
92% pomiarów BE mieściło się w ustalonych granicach. W literaturze można znaleźć podobne wartości średnie i węższe LOA kilka wcześniejszych badań wykazało, że żylna BE może być używana jako parametr zastępczy, ale dane są sprzeczne.8,14–16 nasze wyniki sugerują, że żylna BE może być używana jako parametr zastępczy dla tętniczej BE, ponieważ nasze LOA jest wystarczająco wąskie dla ustalonych przez nas limitów, mimo że były szersze niż większość wartości, które znaleźliśmy w literaturze.
znaleźliśmy doskonałą zgodność między poziomem mleczanów żylnych i tętniczych, porównywalną z poprzednią literaturą.17 badanie z 2016 r. wykazało większą różnicę między mleczanem tętniczym i żylnym, jeśli wartość wynosi ponad 4 mmol / l. w naszym badaniu nie mogliśmy znaleźć żadnego konkretnego dowodu na to.18 Hynes i wsp. stwierdzili średnią różnicę 0,16 przy LOA od 1,10 do 1,40. Nasze LOA były szersze niż w tym badaniu.Może to być spowodowane różną populacją pacjentów analizowaną w tym badaniu. Wbrew naszemu początkowemu założeniu, poziom żylnych mleczanów obwodowych nie zawsze był wyższy niż poziom tętniczy. 34% pacjentów miało wyższe pomiary tętnic. Możliwe wyjaśnienia są spekulacyjne, począwszy od różnic w miejscu nakłucia i czasie pobierania krwi do sytuacji hemodynamicznej.
nasza analiza ankiety wykazała, że większość pytań została poprawnie odpowiedziana za pomocą gazu żylnego. Sto procent pacjentów z zasadowicą metaboliczną zostało prawidłowo zdiagnozowanych. 91% pacjentów potrzebujących korekcji dróg oddechowych dostałoby ją z gazem żylnym. Jednak respirator byłby dostosowany dla 62% pacjentów, którzy go nie potrzebowali.
przypisaliśmy te zmiany znanym różnicom pO2 i pCO2 między żylnym i tętniczym gazem krwi.
większość zaburzeń kwasowo–zasadowych można prawidłowo zdiagnozować za pomocą gazu we krwi żylnej, co czyni go dobrym narzędziem do wczesnej interpretacji i działań terapeutycznych przed obecnością linii tętniczej. Jeśli chodzi o regulację respiratora, zalecamy użycie gazu krwi tętniczej, ponieważ wnioski wyciągnięte z gazu krwi żylnej doprowadziły do nieprawidłowych zmian w terapii.
aby wyjaśnić nasze statystyczne wartości odstające, staraliśmy się znaleźć podobieństwa między omawianymi przypadkami. Większość z nich można wytłumaczyć ciężkością przypadku (sepsa, długi czas resuscytacji, dysfunkcja metaboliczna), podczas gdy dla innych nie mogliśmy znaleźć oczywistego wyjaśnienia.
większość badań znalezionych w literaturze badających różnicę między gazami krwi tętniczej i żylnej koncentrowała się na określonych chorobach lub stanach, w tym POChP, hiperkapnii lub duszności lub tylko na jednej wartości. Natomiast przeanalizowaliśmy wszystkich kolejnych pacjentów, którzy zostali zaintubowani w złożonym i przyjęci do Oddziału Ratunkowego niezależnie od choroby podstawowej. Nasza kohorta badawcza może zatem lepiej odzwierciedlać populację pacjentów spotykaną w codziennej praktyce klinicznej na Oddziale Ratunkowym.
ograniczenia
badanie jest ograniczone głównie przez niewielką wielkość próby. Brak jasno określonych klinicznie dopuszczalnych granic w literaturze dodatkowo ogranicza interpretowalność naszych wyników. Ogólna definicja dopuszczalnych limitów byłaby pomocna w dalszych badaniach i praktyce klinicznej. Ponadto nasz zespół obejmował głównie pacjentów płci męskiej powyżej 50 lat. W wartościach życiowych pacjentów (BP, SpO2, RF) udało się znaleźć tylko kilka skrajności. Jednak te, które mogliśmy znaleźć, były bardzo różne (BP min-max 70-35; SpO2 min 83; RF min-max 4-22), co wskazuje, że nasz kolektyw składał się w większości ze stabilnych, ale także z niektórych pacjentów w stanie krytycznym. Ta podgrupa pacjentów zaintubowanych mogłaby być dokładniej zbadana w większym zbiorowym badaniu.
wniosek
PH, wodorowęglan, BE i mleczan z krwi żylnej mogą być stosowane jako zamienniki do pomiarów tętniczych. Żylny pCO2 może być stosowany do badań przesiewowych hiperkapni i trendów. Większość zaburzeń kwasowo-zasadowych można prawidłowo zdiagnozować za pomocą żylnego gazu we krwi. Nadal zalecamy użycie gazu tętniczego krwi do prawidłowej regulacji respiratora.