czas podawania bolusa do infuzji u pacjentów z udarem mózgu leczonych Alteplazą w tabeli CT: obawy kliniczne

czas rozpoczęcia leczenia do leczenia pozostaje najważniejszym czynnikiem rokowania u pacjentów z udarem mózgu leczonych dożylną trombolizą (IVT). Ponieważ IVT należy podać jak najszybciej, istnieje tendencja wzrostowa do ustalania celów w szpitalu poniżej początkowo zalecanego poziomu odniesienia wynoszącego 60 min .

w ostatnich latach zbadano kilka środków mających na celu skrócenie czasu od drzwi do igły (DTN) i odnotowano pewien postęp w tym zakresie. „Ultraszybkie” protokoły szpitalne okazały się skuteczne w osiągnięciu mediany czasu DTN 20 min .

szybkie rozpoczęcie leczenia IVT w tabeli CT zostało skorelowane z krótszym DTN i w rzeczywistości zostało uznane za najskuteczniejszy środek w niektórych badaniach . Jednak Sekwencja, w której leczenie IVT jest przeprowadzane na CT, często nie jest szczegółowo opisana i wydaje się znacznie różnić w różnych ośrodkach leczenia. Może to wzbudzić kontrowersje lub być powodem do debaty.

chociaż często podaje się „bolus alteplazy” na tablicy tomografii komputerowej , nie jest jasne, co dzieje się z następującą perfuzją. Ten ważny temat nadal wymaga otwartej dyskusji, szczególnie w odniesieniu do następujących kwestii: (1) Czy IVT (bolus + perfuzja) należy rozpocząć przed lub po tomografii komputerowej (CTA)? (2) czy perfuzja powinna być podawana w zestawie CT, czy może jej podawanie może zostać opóźnione do momentu przybycia na jednostkę udaru? (3)Ile czasu może upłynąć między bolusem a infuzją? Innymi słowy, jaka jest najlepsza Sekwencja tych procedur?

aby prawidłowo odpowiedzieć na powyższe pytania, ważne jest, aby skupić się na tym, co wiemy o farmakokinetyce alteplazy.

dane farmakokinetyczne dotyczące alteplazy po udarze pochodzą głównie z ostrego zawału mięśnia sercowego. W tych badaniach początkowy okres półtrwania w osoczu wynosił 3-5 minut, a całkowity klirens osoczowy wynosił od 16 do 88 minut. Alteplaza jest metabolizowana głównie w wątrobie, a klirens osoczowy określono na 476-572 mL/min.

te ekstrapolowane dane dotyczące ostrego zawału mięśnia sercowego mogą nie być dokładne ze względu na różnice w patofizjologii i populacji, która jest starsza w udarze . W rzeczywistości dawka alteplazy w badaniach klinicznych dotyczących udaru mózgu nie była oparta na ocenie właściwości farmakokinetycznych, ale wyłącznie na ocenie klinicznej. W badaniu NINDS alteplazę podawano jako początkowy 10% bolus dożylny w ciągu 1 minuty, a następnie ciągłą infuzję dożylną pozostałej części w ciągu 60 minut. Nie określono dalszych zaleceń dotyczących odstępów między wstrzyknięciami w bolusie a infuzją . Jednak, jak już zauważyliśmy, alteplaza jest szybko usuwana z osocza z początkowym okresem półtrwania <5 min.

w świetle powyższego przeprowadzono niektóre badania mające na celu symulację potencjalnych rzeczywistych sytuacji związanych z podawaniem rt-PA. Wyciągnięta lekcja jest jasna: opóźnienia w rozpoczęciu infuzji po podaniu bolusa mogą mieć znaczący wpływ na stężenie leku w surowicy . Z drugiej strony, jednoośrodkowa seria 276 pacjentów nie wykazała istotnych różnic pod względem niezależności i umieralności pomiędzy pacjentami z opóźnieniem wlewu w bolusie i bez niego (max 8 min) . Jednak ze względu na niewielki rozmiar tego badania, Wpływ kliniczny takich opóźnień pozostaje niejasny.

w oparciu o ograniczone dane wydaje się, że odstęp między bolusem a infuzją powinien być możliwie najkrótszy. Istnieje wiele opcji, aby uniknąć takich opóźnień w praktyce klinicznej: (1) CTA jest wykonywana przed rozpoczęciem leczenia IVT (biorąc pod uwagę, że zgodnie z wytycznymi dotyczącymi udaru mózgu CTA nie powinna opóźniać IVT ). Istnieją jednak doniesienia, że procedura ta wiąże się ze zwiększeniem czasu DTN (aż o 13% ); (2) wlew odbywa się natychmiast po podaniu bolusa i podczas wykonywania CTA (w tym przypadku pacjenci powinni mieć 2 miejsca dostępu żylnego); (3) sekwencją leczenia jest bolus-CTA-infusion (pod warunkiem, że odstęp między bolus-infusion nie jest dłuższy niż 5 minut).

Ostatnio przedstawiono wyniki dotyczące innych leków trombolitycznych. Stwierdzono, że tenekteplaza nie jest lepsza od alteplazy, chociaż miała podobny profil bezpieczeństwa w przypadku łagodnego udaru mózgu . Ten nowy lek ma znaczącą przewagę w porównaniu z alteplazą, gdy jest podawany w pojedynczym bolusie. Ta prostota pozwala uniknąć opóźnień w szybkim wstrzyknięciu dożylnym i w konsekwencji może zmniejszyć zmienność stężenia w surowicy.

podsumowując, leczenie pacjentów po udarze mózgu w gabinecie CT wymaga rygorystycznego planowania i odpowiednio przeszkolonego personelu. Ten środek szpitalny jest uważany za najbardziej skuteczny w skróceniu czasu DTN i idealnego związku między IVT a selekcją pacjentów do leczenia wewnątrznaczyniowego. Jednak osiągnięcie równowagi między bezpieczeństwem i szybkością jest bardzo ważną kwestią i należy opracować protokoły leczenia szpitalnego, które uwzględniałyby Właściwości farmakokinetyczne alteplazy. Dopóki stosowanie najnowszych leków trombolitycznych nie stanie się powszechne, czas „DTN” z alteplazą wydaje się być równie ważny jak czas „od drzwi do infuzji”. W związku z tym oba odstępy czasu powinny być dokładnie monitorowane.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów do ujawnienia.

źródła finansowania

brak.

wkład autora

wszyscy autorzy w równym stopniu przyczynili się do tej pracy.

author Contacts

Szczegóły artykułu / publikacji

prawa autorskie / dawkowanie leku / zrzeczenie się odpowiedzialności

prawa autorskie: Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, powielana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym kserowania, nagrywania, kopiowania lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.
dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.