American College of Surgeons (ACS) General Surgery coding and Refundation Committee (GSCRC) często otrzymuje pytania dotyczące odpowiedniego kodowania „damage-control laparotomy” lub „damage-control surgery.”Operacja kontroli uszkodzeń zazwyczaj obejmuje wieloetapowe podejście i jest wykonywana z zamiarem pierwszego uniknięcia lub skorygowania śmiertelnej triady hipotermii, kwasicy i koagulopatii przed ostatecznym leczeniem urazów. Ogólną koncepcją jest celowa Kontrola zagrażającego życiu krwawienia i zanieczyszczenia, zwykle zakończona jak najszybciej, aby pacjent mógł poddać się korekcji nieprawidłowości fizjologicznych z powodu wstrząsu krwotocznego lub posocznicy. Kolejne etapy operacji adres ostatecznego zarządzania, gdy pacjent jest stabilny i w stanie poddać się bardziej długotrwałe procedury. Początkowo opracowany przez wojskowych i głównych ośrodków urazowych, koncepcja operacji kontroli uszkodzeń jest obecnie powszechnie akceptowane i mogą być stosowane do klatki piersiowej, brzucha lub kończyn.
w początkowej fazie kontroli uszkodzeń krwotok zostaje zatrzymany, kontaminacja jest kontrolowana i można zastosować tymczasowe metody zamykania rany. Kontrola naczyniowa może obejmować ligating krwawienia naczyń, nadmierne krezki lub uszkodzenia narządów, pakowania brzucha lub klatki piersiowej, a nawet umieszczenie boczniki naczyniowe bez ostatecznej naprawy naczyń krwionośnych. W przypadku zanieczyszczenia przewodu pokarmowego, jelito jest wycięte lub skaleczenia oversewn. Przywrócenie ciągłości jelit (zespolenie) lub dojrzewanie stomii wykonuje się na późniejszym etapie. Faza resuscytacji charakteryzuje się korekcją nieprawidłowości fizjologicznych (kwasica metaboliczna, niedokrwistość, koagulopatia) i wymianą objętości, a także zapewnieniem wentylacji i wsparcia wazopresorowego. Masywny obrzęk tkanek i troska o zespół ciasnoty przedziału może wymagać tymczasowej strategii zamknięcia.
podczas kolejnych faz kontroli uszkodzeń chirurg kończy ostateczne postępowanie operacyjne u stabilnego pacjenta, przywraca ciągłość przewodu pokarmowego, ocenia wszystkie obszary pod kątem żywotności i wyznacza wszelkie pominięte obrażenia. Usuwane są boczniki naczyniowe i budowane są długotrwałe naprawy urazów naczyniowych. W razie potrzeby wykonywane są również naprawy ortopedyczne, plastyczne, głowy i szyi lub inne specjalistyczne naprawy w porozumieniu z chirurgią jamy brzusznej, klatki piersiowej lub chirurgii naczyniowej. Wraz z pojawieniem się technologii tymczasowego zamykania jamy brzusznej, koncepcja kontroli uszkodzeń dotyczy również drugiego podejścia laparotomii do niedokrwienia jelit, ciężkich zakażeń martwiczych obserwowanych w zapaleniu trzustki i wielu innych warunków.
ze względu na złożoność i zakres urazów leczonych w celu kontroli szkód, żaden aktualny Kodeks terminologii proceduralnej (CPT)* nie może odpowiednio opisać wszystkich potencjalnych kombinacji i permutacji procedur, które mogą być wymagane. Co ważniejsze, ponieważ Centers for Medicare& usługi Medicaid (CMS) wymagają, aby każda wartość przypisana do kodu CPT reprezentowała typowego pacjenta, każda próba uzyskania jednej właściwej wartości dla pojedynczego kodu laparotomii uszkodzenia prawdopodobnie zdewaluowałaby złożoność wykonywanej pracy w wielu przypadkach. W przypadku procedur, takich jak operacja kontroli uszkodzeń, gdzie możliwe jest wiele kombinacji, zawsze najlepiej jest użyć serii dyskretnych kodów CPT zarówno do opisania i wartości świadczonych usług, a nie próbować lump tych niezliczonych procedur w jeden kod CPT operacji kontroli uszkodzeń.
aby pomóc Fellows i ich personel prawidłowo kod dla operacji kontroli uszkodzeń, ACS GSCRC dokładnie przeanalizował istniejące kody CPT i ustalił, że większość odmian operacji kontroli uszkodzeń może być odpowiednio zgłaszane z istniejących kodów CPT. W tej kolumnie wyjaśniono, jak poprawnie kodować metody kontroli uszkodzeń przy użyciu aktualnego Podręcznika CPT, który może okazać się przydatny dla chirurgów i ich personelu kodującego.
kody CPT w celu uniknięcia lub zastosowania
laparotomii rozpoznawczej, zarówno w przypadku urazu, jak i schorzenia, można zgłaszać za pomocą kodu CPT 49000 (laparotomia rozpoznawcza, celiotomia rozpoznawcza z biopsją lub bez biopsji(oddzielne procedury). Termin „oddzielna procedura” odnosi się do kompletnej procedury, która jest samodzielna. W związku z tym kod CPT 49000 odnosi się do kompletnej procedury, która jest samodzielna i zwykle nie jest rozliczana z innymi kodami procedury. Tak więc kod CPT 49000 opisuje laparotomię, w której nic nie jest naprawiane, usuwane lub rekonstruowane, na przykład laparotomia ujemna. Scenariusz ten byłby mało prawdopodobny w obliczu sytuacji kontroli uszkodzeń, w której zwykle wymagane byłyby inne kody CPT, takie jak naprawa jelit lub splenektomia.
zazwyczaj podczas urazowej laparotomii wykonuje się wiele rozległych zabiegów brzusznych. Chirurg powinien najpierw wybrać serię kodów CPT, które odpowiednio zgłasza konkretne naprawy, wycięcia, zespolenia, lub drenaż procedur wykonanych. Z tych procedur wybiera się jeden, który reprezentuje podstawowy lub najbardziej poważny zabieg chirurgiczny i jest zgłaszany jako pierwszy, z wykonanymi dodatkowymi zabiegami zgłaszanymi za pomocą odpowiednich kodów CPT i modyfikatorów (Zwykle dołączany jest modyfikator 51).
tymczasowe zamknięcie brzucha, duże rany kończyn
w wielu przypadkach operacji kontroli uszkodzeń stan pacjenta może wymagać opóźnienia zamknięcia skóry, tkanki podskórnej, mięśni lub powięzi, co powoduje, że rana brzucha pozostaje otwarta, a zawartość brzucha chroniona przez zastosowanie jednej z różnych technik mechanicznych w celu utrzymania sterylności, wilgoci i ciepła w jamie brzusznej.
tymczasowe zamknięcie jest zwykle stosowane podczas pierwszej operacji, ale może być również stosowane podczas kolejnych ponownych badań brzucha, jeśli nie można osiągnąć zamknięcia powięzi brzucha i skóry. W przypadku dużych zanieczyszczonych ran kończyn można również zastosować tę tymczasową technikę zamykania. Chociaż nie ma określonego kodu CPT opisującego konkretną technikę tymczasowego zamykania, niektóre kody mogą być stosowane, jeśli opatrunek podciśnieniowy jest stosowany jako część techniki tymczasowego zamykania rany. Na przykład użyj CPT 97606 (terapia ran podciśnieniowych (np. gromadzenie drenażu wspomaganego próżniowo), w tym miejscowe zastosowanie, ocena ran i instrukcje dotyczące bieżącej opieki, na sesję; całkowita powierzchnia rany większa niż 50 centymetrów kwadratowych, do stosowania tego typu urządzenia jako pomocy w zamykaniu dużych ran brzucha, tułowia lub kończyn.
ponowne otwarcie niedawnej laparotomii
jak wcześniej wspomniano, operacja kontroli uszkodzeń obejmuje fazę kontrolną, w której brzuch jest ponownie badany i można wykonać ostateczne procedury, na przykład zespolenie jelit, usunięcie opakowania i tak dalej. Ostateczne zamknięcie powięzi brzucha będzie prawdopodobnie częścią ostatecznej procedury w scenariuszu kontroli uszkodzeń. W przypadku ponownej eksploracji, która obejmuje ponowne otwarcie, całkowite zbadanie i nawadnianie brzucha, gdzie nie są wykonywane inne główne procedury (na przykład zespolenie jelit lub resekcje), zgłoś kod CPT 49002 (ponowne otwarcie niedawnej laparotomii.) Kod CPT 49002 opisuje procedurę, która może być stosowana w przypadkach urazu, posocznicy lub operacji niedokrwiennej jelit w celu zbadania postępu gojenia, sprawdzenia integralności zespolenia, wykrycia nieodebranych urazów lub dalszego niedokrwienia i nawadniania brzucha. W przypadku operacji kontroli uszkodzeń, ponowna eksploracja mieści się w 90-dniowym globalnym okresie początkowej procedury. Dlatego ważne jest dołączenie modyfikatora 58 (inscenizacja lub powiązana procedura przez tego samego lekarza), jeśli ponowne badania brzucha są wykonywane przez tego samego chirurga (lub chirurga z tej samej grupy rozliczeniowej) w celu uchwycenia prawidłowej wartości tej procedury. Pamiętaj, jeśli w tej samej sesji operacyjnej wymagana jest bardziej rozległa procedura brzuszna, co ponowne badanie laparotomii, takie jak kod CPT 44120 (enterektomia, resekcja jelita cienkiego; pojedyncze wycięcie i zespolenie), a następnie ponowne zbadanie laparotomii (49002) nie należy stosować, ponieważ jest ona uważana za nieodłączną dla szerszej procedury i nie podlega odrębnym sprawozdaniom.
scenariusze kliniczne
Przypadek 1: 40-letni pacjent Postrzałowy zostaje zabrany na salę operacyjną na planowane ponowne otwarcie ostatniej laparotomii w celu zbadania postępu gojenia.
chirurg kończy badanie jamy brzusznej; badane jest jelito cienkie, ujawniając, że miejsce zespolenia jest całkowicie nienaruszone, bez śladów przecieku lub kompromisu naczyniowego. Chirurg nawadnia brzuch, a następnie stosuje wspomagany próżniowo drenaż rany przed ponownym zamknięciem rany. Procedury podlegające zgłoszeniu obejmują:
- 49002-58, ponowne otwarcie ostatniej laparotomii
- 97606, leczenie ran podciśnieniowych (np. gromadzenie drenażu wspomaganego próżniowo), w tym miejscowe zastosowanie(y), ocenę rany i instrukcje dotyczące bieżącej opieki, na sesję; całkowita powierzchnia rany większa niż 50 centymetrów kwadratowych
w szpitalu trzeciego dnia, po resuscytacji na oddziale intensywnej terapii (OIOM), pacjent przechodzi ponowne badanie laparotomii, oczyszczenie / resekcję wcześniej zszytych końców jelita i zespolenie jelita cienkiego, ponownie z tymczasowym zamknięciem brzucha. Piątego dnia chirurg przeprowadza badanie jamy brzusznej w celu potwierdzenia zespolenia, nawadnia brzuch i stosuje wspomagany próżniowo drenaż rany jako część postępu do zamknięcia powięzi i skóry, gdy czas jest odpowiedni.
Dzień 1:
- 44120-52, Enterektomia, resekcja jelita cienkiego; pojedyncza resekcja i zespolenie
- 35221, Naprawa naczynia krwionośnego, bezpośrednie; intraabdominal
- 97606, terapia ran podciśnieniowych (np. gromadzenie drenażu wspomaganego próżniowo), w tym miejscowe zastosowanie(y), ocena rany i instrukcje dotyczące bieżącej opieki, na sesję; całkowita powierzchnia rany większa niż 50 centymetrów kwadratowych
należy pamiętać, że modyfikator 52(zredukowane usługi, jest stosowany do kodu enterektomii, ponieważ wykonano resekcję, ale nie zespolenie).
dzień 3:
- 44120-58, Enterektomia, resekcja jelita cienkiego; pojedyncza resekcja i zespolenie
- 97606, terapia ran podciśnieniowych (np. gromadzenie drenażu wspomaganego próżniowo), w tym miejscowe zastosowanie(y), ocena rany i instrukcje dotyczące bieżącej opieki, na sesję; całkowita powierzchnia rany większa niż 50 centymetrów kwadratowych
dzień 5:
- 49002-58, ponowne otwarcie niedawnej laparotomii
- 97606, rana podciśnieniowa terapia(np. gromadzenie drenażu wspomaganego próżniowo), w tym miejscowe stosowanie(s), ocena ran i instrukcje dotyczące bieżącej opieki, na sesję; całkowita powierzchnia rany większa niż 50 centymetrów kwadratowych
ważne jest, aby pamiętać, że w pewnym momencie powięź brzuszna jest zamknięta, pozostawiając tylko powierzchowną ranę brzucha. Tak więc, gdy procedura obejmuje tylko zmianę urządzenia do leczenia ran podciśnieniowych i „aktywne zarządzanie ranami”, ale powięź jamy brzusznej pozostaje zamknięta lub tkanka granulacyjna ściany brzucha nie jest wprowadzana w celu uzyskania dostępu do jamy brzusznej, odpowiedni kod do zgłoszenia to 97606 plus wszelkie odpowiednie kody oczyszczania rany (CPT 11042-11047). Nie należy zgłaszać CPT 49002, jeśli jama brzuszna nie została wprowadzona.
Przypadek 3: 32-letni pacjent Postrzałowy przechodzi wstępną laparotomię w celu naprawy żołądka i wątroby, z oczyszczeniem wątroby i pakowaniem, a także umieszczeniem opatrunku podciśnieniowego w celu tymczasowego zamknięcia.
następnego dnia pacjent jest ponownie badany, a opakowanie wątroby jest usuwane bez innych obrażeń, ale brzuch nadal nie może być zamknięty. W ciągu najbliższych trzech dni pacjent jest zarządzany agresywnie na OIOM, w tym diureza, a w szóstym dniu pacjent może zostać zwrócony na salę operacyjną w celu ostatecznej kontroli, wymywania, oczyszczenia i zamknięcia powięzi brzucha.
dzień 1:
- 47361, leczenie krwotoku wątrobowego; badanie rany wątroby, rozległe oczyszczanie, koagulacja i/lub szwy, z lub bez pakowania wątroby
- 43840-51, Gastrorrhaphy, szew perforowanego wrzodu dwunastnicy lub żołądka, rany lub uszkodzenia
- 97606, terapia ran podciśnieniowych (np. gromadzenie drenażu wspomaganego próżniowo), w tym miejscowe zastosowanie(y), ocena rany i instrukcje dotyczące bieżącej opieki, na sesję; całkowita powierzchnia rany większa niż 50 centymetrów kwadratowych
dzień 2:
- 47362-58, leczenie krwotoku wątrobowego; ponowne badanie rany wątroby w celu usunięcia opakowania. Zauważ, że istnieje specyficzny kod do ponownej eksploracji rany wątroby, a 49002 nie jest tutaj odpowiedni.)
- 97606, terapia ran podciśnieniowych (np. gromadzenie drenażu wspomaganego próżniowo), w tym miejscowe stosowanie, ocena rany i instrukcje dotyczące bieżącej opieki, na sesję; całkowita powierzchnia rany większa niż 50 centymetrów kwadratowych
dzień 6:
- 49002-58, ponowne otwarcie ostatniej laparotomii
ostateczne zamknięcie brzucha
aby odpowiednio zgłosić opóźnione ostateczne zamknięcie otwartego brzucha, stan brzucha, ściany brzucha i tkanki miękkiej wokół otwartej wady pomoże określić najlepszą kombinację kodów CPT do zgłoszenia. Wiele ran brzucha wymagają jakiejś formy oczyszczenia przed, lub w czasie, ostateczne zamknięcie. Kody CPT 11042-11047 to kody oczyszczania ułożone według głębokości i wielkości oczyszczania.
u niektórych pacjentów z niedawno otwartym brzuchem krawędzie powięziowe, tkanka podskórna i skóra mogą być zmobilizowane, a następnie przede wszystkim zamknięte. W tym przypadku ściana brzucha funkcjonuje jako jedna jednostka, która może być ponownie przybliżona do siebie i nie ma wady powięziowej jako takiej. Jeżeli tego typu zamknięcie można wykonać, należy zgłosić kod CPT 49900 (szwy, wtórne, ściany brzucha w celu wypatroszenia lub osuszenia).
Jeśli nie można przede wszystkim zamknąć całej ściany brzucha, można uzyskać pokrycie otwartej rany brzusznej za pomocą przeszczepu skóry, skóry hodowanej tkankowo lub przeszczepów zastępczych skóry. Jeśli obszar do szczepienia wymaga nacięć lub zabiegów wycięcia, aby odpowiednio przygotować miejsce do przyjęcia przeszczepu, użyj kodów CPT do przygotowania skóry 15002-15005, aby odpowiednio zgłosić te usługi. Autografy są zgłaszane z kodami CPT 15100-15111. Tkanki hodowane przeszczepy skóry są zgłaszane z kodami CPT 15150-15152. Przeszczepy zastępcze skóry, niezależnie od rodzaju (na przykład, nieautologiczne skóry ludzkiej, nieludzkie substytuty skóry lub biologiczne), są zgłaszane z kodami CPT 15271-15274. Odpowiednie kody do szczepienia dobierane są na podstawie lokalizacji (obszaru ciała) przeszczepu i wielkości wady, dlatego ważne jest, aby uwzględnić te szczegóły w raporcie operacyjnym.
w niektórych przypadkach, w których upłynął pewien czas między początkowym zabiegiem a ostatecznym zamknięciem brzucha, w ścianie brzucha może rozwinąć się szeroka szczelina między przeciwległymi krawędziami powięziowymi. W tych okolicznościach powstały defekt powięziowy tworzy potencjalną przepuklinę. Jeśli ten defekt powięziowy może być zamknięty przede wszystkim, zgłoś kod CPT 49560 (naprawa początkowa przepukliny przeciętej lub brzusznej; reducible), który obejmowałby jakąkolwiek izolację i rozwarstwienie powięzi lub worka przepuklinowego, redukcję zawartości dootrzewnowej, naprawę powięziową i zamknięcie tkanek miękkich. Dodatkowo, jeśli powięź nie może być łatwo lub bezpiecznie przybliżona, a siatka jest potrzebna do wspomagania zamykania, wszczepienie siatki lub innej protezy jest opisane przy użyciu dodatkowego kodu CPT 49568 (wszczepienie siatki lub innej protezy w celu naprawy przepukliny otwartej lub brzusznej lub siatki w celu zamknięcia oczyszczenia w celu martwiczego zakażenia tkanek miękkich. ) Ten kod dodatkowy dotyczy każdego rodzaju siatki lub innej protezy-syntetycznej, biologicznej lub innej.
inni pacjenci ze skomplikowanymi schorzeniami mogą utracić część ściany brzucha lub mieć przykurcze mięśni brzucha w czasie, tak że potrzebne są bardziej skomplikowane procedury, aby prawidłowo zamknąć tę lukę powięziową. Separacja części, znana również jako” separacja części operacji”, w celu osiągnięcia zamknięcia dużych wad powięziowych lub przepukliny brzusznej staje się coraz bardziej powszechne w tych skomplikowanych przypadkach. Kod klapy mięśniowej 15734 (klapa mięśniowa, mięśniowo-skórna lub powięziowa; tułów) jest odpowiednim kodem do zgłoszenia; jest zgłaszany dwukrotnie, aby reprezentować mobilizację klapy mięśniowo-powięziowej po obu stronach i jest wypłacany w 150 procentach jednostronnego oddzielenia. Aby uzyskać bardziej szczegółowe wyjaśnienie na temat separacji komponentów kodowania, przejdź do www.facs.org/ahp/pubs/tips/tips0911.pdf.
aby uzyskać dodatkowe informacje na temat fakturowania usług opieki krytycznej dla ciężko chorych lub rannych pacjentów, zobacz kolumnę biuletynu czerwcowego, „efektywne wykorzystanie Kodów E/M do opieki urazowej” (Bull Am Coll Surg, 98 (6):56-65).
kodowanie operacji kontroli uszkodzeń obejmuje wiele potencjalnych kodów CPT, modyfikatorów i reguł kodowania współbieżnego. Jeśli masz dodatkowe pytania dotyczące kodowania, skontaktuj się z Infolinią kodowania ACS pod numerem 800-227-7911 w godzinach 7:00-16: 00 czasu górskiego, z wyłączeniem świąt lub przejdź do www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.
Uwaga wydawcy
dokładne kodowanie jest obowiązkiem dostawcy. Niniejsze podsumowanie jest przeznaczone wyłącznie jako źródło pomocy w procesie rozliczeń.