synteza danych w CER
do tego momentu ten rozdział koncentruje się w dużej mierze na podstawowych podejściach badawczych w CER, w których zespół badawczy identyfikuje pytanie, wybiera badaną populację, komparatory i projekt badania, przeprowadza badanie i zgłasza swoje wyniki. Jednak w medycynie i naukach klinicznych jedno badanie rzadko daje wyniki, które są wystarczająco ostateczne, aby zmienić praktykę. W większości przypadków wiedza rozwija się poprzez serię eksperymentów lub obserwacji, które łącznie wpływają na nasze wspólne zrozumienie.
badania wtórne, czyli synteza dowodów, to zbiór metod, które pojawiły się jako część medycyny opartej na dowodach i mają na celu rozszerzenie wiedzy poprzez agregowanie wyników lub danych z wielu indywidualnych badań. Ma on na celu określenie tego, co jest znane w dziedzinie badań we wszystkich dostępnych, odpowiednich badaniach podstawowych oraz oszacowanie zmienności lub spójności dowodów. Narzędzia te pozwalają na podsumowanie ” tego, co wiemy „(spójne wnioski) i” jak na pewno wiemy to ” (tj. pewność, że wnioski są prawidłowe, precyzyjne i mało prawdopodobne, aby zmienić z przyszłych badań), aby jak najlepiej poinformować decydentów w polityce i praktyce opieki zdrowotnej lub określić potrzeby przyszłych badań.66 wraz z rozwojem metodologii syntezy dowodów, w tym przeglądów systematycznych i innych podejść, badania „wtórne” zyskały znaczącą i wpływową rolę w CER, polityce ochrony zdrowia i praktyce klinicznej na całym świecie, zwłaszcza jako podstawa wiedzy dla wytycznych klinicznych.
istnieje kilka podejść pod parasolem syntezy dowodów. Najbardziej znane z nich, przeglądy systematyczne, były promowane na początku lat 90. jako antidotum na selektywne cytowanie wyników na poparcie opinii eksperta w danej dziedzinie klinicznej.67,68 systematyczne przeglądy zyskały akceptację wśród decydentów jako podejście, które wykorzystuje kompleksowe, rygorystyczne, wyraźne i pozornie powtarzalne metody i obejmuje krytyczną ocenę projektu i postępowania każdego badania. Zgodnie z definicją IOM, przeglądy systematyczne są „niezbędne dla klinicystów, którzy dążą do włączenia wyników badań do swoich codziennych praktyk”, a zatem są kluczowym elementem wiarygodnych wytycznych dotyczących praktyki klinicznej.69
tworzenie przeglądów systematycznych jest obecnie wspierane przez międzynarodową współpracę Cochrane, Centra praktyk opartych na dowodach AHRQ i wiele innych. Przeglądy systematyczne różnią się od przeglądów narracyjnych i charakteryzują się jasno określonymi, obiektywnymi metodami lokalizowania, krytycznej oceny, podsumowania i raportowania wszystkich badań istotnych dla konkretnego pytania. W 2011 r. iom określiła 21 norm z 82 elementami wykonawczymi do przeprowadzania systematycznych przeglądów CER; normy te miały na celu zapewnienie obiektywnych, przejrzystych i ważnych naukowo przeglądów systematycznych.69 PCORI przyjęła standardy IOM prawie w całości do standardów metodologicznych PCORI, koncentrując się na standardach syntezy dowodów (patrz ramka tekstowa).
Standards for Evidence Synthesis
zainicjowanie zespołu z odpowiednią wiedzą i doświadczeniem w celu przeprowadzenia systematycznego przeglądu i zapewnienia wkładu użytkowników i interesariuszy w projektowanie i prowadzenie systematycznego przeglądu, przy jednoczesnym odpowiednim zarządzaniu konfliktami interesów wszystkich uczestników.
sformułować temat przeglądu systematycznego, opracować i zrewidować protokół przeglądu i opublikować protokół końcowy z poprawkami w odpowiednim czasie, zgodnie z uzasadnieniem.
przeprowadzenie i udokumentowanie kompleksowego, systematycznego poszukiwania dowodów, z uwzględnieniem potencjalnych źródeł uprzedzeń w raportowaniu wyników badań.
dla poszczególnych badań:
A.
ocenia i dokumentuje ocenę poszczególnych badań pod kątem włączenia/wykluczenia zgodnie z protokołem; oraz
b.
prowadzenie i dokumentowanie krytycznej oceny poszczególnych badań pod kątem stronniczości, trafności i wierności interwencji przy użyciu wcześniej określonych kryteriów.
stosuj standardowe i rygorystyczne metody gromadzenia danych i zarządzania nimi.
syntetyzować materiał dowodowy jakościowo i, jeśli jest to uzasadnione, ilościowo, przy użyciu wcześniej określonych metod.
ocena materiału dowodowego dotyczącego ogólnej jakości związanej z cechami i zaufania do szacunków wpływu na wstępnie określone wyniki.
zgłoś wyniki w ustrukturyzowanym formacie, zapoznaj się z projektem raportu (w tym z okresem komentarza publicznego) i opublikuj raport końcowy, aby umożliwić bezpłatny publiczny dostęp.
normy te odzwierciedlają obecny konsensus naukowy i prawdopodobnie będą okresowo uzupełniane lub zmieniane, ponieważ główni producenci przeglądów systematycznych, tacy jak Cochrane, AHRQ, International Health Technology Assessment (HTA) i inni, nadal współpracują z decydentami i prowadzą dodatkowe badania empiryczne wpływu tych norm na tworzenie bezstronnych, odpowiednich przeglądów systematycznych. Nowe standardy zostaną również opracowane, a obecne standardy zostaną zmienione poprzez dalszy rozwój metod empirycznych dla podejść analitycznych, w tym porównań leczenia mieszanego, metaanalizy sieci i metaanalizy danych indywidualnych pacjentów (patrz Rozdział 22).
podobnie jak w przypadku badań pierwotnych, przeglądy systematyczne początkowo koncentrowały się głównie na kwestiach skuteczności, a nie skuteczności porównawczej. Jednak zasady i metody przeglądu systematycznego równie dobrze stosują się do syntezy wyników badań CER. Należy zachować ostrożność w celu zapewnienia równoważności porównań syntetyzowanych w badaniach. Gdy w serii badań dostępne są takie same (lub w miarę podobne) kontrasty porównawcze leczenia, tradycyjne techniki metaanalityczne mogą być odpowiednie do łączenia wyników.
HTAs były wczesnymi przykładami zastosowania metod przeglądu systematycznego do porównywania korzyści i szkód wynikających z nowych technologii z istniejącymi alternatywami. Badania HTA mają na celu dostarczenie dowodów do podejmowania decyzji w sprawie włączenia nowych technologii medycznych i wykorzystują interdyscyplinarne podejście do oceny wpływu tych technologii w praktyce klinicznej.70 oceniane „technologie” obejmują produkty farmaceutyczne, a także urządzenia, procedury i inne interwencje. Stany Zjednoczone miały Biuro Oceny Technologii w latach 1972-1995, które dostarczało Kongresowi bezpartyjne informacje na temat szerokiego zakresu zagadnień naukowych i technologicznych, w tym opieki zdrowotnej. Chociaż Stany Zjednoczone nie mają już tej Krajowej Agencji, HTA pozostaje solidnym przedsiębiorstwem na arenie międzynarodowej .71 w Stanach Zjednoczonych, HTA kontynuuje niektóre inicjatywy stanowe, takie jak Drug Effectiveness Review Project w Oregonie, który syntetyzuje dowody kliniczne i był pierwotnie przeznaczony do podejmowania decyzji o klasie leków w ramach Medicaid.72 HTA jest również wspierane przez płatników i decydentów systemu opieki zdrowotnej za pośrednictwem takich podmiotów jak Blue Cross-Blue Shield Technology Evaluation Center.73 AHRQ finansuje również niektóre HTA za pośrednictwem swoich centrów praktyk opartych na dowodach, które często są wykorzystywane przez Medicare jako część decyzji dotyczących zasięgu krajowego.
w miarę jak systematyczny przegląd zyskał popularność, opracowano wiele innowacji lub dostosowań w celu zaspokojenia potrzeb w zakresie bardziej aktualnych lub solidnych podsumowanych dowodów, które mają zastosowanie i mogą w sposób zrozumiały informować o podejmowaniu decyzji w różnych kontekstach. W wielu przypadkach nie ma wielu badań CER z bezpośrednim porównaniem dwóch lub więcej metod leczenia. Porównania pośrednie reprezentują wnioski dotyczące leczenia a w porównaniu z leczeniem B poprzez zsyntetyzowanie wyników badań, które nie porównują bezpośrednio tych dwóch, na przykład poprzez porównanie wyników w badaniach a w porównaniu z brakiem leczenia i B w porównaniu z brakiem leczenia. Szereg zastrzeżeń stosuje się przy dokonywaniu porównań pośrednich, ale metody ilościowe znane jako porównania mieszane leczenia zostały opracowane w celu rozwiązania problemów prowadzenia statystycznie ważnych syntez opartych na porównaniach pośrednich. Jedna z lepiej znanych metod, metaanaliza sieci, jest coraz częściej stosowana w protokołach i raportach z przeglądów CER.Metaanaliza sieci 74-76 wykorzystuje zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie dowody dostępne do porównania dwóch lub więcej interwencji; metodologia ta utrzymuje jak najwięcej dowodów podczas przeprowadzania systematycznego przeglądu w ramach badań ze wspólnym komparatorem.77 istnieje wiele zastrzeżeń, o których należy pamiętać, w tym obserwacyjny charakter porównań pośrednich.Niemniej jednak metoda ta jest obiecująca, zwłaszcza gdy nie ma idealnych dowodów, aby zaspokoić pilne potrzeby decyzyjne.
Większość metaanaliz i przeglądów systematycznych opiera się na danych zbiorczych, tj. wynikach z wielu badań. Dane te są łatwo dostępne z opublikowanej literatury medycznej z zastrzeżeniami w celu ochrony przed stronniczością publikacji sprzyjającą nadmiernej reprezentacji pozytywnych wyników w opublikowanych wynikach.79 pomimo ich względnej dostępności, dane zagregowane nie są tak solidne, jak dane Indywidualne uczestniczące w syntezie wyników badań. Metaanaliza danych indywidualnych uczestników (IPD) została nazwana złotym standardem, ponieważ pozwala na scharakteryzowanie wyników zgodnie z indywidualnymi cechami uczestników (takimi jak wiek, płeć, ryzyko choroby lub współwystępowanie), których nie można odpowiednio zbadać za pomocą zagregowanych wyników badań. Metaanaliza IPD jest szczególnie potężną techniką adresowania heterogenicznych efektów leczenia i kierowania zabiegów na osoby, które najprawdopodobniej odniosą korzyści (lub najmniej ucierpią). Metaanaliza IPD nie była stosowana tak często, jak można się było spodziewać w przypadku „złotego standardu”techniki badawczej, głównie ze względu na znaczne wyzwania w uzyskaniu dostępu do oryginalnych danych z badań. Jednak stosowanie tej metody rośnie i należy się spodziewać dalszego przyspieszenia, ponieważ etos wymiany danych i otwartej nauki nabiera tempa.79-81
synteza istniejących dowodów jest zawsze ograniczona zakresem i rygorem istniejących dowodów, a ograniczenia są najbardziej dotkliwe dla nowo powstających, często kosztownych metod leczenia. Może być niewiele dowodów na porównanie z istniejącymi, tańszymi alternatywami lub nie ma ich wcale, częściowo ze względu na brak wymogów lub zachęt do tego typu badań przed ich zatwierdzeniem. W takich przypadkach tradycyjne metody syntezy dowodów nie będą w stanie szybko wspierać potrzeb decydentów, chociaż próby syntezy mogą być przydatne do identyfikacji istotnych luk w literaturze CER.82
rośnie poparcie i uznanie dla szerszego zakresu podejść, które można uznać za część rodziny metod syntezy dowodów. Jednym z takich podejść jest modelowanie decyzji. W przypadku braku dowodów empirycznych dotyczących ważnych kwestii dotyczących skuteczności porównawczej decydenci mogą ustalić, że modele matematyczne zawierające szacunki na podstawie dostępnych dowodów empirycznych i rozsądnych założeń dotyczących brakujących parametrów stanowią wartościowy substytut. Takie modele mogą oszacować prawdopodobne wyniki badań porównawczych skuteczności potrzebne decydentom. W niektórych przypadkach modele te obejmują analizy opłacalności, aby wygodniej ocenić względną wartość różnych alternatyw. Modele opłacalności zazwyczaj zawierają wskaźniki wyników, które mogą ułatwić oszacowanie względnej wartości w różnych chorobach lub stanach. Obejmują one uratowane lata życia, uratowane lata życia dostosowane do jakości lub niepełnosprawności i inne. Chociaż zalety i wady takiego podejścia wykraczają poza niniejszy rozdział, ważne jest, aby uznać, że są to aktywne i ważne obszary, do których zrozumienia i zajęcia się mogą zwrócić się osoby zainteresowane CER odpowiednią dla danej polityki.