wczesne wykrycie nieprawidłowości elektrokardiogramu (EKG) wskazujących na ostrą niedrożność tętnicy wieńcowej jest niezwykle ważne dla identyfikacji kandydatów do rewaskularyzacji w nagłych wypadkach. W większości przypadków uniesienie ST jest stwierdzeniem, które umożliwia postawienie diagnozy. Jednak w niektórych sytuacjach uniesienie odcinka ST odpowiadające obszarowi dotkniętemu niedrożnością tętnic wieńcowych może nie być obecne, co powoduje opóźnienie leczenia reperfuzyjnego i większe obszary zawału.
prezentujemy 2 przypadki ostrej niedrożności tętnicy zstępującej lewej przedniej z niezbyt częstym, ale charakterystycznym wzorem EKG.
pierwszym pacjentem był 61-letni mężczyzna Bez istotnych zdarzeń sercowych w wywiadzie, który był w domu odwiedzany przez służby ratunkowe z powodu ostrego bólu w klatce piersiowej. W pierwszym badaniu EKG, około 30 minut po wystąpieniu bólu, zaobserwowano wyraźne obniżenie odcinka ST do 3 mm po punkcie J, ze stromymi falami Q i T w przewodach przedczołowych V2-V5, podwyższeniem odcinka ST o 0,5 mm w przewodach aVL i aVR oraz obniżeniem odcinka ST o 1 mm w przewodach dolnych (Fig. 1a). Pacjent skierowano do pracowni cewnikowania, gdzie obserwowano całkowite zatkanie tętnicy zstępującej lewej przedniej (Fig. 1B) bez wypełnienia pobocznego. Zmianę leczono angioplastyką i umieszczeniem stentu uwalniającego lek. Podczas tego samego zabiegu 2 zmiany z 70% niedrożnością tętnicy obwodowej i prawej tętnicy wieńcowej poddano zabiegowi angioplastyki i umieszczenia stentu (ryc. 1C). EKG zarejestrowane po zabiegu (Fig. 1D) wykazało nieprawidłowości elektryczne charakterystyczne dla wyniku zawału przedniego, z kompleksami QS w V1-V2, rS w ołowiu V3, utrzymującym się uniesieniem ST i ujemną falą T.
A: elektrokardiogram w 30minut po wystąpieniu bólu; Kompleksy de Winter można zobaczyć w przewodach V2-V4. B: niedrożność tętnicy zstępującej lewej przedniej (Strzałki) i znaczne zwężenie tętnicy obwodowej (strzałki zacienione). C: angiografia wieńcowa po angioplastyce; można zaobserwować reperfuzję lewej przedniej tętnicy zstępującej (strzałka) i uszkodzenie obwodowe po leczeniu (cieniowana strzałka). D: elektrokardiogram po zabiegu; obraz wyniku przedniego zawału, z falami Q w przewodach V1-V2 i trwałym uniesieniem odcinka ST w przewodach V2-V5, I i aVL.
drugim pacjentem był 65-letni mężczyzna bez odpowiedniej historii choroby, u którego wystąpiły nagłe bóle w klatce piersiowej. Pierwsze EKG ponownie wykazało obniżenie odcinka ST do 3 mm po punkcie J, z minimalną falą Q, utratą progresji fali R i widocznymi falami T w przewodach przedczołowych (szczególnie w przewodach V2-V3) (Fig. 2A). W tym przypadku stwierdzono uniesienie odcinka ST w przewodzie AVR do 1,5 mm, falę Q w przewodzie aVL, oraz obniżenie odcinka ST w przewodzie dolnym, które osiągnęło 2 mm w przewodzie II. Awaryjna angiografia wieńcowa wykazała zakrzepową niedrożność lewej przedniej tętnicy zstępującej (Fig.2b) bez dystalnego wypełnienia pobocznego. Zmianę leczono angioplastyką i umieszczeniem stentu uwalniającego lek (Fig.2C). Zapis EKG po zabiegu (ryc. 2D) po raz kolejny pokazał typowy wynik zawału przedniego.
A: elektrokardiogram w 120minut po wystąpieniu bólu, z kompleksami de Winter w przewodach V2-V5 (strzałki). B: niedrożność tętnicy zstępującej lewej przedniej (strzałka). C: Reperfuzja lewej przedniej tętnicy zstępującej po angioplastyce i umieszczeniu stentu (strzałka). D: Elektrokardiogram po zabiegu; obraz wyniku przedniego zawału, z falami Q w przewodach V1-V3, minimalnym uniesieniem ST i negatywnością fali T w przewodach V1-V5.
pierwszy opis tej niezwykłej depresji odcinka ST związanej z nadpobudliwą falą T został wykonany ponad 50 lat temu u pacjenta z niedawno występującą dławicą piersiową i późniejszą progresją EKG przedniego zawału.1 jednak to De Winter i wsp.2, 3 zgłaszali ten wzór EKG (polegający na opadającym obniżeniu odcinka ST po punkcie J ze wzrastającym gradientem w przewodach przedczołowych, widocznych dodatnich i symetrycznych falach T, utracie progresji fali R i, sporadycznie, równoczesnym uniesieniu 1-2 mm w lead AVR) U 2% pacjentów w serii 1532 pacjentów z niedrożnością przedniego zawału lewej przedniej tętnicy zstępującej. W przeciwieństwie do znanych przemijających fal hiperacute t początkowej fazy zawału, wzór wykryto średnio 1.5 godzin po wystąpieniu objawów (w naszym przypadku odpowiednio 30 i 120 minut po wystąpieniu bólu). Często występuje brak uniesienia odcinka ST w przebiegu zawału. U żadnego z naszych pacjentów nie wykryto uniesienia odcinka ST w EKG wykonanym przed rewaskularyzacją. Podobnie, obszar zawału po reperfuzji wieńcowej był charakterystyczny rozległy. Dokładne mechanizmy elektrofizjologiczne leżące u podstaw opisanych zmian nie są znane.
chociaż większość protokołów leczenia zawału kładzie nacisk na uniesienie ST jako wskazanie do strategii reperfuzji w nagłych wypadkach, potrzebne jest odpowiednie szkolenie pracowników służby zdrowia, aby mogli zidentyfikować wzorce EKG, które wskazują na ostrą okluzję lub krytyczne zwężenie naczyń wieńcowych w przypadku braku uniesienia ST w przewodach związanych z dotkniętym terytorium.4,5 biorąc pod uwagę potencjalną zachorowalność i śmiertelność wynikającą z nieuznania tych wyników, znajomość tego wzoru powinna być obowiązkowa dla wszystkich specjalistów, którzy uczęszczają do pacjentów z bólem w klatce piersiowej.