bilirubina

podwyższony poziom bilirubiny (>2,5-3 mg/dL) powoduje żółtaczkę i można ją podzielić na różne anatomiczne miejsca patologii: przedwątrobową (zwiększone wytwarzanie bilirubiny), wątrobową (zaburzenia czynności wątroby) lub posthepatyczną (niedrożność przewodu pokarmowego).

innym sposobem podejścia do hiperbilirubinemii jest podzielenie jej na dwie ogólne kategorie: niezwiązaną hiperbilirubinemię i sprzężoną hiperbilirubinemię. Częstość występowania hiperbilirubinemii zmienia się w zależności od przyczyny.

sprzężona hiperbilirubinemia jest powszechna u osób z uszkodzeniami komórek wątrobowych i niedrożnością dróg żółciowych, a także jest powszechna u osób z sepsą. Szacuje się, że niektóre choroby dziedziczne związane ze sprzężoną hiperbilirubinemią dotyczą 4% -13% populacji USA, podczas gdy zespół Dubina-Johnsona (DJS) jest rzadki, z wyjątkiem irańskich Żydów, u których częstość występowania wynosi około 1 na 1300.

niezwiązana hiperbilirubinemia występuje często u noworodków i jest prawdopodobnie związana z wyższym hematokrytem (50% -60%) ze zwiększonym obrotem komórkowym (średnia długość życia krwinek czerwonych wynosi około 85 dni u noworodków) w połączeniu ze zmniejszoną aktywnością glukuronozylotransferazy urydyno-difosfogluronianowej (UGT). W jednym z badań stwierdzono, że u 6,1% noworodków stężenie bilirubiny niezwiązanej było wyższe niż 12,9 mg / dL. Karmienie piersią było częstsze u noworodków z wyższym stężeniem niezwiązanej hiperbilirubiny.

przyczyny niezwiązanej i sprzężonej hiperbilirubinemii omówiono poniżej.

niezwiązana hiperbilirubinemia

zwiększona produkcja bilirubiny poprzez hemolizę i dyserytropoieezę

zwiększone niszczenie czerwonych krwinek (hemoliza) może zwiększyć produkcję niezwiązanej bilirubiny.

nieskuteczna erytropoeza jest kolejną przyczyną zwiększonej produkcji bilirubiny niezwiązanej, która wiąże się z szybkim obrotem hemoglobiny i zniszczeniem frakcji rozwijających się komórek erytroidalnych w szpiku kostnym. Procent produkcji bilirubiny z tego mechanizmu może osiągnąć 70% w zaburzeniach dyserytropoiesis, takich jak talasemia duża, niedokrwistość megaloblastyczna, wrodzona porfiria erytropoetyczna i zatrucie ołowiem.

Jeśli produkcja niesprzężonej bilirubiny jest przedłużona, może wytrącać sole bilirubiny, prowadząc do powstawania kamieni żółciowych.

leczenie ma na celu zarządzanie procesem choroby podstawowej.

zmniejszenie klirensu wątrobowego

zmniejszenie klirensu wątrobowego może być spowodowane zastoinową niewydolnością serca, marskością wątroby/bocznicami portosystemicznymi i (lub) niektórymi lekami.

zaburzenie dostarczania bilirubiny do wątroby w warunkach takich jak zastoinowa niewydolność serca lub u pacjentów z bocznicami portosystemicznymi może zmniejszyć wychwyt bilirubiny wątrobowej przez wątrobę. Czasami marskość wątroby może powodować niezwiązaną hiperbilirubinemię, ponieważ zwłóknienie wątroby prowadzi do kapilaryzacji sinusoidów, powodując zmniejszenie wychwytu bilirubiny przez hepatocyty. Leczenie obejmuje leczenie stanu podstawowego.

leki takie jak ryfamycyna, ryfampicyna, probenecyd, kwas flawaspidowy i bunamiodyl hamują wychwyt bilirubiny, który można odwrócić po zaprzestaniu tych leków.

wadliwa koniugacja bilirubiny

dziedziczne zaburzenia związane z wadliwą koniugacją bilirubiny obejmują zespół Criglera-Najjara typu I I II oraz zespół Gilberta. Etynyloestradiol i nadczynność tarczycy są również związane z wadliwą koniugacją bilirubiny. Zespół criglera-Najjara jest bardzo rzadkim zaburzeniem autosomalno-recesywnym spowodowanym zmianą regionu kodującego gen odpowiedzialny za wytwarzanie bilirubiny-UGT, który normalnie koniuguje bilirubinę. Powoduje to wytwarzanie nieprawidłowego białka, które może spowodować całkowitą lub bliską utratę funkcji (typ I) lub bardzo niski poziom funkcji (typ II).

osoby z zespołem Criglera-Najjara typu I zwykle występują z bardzo wysokim poziomem niezwiązanej hiperbilirubiny przy urodzeniu, w wyniku czego powstaje kernicterus. Leczenie polega na wyłaniającej się wymianie osocza w celu leczenia kernicterus, a następnie regularnej fototerapii. Nieleczony typ i jest śmiertelny w wieku około dwóch lat. Pacjenci z typem II mogą nie wymagać żadnego leczenia lub mogą być leczeni fenobarbitalem, który może wywoływać ekspresję UGT. Pacjenci z typem I nie reagują na fenobarbital, ponieważ mutacja jest mutacją pozbawioną funkcji.

zespół Gilberta również obniżył aktywność UGT (zwykle 10% -33% normy), ale wynika to z mutacji w regionie promotora, a tym samym zmniejsza się poziom normalnego białka. Zespół Gilberta jest całkowicie łagodny i nie ma wpływu na oczekiwaną długość życia. Dlatego zarządzanie koncentruje się na zapewnieniu i nie jest wskazana żadna terapia medyczna.

etiologia wieloczynnikowa

przewlekłe zapalenie wątroby jest również związane z niezwiązaną hiperbilirubinemią.

sprzężona hiperbilirubinemia

zapalenie wątroby

zapalenie wątroby (wirusowe, alkoholowe, autoimmunologiczne) jest związane ze sprzężoną hiperbilirubinemią

naciek wątroby

następujące choroby mogą prowadzić do nacieku wątroby, potencjalnie skutkując sprzężoną hiperbilirubinemią:

• Marika

• Chłoniak

• Sarkoidoza

• Gruźlica

Niedrożność dróg żółciowych

Niedrożność dróg żółciowych może być spowodowane następującymi przyczynami:

• nowotwory Złośliwe (dróg żółciowych, rak trzustki)

• Przewlekłe zapalenie trzustki (псевдокисты, zwężenie)

• Ostre zapalenie trzustki

• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (przy ПСХ;

• kamica Choledocholityczna

• pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych

• torbiele żółciowe (omówione poniżej)

• atrezja dróg żółciowych

PSC charakteryzuje się postępującym stanem zapalnym i bliznowaceniem dróg żółciowych. Uważa się, że ma charakter autoimmunologiczny i często wiąże się z zapalną chorobą jelit (IBD; wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub Crohn colitis). Przebieg choroby jest niezależny od przebiegu IBD. Leczenie jest głównie wspomagające. PSC jest związane ze zwiększonym ryzykiem raka dróg żółciowych. Przeszczep wątroby jest leczeniem stosowanym, gdy PSC prowadzi do schyłkowego stadium choroby wątroby.

wrodzone torbielowate rozszerzenia dróg żółciowych są zwykle związane z przerywanym bólem brzucha, żółtaczką i prawym górnym kwadrantem masy. Są one Ważne do rozpoznania ze względu na ryzyko nowotworu. Leczenie jest głównie chirurgiczne w zależności od rodzaju torbieli choledochal.

zakażenia

zakażenia związane ze sprzężoną hiperbilirubinemią obejmują następujące:

• CMV

• infekcje pasożytnicze

• zapalenie dróg żółciowych

• zapalenie pęcherzyka żółciowego

choroby dziedziczne

DJs jest chorobą autosomalno-recesywną charakteryzującą się mutacją w genie odpowiedzialnym za białko ludzkiego kanalikowego wielospecyficznego transportera anionów organicznych (cmoat), znanego również jako białko oporności wielolekowej 2 (MRP2). Mutacja ta powoduje upośledzenie transportu anionów organicznych soli przez błonę kanalikową hepatocytów, co powoduje sprzężoną hiperbilirubinemię

zespół rotora jest bardzo podobny do didżejów. Jest również autosomalny recesywny, chociaż dokładna wada genetyczna nie została jeszcze ustalona. Podobnie jak didżeje, zespół rotora jest łagodny i nie wymaga specyficznej terapii.

DJS można odróżnić od zespołu rotora w tym, że DJS charakteryzuje się normalnym poziomem koproporfiryny w moczu, w przeciwieństwie do zespołu rotora, który charakteryzuje się wysokim poziomem. Dodatkowo, zespół rotora jest związany z czarną pigmentacją wątroby, natomiast zespół rotora nie.

pierwotna marskość żółciowa

pierwotna marskość żółciowa jest chorobą autoimmunologiczną wątroby, polegającą na postępującym niszczeniu małych przewodów wewnątrzwątrobowych. Jest to znacznie bardziej powszechne u kobiet i zwykle przedstawia świąd, zmęczenie i żółtaczka. Prowadzi to do schyłkowego stadium choroby wątroby. Leczenie ursodiolem spowalnia postęp choroby. Podobnie jak PSC, przeszczep wątroby jest leczeniem z wyboru, gdy pojawia się marskość wątroby.

łagodna nawracająca cholestaza wewnątrzwątrobowa

łagodna nawracająca cholestaza wewnątrzwątrobowa (ang.

cholangiopatia AIDS

cholangiopatia AIDS to zespół niedrożności dróg żółciowych, który prawdopodobnie wynika z indukowanych infekcją zwężeń dróg żółciowych. Najczęstszym organizmem związanym z cholangiopatią AIDS jest Cryptosporidium parvum, chociaż inne organizmy również były zaangażowane. Ogólne żywienie pozajelitowe

etiologia cholestazy wywołanej całkowitym żywieniem pozajelitowym (TPN) nie jest całkowicie poznana i prawdopodobnie jest wieloczynnikowa, obejmuje nadmierną ilość kalorii z niedoborem mikroelementów i prawdopodobnie translokację bakterii z jelit.

choroba Wilsona

choroba Wilsona jest chorobą autosomalną-recesywną, polegającą na odkładaniu się miedzi w wielu tkankach, w tym w mózgu i wątrobie. Objawy zwykle występują w wieku około 20 lat, chociaż opisano przypadki u osób starszych. Poziom ceruloplazminy jest zwykle obniżony. W leczeniu stosuje się chelatację cuppera.

leki

wiele leków może powodować uszkodzenie wątroby, które powoduje hiperbilirubinemię związaną ze zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych. Izolowane podwyższone stężenie bilirubiny spowodowane przez leki jest znacznie mniej powszechne, ale niektóre leki są znane, aby to zrobić, w następujący sposób:

• izoniazyd

• chlorpromazyna

• Erytromycyna

• sterydy anaboliczne

inne

inne przyczyny sprzężonej hiperbilirubinemii obejmują następujące:

• sepsa

• wstrząs

• hemochromatoza