bezobjawowe zrzucanie wirusa opryszczki 1 i 2: implikacje dla zapobiegania transmisji

jest sprzeczne z intuicją, że seksualne przenoszenie wirusa opryszczki simplex (HSV) częściej wynika z kontaktu podczas krótkiego epizodu bezobjawowego zrzucania niż z kontaktu ze zmianami chorobowymi. W końcu miana wirusa są znacznie wyższe, a średni czas zrzucania jest znacznie dłuższy, gdy występują zmiany chorobowe, a ryzyko przeniesienia po pojedynczym kontakcie ze zmianami jest niewątpliwie znacznie wyższe niż pojedynczy kontakt z bezobjawowym zrzucaniem. Ponad 20 lat temu rola bezobjawowego zrzucania w transmisji HSV została zasugerowana przez ocenę niedawnych partnerów seksualnych zaangażowanych w przenoszenie opryszczki narządów płciowych oraz przez ocenę matek, które przekazały HSV noworodkom, ale nie miały historii opryszczki narządów płciowych .

w badaniu opublikowanym w 1985 r., niedawni partnerzy seksualni osób z opryszczką narządów płciowych pierwszego epizodu byli przesłuchiwani i oceniani za pomocą badania klinicznego, hodowli wirusa i badania przeciwciał opryszczki w celu określenia źródła transmisji seksualnej i czy partner źródłowy miał objawy i był znany z opryszczki narządów płciowych w momencie transmisji. Spośród 66 niedawnych partnerów seksualnych zidentyfikowanych jako partner źródłowy, tylko 29 (44%) podało historię niedawnego kontaktu seksualnego, gdy obecne były zmiany chorobowe. Przenoszenie opryszczki narządów płciowych u większości badanych osób (37 ) wydawało się wynikać z kontaktów seksualnych przy braku zmian lub objawów, a 23 z 66 kontaktów źródłowych, w tym 2, u których HSV-2 wyizolowano z szyjki macicy, nie miało w wywiadzie opryszczki jamy ustnej lub narządów płciowych.

chociaż badanie to wzbudziło obawy o potencjalne ryzyko transmisji podczas bezobjawowego zrzucania, istniały uzasadnione obawy, że historie dostarczone przez partnerów źródłowych mogą być stronnicze. Trudno było sobie również wyobrazić, że bezobjawowe zrzucanie może być odpowiedzialne za ponad połowę transmisji seksualnej HSV, gdy dane dostępne w latach 80., które opierały się na hodowli wirusa, sugerowały, że bezobjawowe zrzucanie narządów płciowych HSV-2 występowało tak rzadko, jak 1% dni u kobiet i było trudne do wykrycia w ogóle u mężczyzn. Nie było sposobu oszacowania ryzyka przeniesienia w okresach bezobjawowego rozrzucania i nie można było zalecić interwencji o udowodnionej skuteczności bez abstynencji. Brak danych dotyczących skuteczności rutynowego stosowania prezerwatyw pomiędzy objawami, a jeden wstępny raport sugerował nawet, że leczenie przeciwwirusowe może nie zmniejszać częstości bezobjawowego rzucania .

obawy dotyczące uprzedzeń ze strony partnerów źródłowych zostały w dużej mierze rozwiązane w prospektywnym badaniu z udziałem 144 par heteroseksualnych z 1 objawowym partnerem z opryszczką narządów płciowych i 1 bezobjawowym partnerem bez opryszczki narządów płciowych w wywiadzie i bez wykrywalnego przeciwciała HSV-2 w momencie włączenia do badania . W badaniu tym obaj partnerzy prowadzili dzienniki rejestrujące każdy kontakt seksualny, a także obecność lub brak objawów lub zmian u partnera objawowego. Transmisja nastąpiła u 14 (9,7%) par, w tym u 13, u których utrzymywano dzienniki w okresie, w którym doszło do transmisji. Chociaż 4 pary (31%) zgłosiły kontakt seksualny podczas prodromu (1 przypadek) lub w ciągu godzin przed pierwszym odnotowaniem zmian przez partnera objawowego (3 przypadki), w 9 przypadkach (69%) transmisja wynikała z kontaktu seksualnego, gdy partner źródłowy nie zgłosił żadnych objawów lub zmian.

częstość bezobjawowego zrzucania została wyjaśniona w serii prospektywnych badań opartych na wykrywaniu zrzucania wirusa przez amplifikację DNA wirusa w reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR), która jest znacznie bardziej wrażliwa niż hodowla wirusa . W tych badaniach, bezobjawowe zrzucanie z miejsc anogenitalnych zostało udokumentowane u 80% -90% seropozytywnych mężczyzn i kobiet, było obecne w ~20% dni z dobowym pobieraniem próbek i było obecne z jeszcze większą częstotliwością w ciągu pierwszych 3 miesięcy po nabyciu pierwszego epizodu opryszczki narządów płciowych . Leczenie doustnym acyklowirem, walacyklowirem lub famcyklowirem znacznie zmniejszyło częstotliwość bezobjawowego zrzucania, a codzienna terapia supresyjna walacyklowirem zmniejszyła zarówno częstotliwość bezobjawowego zrzucania, jak i ryzyko przeniesienia zakażenia narządów płciowych HSV . Ponadto wykazano, że rutynowe stosowanie prezerwatyw między epizodami zmniejsza ryzyko przeniesienia opryszczki narządów płciowych .

w opisanych powyżej badaniach zrzucania opartych na PCR próbki pobierano raz na dobę. Jednak ostatnie badania modelowania matematycznego sugerują, że epizody zrzucania mogą być spowodowane wieloma krótkimi nakładającymi się epizodami, a nie pojedynczymi reaktywacjami, oraz raport Zhu et al. sugeruje, że utrzymywanie się specyficznych dla HSV komórek T przylegających do zakończeń nerwów czuciowych może szybko usuwać lokalne reaktywacje. W tym numerze czasopisma, Mark et al. zgłoś wyniki prospektywnego badania zrzutów doustnych U 18 zdrowych dorosłych seropozytywnych HSV-1 i zrzutów anogenitalnych u 25 zdrowych dorosłych seropozytywnych HSV-2, którzy pobierali próbki 4 razy dziennie przez 60 dni. Wydalanie anogenitalne wykryto w 20% z 962 dni, a mediana czasu trwania wynosiła 13 godzin. wydalanie doustne wykryto w 12% z 691 dni, podczas których zebrano wszystkie 4 próbki, a mediana czasu trwania wydalania wynosiła 24 godziny. co ciekawe, >20% reaktywacji anogenitalnej i doustnej trwało ⩽6 godzin, a 49% reaktywacji anogenitalnej i 39% reaktywacji doustnej trwało ⩽ ⩽ 12 godz. ogólnie, u 84% osób pobierających wymazy z narządów płciowych i u 83% osób pobierających wymazy z jamy ustnej wynik testu PCR był dodatni.

jeden ważny wniosek, który można wyciągnąć z wyników badania Mark et al. , poprzednie badania zrzucania oparte na PCR, a raz na dobę badanie transmisji walacyklowiru polega na tym, że obecnie istnieje wystarczająco dużo danych, aby rozważyć pomiar bezobjawowych szybkości zrzucania oparty na PCR jako zastępczy marker ryzyka transmisji. Supresyjne leczenie przeciwwirusowe jednym z inhibitorów polimerazy DNA HSV (tj. acyklowir, walacyklowir lub famcyklowir) znacznie zmniejsza częstotliwość, ale nie całkowicie hamuje, zrzucając, a raz na dobę terapia walacyklowirem zmniejsza ryzyko przeniesienia o ~50% u osób z historią do 9 epizodów rocznie . W związku z tym należy zbadać inne strategie w celu dalszego zmniejszenia częstotliwości bezobjawowego zrzucania i ryzyka przeniesienia. Niezależnie od tego, czy strategia wykorzystuje szczepionkę terapeutyczną , modulator immunologiczny , taki jak resiquimod stosowany do zmian chorobowych, lek przeciwwirusowy o innym celu, takim jak inhibitor helicase-primase, czy ⩾1 z nich w połączeniu z jednym z obecnie zatwierdzonych inhibitorów polimerazy DNA HSV, wydaje się rozsądne, aby najpierw ocenić schemat w małym, opartym na PCR badaniu zrzucania i rozważyć inne badanie transmisji w dużej skali tylko wtedy, gdy można wykazać pełniejszą supresję.

chociaż badania Marka i wsp. jest ograniczona do immunokompetentnych dorosłych, ich wyniki mogą również przyczynić się do naszego zrozumienia interakcji HSV – 2 i HIV w nabywaniu i przenoszeniu zakażenia HIV-1. Ryzyko zakażenia HIV zwiększa się w przypadku zakażenia HSV-2, szczególnie gdy zakażenie HSV-2 jest niedawno nabyte . Chociaż acyklowir w dawce 400 mg doustnie dwa razy na dobę nie zmniejszał częstości występowania zakażenia HIV u kobiet w Tanzanii, stosowanie leku w oparciu o liczbę tabletek było nieoptymalne i nie odnotowano znaczącego spadku bezobjawowego zrzucania narządów płciowych HSV-2 wśród biorców acyklowiru .

u osób zakażonych HIV koinfekcja HSV-2 prowadzi do aktywacji utajonego HIV i zwiększenia ilości RNA HIV w wydzielinach narządów płciowych i osoczu, a bezobjawowe zrzucanie HSV-2 jest związane z większą częstością i ilością RNA HIV-1 w wydzielinach narządów płciowych . W niektórych badaniach przeprowadzonych przed dostępnością wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej dodanie acyklowiru do mono-lub dualnukleozydowej terapii przeciwretrowirusowej przedłużyło przeżywalność i leczenie acyklowirem doustnym w dużych dawkach prowadziło do zmniejszenia poziomu HIV-1 RNA w osoczu . W 2 ostatnich badaniach z udziałem mężczyzn i kobiet zakażonych HIV i HSV-2, którzy nie otrzymywali leczenia przeciwretrowirusowego, leczenie walacyklowirem w dawce 500 mg 2 razy na dobę powodowało zmniejszenie średniego miana RNA HIV-1 w osoczu o 0, 33–0, 53 log10 kopii/mL . Trwające badania powinny ustalić, czy takie zmniejszenie obciążenia wirusem HIV prowadzi do zmniejszenia przenoszenia wirusa, czy też powoduje opóźnienie postępu choroby.

wreszcie, co powinniśmy powiedzieć naszym pacjentom o bezobjawowym zrzucaniu i ryzyku przeniesienia? Patenty z opryszczką narządów płciowych należy doradzić, że samo unikanie kontaktu seksualnego, gdy występują zmiany chorobowe, nie jest wystarczające do zapobiegania transmisji i że bezobjawowe zrzucanie jest częste i jest najczęstszym mechanizmem transmisji do partnerów seksualnych. Pacjentom można również doradzić, że chociaż nic poza abstynencją nie może zapewnić pełnej ochrony, ryzyko przeniesienia może być znacznie zmniejszone zarówno przez hamującą terapię przeciwwirusową, jak i regularne stosowanie prezerwatyw.

,

,

,

,

,

.

,

,

, Tom.

(str.

–

)

,

,

i in.

,

,

, Tom.

(str.

–

w)

itp.

tom.

(str.

–

)