bardzo późny początek Stwardnienia Rozsianego związany z zespołem niespokojnych nóg . Opis przypadku
Isabella Righini 1, Livia Pasquali 1, Ilaria Calabrese 1, Alfonso iudice 1
1Unit Neurologii, Wydział Medycyny Klinicznej i Doświadczalnej, Uniwersytet w Pizie
Streszczenie
zgłaszamy przypadek 83-letniej kobiety cierpiącej na Zespół Niespokojnych Nóg (RLS) od 2002 i stwardnienie rozsiane (MS) od 2007, kiedy miała odpowiednio 72 I 77 lat. Zdiagnozowano ją jako RLS pięć lat przed SM, przy wsparciu badania polisomnograficznego. Kliniczna diagnoza SM miała miejsce w wieku 77 lat, skarżąc się na trudności w chodzeniu i nieprawidłową wrażliwość kończyn dolnych, zwłaszcza wieczorem. Towarzyszące objawy obejmowały dysestezje na lewej nodze i ramieniu oraz lewe hemitrunk, zmniejszenie ostrości wzroku, niewyraźne widzenie i zmęczenie. Rezonans magnetyczny mózgu wykazał wiele zmian w istocie białej, niezgodnych z chorobą naczyniową, ale sugerujących chorobę demielinizacyjną. Została przyjęta do szpitala, gdzie badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i drugi rezonans magnetyczny potwierdziły diagnozę. Od tego czasu pacjent regularnie przeprowadzał badania lekarskie i kontrole rezonansu magnetycznego, które nie wykazały wzrostu obciążenia zmian ani wzmocnienia patologicznego, ale podkreślały powolne pogorszenie ambulacji. Ze względu na wiek pacjenta nie ustalono terapii modyfikującej przebieg choroby w SM, lecz podawano jedynie leki objawowe.
słowa kluczowe: Late Onset Multiple Sclerosis; Restless Legs Syndrome; Comorbidity
Un caso di sclerosi multipla ad esordio molto tardivo associata alla sindrome delle gambe senza riposo
CMI 2014; 8(1): 19-23
Case report
Corresponding author
Dott.ssa Isabella Righini
Neurology
Via Roma 67 – 56126 Pisa
ujawnienie
autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów związanych z kwestiami omówionymi w niniejszym artykule
Dlaczego opisujemy ten przypadek
pomimo wysokiej częstości występowania zespołu niespokojnych nóg (RLS) w stwardnieniu rozsianym (MS), niniejszy raport przypadku jest interesujący dla bardzo późnego początku SM i związku z RLS poprzedzającym kliniczną diagnozę choroby demielinizacyjnej
opis przypadku
P. R. to 83-letnia kobieta, która od 2002 roku (w wieku 72 lat) prezentowała trudności w chodzeniu i nieprawidłową wrażliwość kończyn dolnych, zwłaszcza wieczorem. Inne objawy obejmowały zmęczenie i dysestezje na lewej kończynie i lewej hemitrunk, zmniejszenie ostrości wzroku z niewyraźnym widzeniem, zmniejszenie pola widzenia po lewej stronie. W przeszłości przeszła protezę stawu biodrowego w 2001, od 2004 miała nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemię, a w 2006 operację szarej zaćmy lewego oka. Pacjent, o którym mowa, zwiększył również niepokój i bezsenność.
w 2002 roku wykonała badanie elektromiograficzne i polisomnograficzne nagranie potwierdzające. Sen nocny wykazywał dłuższe opóźnienie początku snu, krótszy całkowity czas snu, niższą efektywność snu, wyższy wskaźnik pobudzenia i dłuższe opóźnienie snu REM w porównaniu ze zdrowymi kontrolami laboratoryjnymi. Ponadto wskaźnik fragmentacji pacjenta, wskaźnik okresowych ruchów nóg i wskaźnik okresowych ruchów nóg-pobudzenie były podwyższone, co prowadziło do rozpoznania zespołu niespokojnych nóg (RLS).
pięć podstawowych kryteriów rozpoznania zespołu niespokojnych nóg :
- chęć poruszania nogami zwykle, ale nie zawsze towarzyszy lub jest spowodowana niewygodnymi i nieprzyjemnymi odczuciami w nogach
- chęć poruszania nogami i towarzyszące mu nieprzyjemne odczucia zaczynają się lub nasilają podczas okresów odpoczynku lub bezczynności, takich jak leżenie lub siedzenie
- chęć poruszania nogami i towarzyszące mu nieprzyjemne odczucia są częściowo lub całkowicie złagodzone przez ruch, taki jak chodzenie lub rozciąganie, przynajmniej tak długo, jak trwa aktywność
- chęć poruszania nogami i towarzyszące im nieprzyjemne odczucia są aby przenieść nogi i wszelkie towarzyszące nieprzyjemne odczucia podczas odpoczynku lub bezczynności występują lub są gorsze wieczorem lub w nocy niż w ciągu dnia
- występowanie powyższych cech nie jest uznawane wyłącznie za objawy pierwotne innych stanów medycznych lub behawioralnych (np. bóle mięśni, zastój żylny, obrzęk nóg, zapalenie stawów, skurcz nóg, dyskomfort w pozycji, zwykłe stukanie w stopę)
ponieważ trudności z chodzeniem zwiększały się z czasem, w 2007 r.wykonano rezonans magnetyczny czaszki (MRI). Badanie wykazało wiele zmian istoty białej, których morfologia i lokalizacja były silnie wskazujące na chorobę demielinizacyjną i niezgodne ze zmianami naczyniowymi lub innymi zaburzeniami. Badanie okulistyczne wykryło zanik lewego oka, prawdopodobnie związany z chorobą demielinizacyjną.
badanie neurologiczne wykazało ataksję ze spastycznością mięśni, zwłaszcza po prawej stronie, poziome i pionowe ograniczenie ruchów oczu oraz patologiczny odruch podeszwowo-skórny na prawej stopie. W związku z tym została przyjęta do szpitala, gdzie wykonano następujące badania:
- USG dopplerowskie naczyń mózgowo-aferentnych i naczyń przezczaszkowych dopplerowskie: nie wykryto nieprawidłowych wyników;
- wzrokowe potencjały wywołane (VEPs): zaobserwowano obustronne zmniejszenie amplitudy;
- rdzeniowy potencjał wywołany kończyn dolnych (SEPs): stwierdzono nieprawidłowe przewodzenie centralnego czasu motorycznego;
- odruch Trójdzielno-twarzowy: stwierdzono obustronną redukcję amplitudy;
- zaburzenia PONS po lewej stronie i żarówki obustronnie;
- punkcja lędźwiowa i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: stwierdzono 11 pasm oligoklonalnych;
- MRI czaszki: nie wykryto nowych zmian wewnątrzczaszkowych w porównaniu z poprzednim obrazem ani wzmocnieniem gadolinu.
wyniki badań pozwoliły na rozpoznanie Stwardnienia Rozsianego (SM) (Tabela I).
|
Prezentacja kliniczna |
dodatkowe dane |
|
2; objective clinical evidence of 2 lesions or objective clinical evidence of 1 lesion with reasonable historical evidence of a prior attack |
|
|
2 attacks; objective clinical evidence of 1 lesion |
rozprzestrzenianie się w przestrzeni kosmicznej, demonstrowane przez:
|
|
1 atak; obiektywny dowód kliniczny 2 zmian |
rozprzestrzenianie się w czasie, wykazany przez:
|
|
1 atak; obiektywne kliniczne dowody 1 zmiany(klinicznie izolowany zespół) |
rozprzestrzenianie się w przestrzeni i czasie, wykazane na dis przez:
dla DIT przez:
|
|
podstępna progresja neurologiczna sugerująca MS (PPMS) |
1 rok progresji choroby (oznaczonej retrospektywnie lub prospektywnie) plus 2 z 3 następujących kryteriów:
|
Table I. Diagnostic criteria for Multiple Sclerosis. Modified from
CNS: Central Nervous System; CSF: Cerebrospinal Fluid; DIS: Dissemination In Space; DIT: Dissemination In Time; IgG: Immunoglobulin G; MRI: Magnetic Resonance Imaging; MS: Multiple Sclerosis; PPMS: Pierwotne postępujące stwardnienie rozsiane
przeprowadzono dożylne leczenie kortykosteroidami w dużych dawkach i parestezje stopniowo zmniejszały się. Ze względu na wiek nie rozpoczęto terapii modyfikującej przebieg choroby w SM.
chociaż diagnoza SM została wykonana w 2007 roku, objawy były na miejscu wcześniej, przynajmniej gdy miała 72 lata, ale prawdopodobnie zostały przypisane do RLS. Dowody atrofii optycznej w lewym oku w ocenie okulistycznej w momencie rozpoznania SM potwierdzają to założenie. W ten sposób diagnoza SM została ustalona w wieku pacjenta 77, ale choroba prawdopodobnie rozpoczęła się lata wcześniej.
zalecono leczenie objawowe pregabaliną i zolpidemem, chociaż przy małym stopniu przestrzegania zaleceń przez pacjenta.
od tego czasu pacjent kontynuuje okresowe kontrole kliniczne i okresowe badania MRI, które do tej pory wykazały stabilizację obciążenia zmianami SM.
niezależnie od tego, pacjent skarży się na postępujący wzrost trudności z chodem i parestezje po lewej stronie ciała.
główne pytania lekarz powinien zadać sobie w tej sytuacji
- czy niezależnie od wieku pacjenta objawy neurologiczne są zgodne z chorobą demielinizacyjną?
- czy funkcje rezonansu magnetycznego naprawdę sugerują zaburzenie demielinizacyjne?
- czy zaburzenia kliniczne pacjenta są prawdziwym początkiem SM lub niektóre wcześniejsze objawy były zaniedbywane?
- na jaką strategię terapeutyczną zasługuje późny początek SM?
- jakiego poziomu stosowania terapeutycznego powinniśmy się spodziewać po pacjencie?
dyskusja
stwardnienie rozsiane z początkiem po 50 roku życia jest zwykle opisywane jako LOMS, czyli późne stwardnienie rozsiane. Chociaż niezbyt często, z rozpowszechnieniem obliczonym między 4% a 9,6%, ta postać SM jest zwykle bardziej agresywna niż postać młodzieńcza o nazwie YOMS, tj. Młoda postać stwardnienia rozsianego. W rzeczywistości czas do wtórnej progresji LOMS jest dość krótszy, a pierwotny postępujący przebieg jest częściej obserwowany u pacjentów w podeszłym wieku.
na początku objawy kliniczne zwykle obejmują motorykę (90% vs. 67% postaci młodocianej)i móżdżku. Nie wykryto różnic między przypadkami LOMS i YOMS dla zaburzeń czucia, ataksji, zmian ruchów gałek ocznych, objawów poznawczych i zmęczenia . Typowy TOMS MRI pokazuje zmiany nadżerkowe i infratentorialne, ale częściej wykrywalne są zmiany w rdzeniu kręgowym. Chociaż rezonans magnetyczny ma wysoką czułość, swoistość jest ograniczona ze względu na współistniejącą u tych pacjentów mikroangiopatię związaną z wiekiem, co ogranicza dokładną diagnozę.
de Seze et al. przeprowadził badanie kliniczne u pacjentów LOMS oceniające czułość i swoistość kryteriów MRI Barkhofa dla SM . Wyniki badań wykazały, że w tej grupie pacjentów kryteria Barkhofa są mniej specyficzne. Co więcej, zmiany nasilające działanie gadolinu nie są często wykrywane, prawdopodobnie ze względu na dominację procesu zwyrodnieniowego zamiast stanu zapalnego. Autorzy sugerują wykonanie badania płynu mózgowo-rdzeniowego i VEPs u pacjentów z LOMS, aby dodać swoistość do MRI. W rzeczywistości pasma oligoklonalne są obecne w LOMS u tego samego odsetka pacjentów z YOMS.
istotną kwestią wynikającą z badań klinicznych jest zwykle opóźniona diagnoza u pacjentów z LOMS. Diagnoza różnicowa powinna być zawsze badana. Do najczęstszych diagnoz różnicowych należą:
- zespoły naczyniowe mózgu lub rdzenia kręgowego;
- zaburzenia związane z nadciśnieniem tętniczym;
- mielopatie kompresyjne;
- pierwotne lub wtórne zapalenie naczyń;
- choroby metaboliczne;
- zespoły zwyrodnieniowe;
- niedobory żywieniowe;
- przewlekłe zakażenia (np. kiła, Borelioza, HTLV-1, HIV);
- zespoły paraneoplastyczne .
Inną ciekawą cechą tego przypadku, jeszcze opisaną w literaturze, jest współistnienie z zespołem niespokojnych nóg (RLS). RLS definiuje się jako mimowolne zaburzenia ruchu nóg, z nieprzyjemną wrażliwością, rozpoczynające się lub pogarszające podczas snu. Zaburzenia poprawiają się wraz z ruchem . Patofizjologia RLS jest prawdopodobnie związana z dysfunkcją układu dopaminergicznego, jak sugerują obecne dowody. W 2008 r. wieloośrodkowe badanie wykazało większą częstość występowania RLS u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym w porównaniu ze zdrowymi grupami kontrolnymi. Ponadto współwystępujące RLS wydaje się być częstsze u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z długą historią stwardnienia rozsianego, z odpowiednią niepełnosprawnością i zaangażowaniem systemów piramidalnych i sensorycznych ocenianych na podstawie rozszerzonej skali stanu niepełnosprawności (EDSS score). Inną hipotezą wynikającą z tego samego badania jest istnienie wtórnej formy RLS, ze względu na samą SM. Hipoteza ta jest poparta pewnymi dowodami, ponieważ związek z dużym poziomem niepełnosprawności oznacza bardziej agresywny przebieg SM. Początek RLS zwykle następuje po diagnozie MS (około 5 lat później), a objawy są zwykle asymetryczne. Jednak w małej podgrupie pacjentów, RLS może przyjść przed rozpoznaniem SM.
kluczowe punkty
- początek SM u osób w podeszłym wieku jest nietypowy i jest opisywany jako LOMS (Late Onset Multiple Sclerosis), gdy początek ma miejsce po 50 roku życia
- LOMS ma pewne typowe cechy kliniczne i neuroradiologiczne:
- występowanie objawów motorycznych i móżdżkowych;
- niska częstotliwość zmian wzmacniających gadolin.
- typowe cechy MRI są częściej reprezentowane przez liczne zmiany zwyrodnieniowe niż obszary zapalne
- u tych pacjentów z późnym początkiem SM niezbędna jest diagnostyka różnicowa z innymi chorobami istoty białej, tj. naczyniowe, zakaźne, paraneoplastyczne, zaburzenia metaboliczne lub niedobory żywieniowe, które mogą opóźnić prawidłową diagnozę
- związek między stwardnieniem rozsianym a zespołem niespokojnych nóg jest czasami obserwowany i był już zgłaszany, zwłaszcza u starych pacjentów
algorytm terapeutyczny w stwardnieniu rozsianym
|
zespół izolowany klinicznie |
|||
|
/colspan=”2″> terapia pierwszego rzutu leki immunomodulujące:
|
|||
|
klinicznie określone stwardnienie rozsiane (CDMS) |
|||
|
|||
|
terapia eskalacyjna |
terapia indukcyjna |
terapia Immunomodulacyjna |
terapia immunosupresyjna |
|
terapia pierwszego rzutu leki immunomodulujące:
|
leki immunosupresyjne:
|
w IFNß1b |
na Mitoxantrone |
|
drugiej linii terapii w leki immunosupresyjne:
|
dla podtrzymania terapii: leki immunomodulujące |
||
|
terapia trzeciej linii autologiczny przeszczep komórek macierzystych |
|||
1.International Restless Legs Study Group. IRLSSG kryteria diagnostyczne dla RLS (2012). Dostępne w www.irlssg.org (Ostatni dostęp: Marzec 2014)
2.Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Kryteria diagnostyczne Stwardnienia Rozsianego: 2010 rewizje kryteriów McDonalda. Ann Neurol 2011; 69: 292-302; http://dx.doi.org/10.1002/ana.22366
3.Kis B, Rumberg B, Berlit P. Clinical characteristics of patients with late-onset multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255: 697-702; http://dx.doi.org/10.1007/s00415-008-0778-x
4.Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, et al. Late onset multiple sclerosis: clinical characteristics, prognostic factors and differential diagnosis. Neurol Sci 2004; 25 Suppl 4: S350-5
5.de Seze J, Delalande S, Michelin E, et al. MRI in late-onset multiple sclerosis. Eur J Neurol 2005; 12: 241-4; http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-1331.2004.01103.x
6.Arias M, Dapena D, Arias-Rivas S, et al. Late onset multiple sclerosis. Neurologia 2011; 26: 291-6; http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2010.09.008
7.Włoska grupa analityczna REMS. Wieloośrodkowe badanie kontrolne dotyczące zespołu niespokojnych nóg w stwardnieniu rozsianym: badanie REMS. Sen 2008; 31: 944-52