이미징”최악의 두통”내 인생의 제 1 부:조건에서는 초기 CT 은 긍정적인 자주

No comments

두통은 일반적인 문제는 2 백만 이상의 방문을 emergency department(ED)매년합니다.1 대부분의 두통은 양성,자기 제한 조건 또는 만성 두통 증후군의 증상입니다.2″내 인생의 최악의 두통”을 제시하는 환자들 사이에서도 양성 원인은 생명을 위협하는 원인을 훨씬 능가합니다.3

그럼에도 불구하고,headachecan 과의 몇 가지 심각하고 잠재적으로 생명을 위협하는 병인이 환자를 ED 에 제시하게한다. 의사는 과제입니다.양성 원인을 더 심각한 원인과 차별화하는 것은 종종이 구별을 만드는 데 중요한 역할을합니다.

Noncontrasthead computed tomography(NCT)는 ed 에 제시하는 두통 환자에 대한 가장 일반적인 초기 이미징 테스트입니다.1mostcases 에서이 초기 NCT 는 정상일 것입니다. 그러나 여러 potentiallylife 을 위협하는 원인의 두통 않으로 나타나 이상에 NCT,그리고 이러한 표현할 수 있는 범위에서 미묘한 매우 눈에 띄는. Inlight 의 높은 발병률의 일반 CT 시험에 대한 두통,유지 경계를 검토할 때 이러한 연구 도전이 될 수 있습니다.활성 검색은 패턴이 도움이 될 수 있는 방사선 누락되는 것을 방지하 subtlebut 잠재적으로 심각한 진단을 내릴 수 있습니다.

2 부 시리즈는 것을 목표로 toreview 접근하는 영상을 제시 하는 환자 심각한 headachesusing 방법울리는 일상의 경험을 하는 방사선.이 첫 번째 부분은 잠재적으로 생명을 위협하는 질병에 중점을 둡니다.일반적으로 초기 NCT 에 긍정적 인 결과를 낳습니다. 이것의 목표는 두통을 평가할 때 가장 자주 발생하는 nct 에 대한 활성 검색 패턴의 개발을 촉진하는 것입니다.

Part2 는 종종 NCT 에 대한 연구 결과를 보여주지 않는 질병에 대해 논의 할 것입니다. BecauseNCT 나타날 수 있습에서 정상적인 이 환자는,이러한 조건이 필요 aheightened 수준의 임상 의심하는 진단을 만들,뿐만 아니라 asa 단단한 지식의 장점과 한계의 다양한 imagingtechniques. 의 목표는 두 번째 부분은 설명하는 방법 imagingmodalities 다 NCT 사용할 수 있습을 검토하고 특정 요소의 임상 프레젠테이션시할 수 있는 방사선을 제안하 suchfurther imaging 고 정확한 진단을 내릴 수 있습니다.

지주막 하 출혈

지주막 하 출혈(SAH)은 심한 두통을 평가할 때 고려되는 첫 번째 진단입니다.그러나이 불만을 가진 대부분의 환자는 SAH 가 없습니다. 전향 적 조사에서,”내 인생의 worstheadache”로 제시하는 환자의 78%는 지주막 하 출혈이 없었습니다.4Among 선택하지 않은 환자가 두통의 다양한 엄격자 presentto 응급실,SAH 는 더 적은 일반적으로,severalstudies 보고는 발생률이 1%이하이다.1,3,5

Despitethese 사실,SAH 은 자주 추진 진단기 때문에 그것의 highrates 의 재 출혈이고 가난한 결과 관련된 untreatedhemorrhage.6 다르게 언급,부정적인 결과 sah 를 검출하는 것은 모든 그러한 환자를 스크리닝하는 비용을 훨씬 능가합니다. 아마도 때문에 엄청난 양의 환자 presentwith 두통,임상 오진 문제가 남아있으로,initialmisdiagnosis 의 SAH 에서 볼 25%51%의 경우입니다.5Ed 에서도 sah 의 모든 20 건 중 하나가 진단되지 않을 수 있습니다.7

Oneliterature 검토 결과 ct 는 처음 12~24 시간 내에 91%~98%의 속도로 sah 를 검출하는 데 매우 민감한 것으로 나타났습니다.8 유의하게,12 시간에서 24 시간 후에 SAH 에 대한 CT 의 감도는 82%에서 84%로 감소했으며,1 주일에 unenhanced CT 의 감도는 50%로 떨어졌습니다.8Becauseof 잠재적으로 치명적인 결과의 SAH 및 theinability 의 화상 진찰 감지하는 모든 경우의 SAH,요추 isstill 경우에 권장의 임상적으로 의심되는 SAH 로 negativeCT.6,9 그럼에도 불구하고 초점을 맞춤으로써,특정 이미징 featureson 강화 CT,진단의 수율을 강화 CT 수 있습 increasedeven 며칠 후 초기 프리젠 테이션입니다. 특히,thedependent 부분의 지주막 공간과 심실 systemshould 신중하게 검토,으로 이러한 영역을 제시할 수 있습는 미묘한 수준 ofSAH 정착에서 뇌척수(CSF). Becausepatients 은 일반적으로 스캔한 부정사 위치에,particularlyimportant 위치를 포함 interpeduncular 궁전,occipitalhorns 측면 심하 quadrigeminal 격판덮개하고 있고 따라 일부 실뱅 균열(그림 1).

SAH 가 감지되면 원인을 찾아야합니다. 80%의 경우,병인은 파열 된 동맥류입니다.10 에서는 이러한 환자들의 패턴에 출혈 초기 NCT canhelp 예측 사이트의 파열로 동맥에 명시되어 있는 바와 같이 표 1.11 어떤 경우에,동맥류 자체로 볼 수 있습 충전 defectagainst 의 배경 지주막 혈액(그림 2). 영상조영술,CT 혈관 조영술(CTA),또는 덜 일반적으로 자기 공명 혈관 조영술(mra)은 동맥류 확산을 위해 필수적입니다.

나머지 20%의 경우,anonaneurysmal 원인이 책임이 있습니다. 그러한 경우의 약 절반은 dueto nonaneurysmal perimesencephalic 출혈이며,이는 정맥 출혈로 인한 것으로 생각됩니다.이 환자들에서 10,12 명칭은 interpeduncular cistern 에 위치하고 뇌간 앞쪽에 직접적으로 위치합니다(그림 3).13 이 패턴을 인식하는 것은 예후를 결정하고 후속 영상을 안내하는 데 도움이되므로 중요합니다.

환자분리 된 perimesencephalic 출혈은 거의 항상 혈관 조영술에 동맥류가 없으며 동맥류 출혈이있는 환자보다 임상 적으로 훨씬 좋으며 재발 할 위험이 없습니다.14 혈관 조영술-음성 SAH 의 다른 원인으로는 trauma,약물 남용(특히 코카인 남용),겸상 적혈구 질환 및 응고 병증이 있습니다.15

적절한 임상 정보가 이용 가능할 때,SAH 의 CT 진단은 높은 비율의 찌꺼기 양성 해석으로 고통받지 않습니다.그럼에도 불구하고 SAH 의 여러 모방은 지주막 하 공간에서 밀도가 증가함에 따라 CT 에 영향을 줄 수 있습니다.사-지주막 출혈이 하나는 이러한 모방,그것에서 발생할 수 있습니다 thesetting 의 현저하게 증가 두개 압력과 같은 diffusecerebral 부종(그림 4). 의 밀도 증가에 subarachnoidspace 에 의 지주막 출혈이 있었을 가정으로 toengorgement 스피알의 혈관과 함께 고조 vascularconspicuity 감소로 인하여 실질 묽게함.16

종양의 Leptomeningealspread 는 특히 림프종과 같은 고핵 대 세포질을 가진 신 생물에서 CT 의 지주막 하 공간의 증가 된 감쇠를 유발할 수 있습니다(그림 5). 마지막으로,골수 대조물질은 지주막 하 혈액을 모방 할 수 있습니다. 지만 하나 기대할 수 있습 ahistory 의 최근 myelogram 야에서 쉽게 사용할 수 있 patientspresenting 와 두통,작가의 경험은 그런 detailsoccasionally 즉시 사용할 수 없습니다 때 myelogram 을 보임에서 수행하는 다른 의료 시설이 있습니다.

실질 출혈

많은 실체가 뇌출혈을 일으킬 수 있습니다. 깊이 있는 논의의 pathophysiologyand 이미징의 뇌 hemorrhageis 의 범위를 넘어 이 문서 숫자의 훌륭한 리뷰 기사가 사용하여 이 topicfurther.17,18 임상의와 방사선 학자들이 직면 한 주요 질문은 근본적인 뇌 병변,일반적으로 혈관 내성이 출혈의 원인으로 존재하는지 여부입니다. 이 질문에 대한 답은 종종 CTA 또는 MRA(그림 6)에 의해 비 비비 적으로 신속하게 제공 될 수 있습니다.임상할 수 있는 최고의 선택을 위한 환자 angiographicimaging byconsidering 여러 인구 통계,역사,해부학적 요인,특히 나이를,혈압,출혈의 위치에 있습니다. 한 연구에서 CTA 는 실질 출혈을 나타내는 선택되지 않은 환자의 15%에서 혈관 원인을 정의했습니다.19 이 연구에서 자발적 실질 실질 출혈의 혈관 발생률은 47%로 증가했지만<46 세 환자 중 47%로 증가했다.19topatients 세 미만의 50,다른 요인과 연결된 vascularetiology 함의 부재 고혈압,현재의 지주막 orintraventricular 출혈 및 출혈의 위치에 하나 thetemporal 또는 전두엽.19

뇌수종

뇌수종은 심한 두통으로 나타나는 환자에서 apotential 병인으로 간주되어야합니다. 일부에서는 특히 급성,치료되지 않은 뇌수종이 치명적일 수 있습니다.따라서,어떤 뇌 영상 연구의 평가는 심실의 심실 시스템에 초점을 맞추어야합니다. 이전의 이미징 연구가 가능하다면,임상의는 뇌수종의 새로운 발병을 알릴 수있는 간격변에 대해 심실을 신중하게 비교해야합니다.

결정하는 경우 심의 크기가 비정상적으로 증가에 주어진 환자 oftenrequires 주관적인 판단의 방사선. 에 earlyhydrocephalus,또는 환자에서 뇌량 손실이 노화로 인해 orparenchymal 질병을 올바르게 파악하는 뇌수종 수 있습 bedifficult.하나의 특정 위치에 초점을 맞추면 측방 심실의 측두 경적이 도움이 될 수 있습니다. 과도 확대 thetemporal 뿔이 자주 나타내는 뇌 수,그리고 유용할 수 있습 indistinguishing ex 진공 팽창의 심(ie,팽창으로 인해 실질량 손실)에서 진정한 뇌수종.20

Oncehydrocephalus 가 감지되면 다음 단계는지 여부를 확인하 thehydrocephalus 통신 또는 noncommunicating. NONCOMMUNICATINGHYDROCEPHALUS 는 심실 시스템의 병변으로 인해 CSF 의 흐름을 방해합니다. 그것의 존재는 adilated 근위 심실 시스템과 감압 된 원위 심실 시스템의 공존에 의해 제안됩니다. 확장 된 것과압축 된 심실 사이의 전환 지점은주의 깊게 존재에 대해 면밀히 조사되어야한다.질량. 기 때문에 해부학”초크를 포인트”의 ventricularsystem 근처에 위치하고 있는 중간,하나는 주의해야 한 scrutinizemidline 구조를 포함한 구멍의 먼로,수로 ofSylvius,그리고 네 번째 열등 좌심실(그림 7). 의사 소통수두증은 대조적으로 전체 심실의 팽창을 보여줍니다.시스템. 이러한 경우 CSF 에 영향을 미치는 현재 또는 이전의 질병,지주막 하 출혈,수막염 및 종양의 CSF 전파가 조사되어야합니다.

국소 빈혈

Arterialinfarction 은 상대적으로 종종에 의한 두통,특히 inyoung 환자 또는 그들의 역사를 가진 편두통 할 수 있습니다.21Nct 의 동맥 경색 탐지 기간 및 중증도에 따라 다릅니다.혈관 폐색. 일반적으로 대부분의 환자는 증상 발병 후 6 시간 이내에 허혈성 변화를 보입니다.22 일단 동맥 허혈이 인식되면,병인은 위험을 측정하고 최적의 치료법을 결정하는 데 도움이되도록 노력해야합니다.23 다행스럽게도 동맥 허혈과 관련된 신경 학적 적자는 일반적으로 양성 두통 환자에게서 이러한 환자를 제거하는 데 도움이됩니다.24

대

뒤 뒤집을 수 있는 뇌 질환 증후군(프)신경증후군을 명시하는 영상 연구 asmultifocal 지역의 부종이 일반적으로 포함하는 parieto-후두 whitematter 지만,또한 종종을 포함하는 다른 영역을 포함하여,대뇌 andsubcortical 유역 분포,그리고 때때로 소뇌,기초핵,또는 brainstem(그림 8).25 두통은 종종 pres 의 aclinical 기능입니다,일반적으로 유일한 presentingfeature 아니지만. 전형적으로,PRES 를 가진 환자는 또한 발작,시각 장애 및 의식의 변화를 나타낼 것입니다.26 또한,프레스는 일반적으로 관찰서와 함께 특히 diseasestates,특히 고혈압,eclampsia/자간전증,면역 억제 화학요법,그리고는 자기 면역 질병이 있습니다.27 암시 이미징 패턴,전형적인 임상상 및 predisposing 조건의 조합은 진단을 제안해야합니다.

MRI 에서 이상이 가장 잘 보이고 특징 지어 지지만 ct 에서 흔히 볼 수 있습니다. 한 연구는 PRES 의 CT 와 MR 검출을 비교 한 결과 CT 가 PRES(78%)의 대부분의 경우 이상을 나타내지 만 MRI 는 더 큰 특이성으로 진단을 제공한다는 것을 발견했습니다.28 이 연구에서 CT 는 45%의 경우에서만 특정 진단을 제공했습니다. 임상 소견이 암시 적이지만 초기 CT 인 Insituations negative 또는 equivocal,MRI 는 확인을 위해 수행되어야합니다. 두통은 뇌종양이있는 환자에서 흔합니다.29As PRES 의 경우,그러나,두통은 일반적으로 새로 진단 된 두개 내 종양 환자에서 유일한 임상 특징이 아닙니다. 뇌종양으로 제시하는 183 명의 환자에 대한 한 연구에서 고립 된 두통은 환자의 8%에서만 임상 프리젠 테이션이었습니다.30Becauseprimary 두통은 보다 훨씬 더 일반적인 종양 등의 원인 ofheadache,뇌종양 전지 않은 일반적인 원인의 급성 두통,발생률과의<1%사이에서 받은 환자 영상 forheadache.31 완전한 특성 분석이 필요할 수 있지만다른 영상,두통을 유발하기에 충분한 크기의 뇌종양은 NCT 에서 쉽게 볼 수 있습니다.

결론

Patientspresenting 심각한 두통할 수 있는 현재 진단 도전 인해 다양한 원인할 수 있는 범위에서 양성 toself 제한 삶을 위협합니다. Noncontrast CT 는 다음과 같은 중요한 역할을합니다.이 환자들의 초기 작업. 따라서,인식일반적으로 초기 CT 에 이상을 보이는 질병은 활성 검색 패턴의 비판적 개발이다.

  1. Goldstein JN,Camargo CA,Jr.,Pelletier AJ,Edlow JA. 미국 응급실의 두통:인구 통계,작업 업 및 병리학 진단의 빈도. Cephalalgia. 2006;26:684-690.
  2. Detsky ME,McDonald DR,Baerlocher MO,et al. 두통이있는이 환자는 편두통이 있거나 신경 자극이 필요합니까? 자마. 2006;296:1274-1283.
  3. Morgenstern LB,Huber JC,Luna-Gonzales H,et al. 응급실의 두통. 두통. 2001;41:537-541.
  4. Perry JJ,Stiell IG,Sivilotti ML,et al. 급성 두통 환자에서 지주막 하 출혈에 대한 고위험 임상 특성:전향 적 코호트 연구. BMJ.2010;341:c5204.
  5. Edlow JA,Caplan LR. 지주막 하 출혈의 진단에 함정을 피하십시오. N Engl J 의대. 2000;342:29-36.
  6. Al-Shahi R,White PM,Davenport RJ,Lindsay KW. 지주막 하 출혈. BMJ. 2006;333:235-240.
  7. Vermeulen MJ,Schull MJ. 응급실에서 지주막 하 출혈의 진단을 놓쳤다. 뇌졸중. 2007;38:1216-1222.
  8. Carley S,wallmann P. 증거 기반 응급 의학을 향해: 맨체스터 왕립 의무실에서 최고의 베팅. 정상적인 CT 스캔으로 지주막 하 치질이 배제됩니까? Emerg 의대 J.2001;18:271-273.
  9. Van der Wee N,Rinkel GJ,Hasan D,van Gijn J. 조기 CT 에서 지주막 하 출혈의 검출:음성 스캔 후 요추 천자가 여전히 필요합니까? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58:357-359.
  10. Vermeulen M,van Gijn J. 지주막 하 출혈의 진단. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53:365-372.
  11. Scotti G,Ethier R,Melancon D,et al. 두개 내 동맥류 및 지주막 하 출혈의 평가에서 컴퓨터 단층 촬영. 방사선학. 1977;123:85-90.
  12. Van der Schaaf IC,Velthuis BK,Gouw A,Rinkel GJ. 주변에서의 정맥 배수뇌하수체 출혈. 뇌졸중. 2004;35:1614-1618.
  13. Rinkel GJ,Wijdicks EF,Vermeulen M,et al. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid 출혈:동맥류 파열과 다른 CT 및 MR 패턴. AJNR Am J Neuroradiol. 1991;12:829-834.
  14. Greebe P,Rinkel GJ. 뇌하수체 하 출혈 후 기대 수명. 뇌졸중. 2007;38:1222-1224.
  15. Rinkel GJ,van Gijn J,Wijdicks EF. 검출 가능한 동맥류가없는 지주막 하 출혈. 원인에 대한 검토. 뇌졸중. 1993;24:1403-1409.
  16. 주어진 CA,2nd,Burdette JH,Elster AD,Williams dw3rd. 의사-지주막 하 출혈:확산 성 뇌부종과 관련된 잠재적 인 영상 함정. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:254-256.
  17. Fischbein NJ,Wijman CA. 비 외상성 두개 내 출혈. Neuroimaging Clin N Am. 2010;20:469-492.
  18. Dainer HM,Smirniotopoulos JG. 출혈 및 혈관 기형의 신경 영상. 세민 뉴롤. 2008;28:533-547.
  19. Delgado Almandoz JE,Schaefer PW,Forero NP,et al. 자발적인 intraparchymalcerebral 출혈의 평가에서 multidetector ct 혈관 조영술의 진단 정확도 및 수율. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30:1213-1221.
  20. LeMay M,Hochberg FH. 컴퓨터 단층 촬영에 의한 수압 수두증과 수두증 전 진공의 심실 차이. 신경 방사선. 1979;17:191-195.
  21. Tentschert S,Wimmer R,Greisenegger S,et al. 허혈성 뇌졸중 또는 일시적인 허혈성 발작이있는 2196 명의 환자에서 뇌졸중 발병시 두통. 뇌졸중. 2005;36:e1-3.
  22. Tomura N,Uemura K,Inugami a,et al. 뇌경색에서의 초기 CT 발견:렌즈 형 핵의 가려움. 방사선학. 1988;168:463-467.
  23. Rovira A,Grive E,Alvarez-Sabin J. 분포 영토 및 허혈성 뇌졸중의 원인 메커니즘. 유로 라디 올. 2005;15:416-426.
  24. Provenzale JM. 삶의 최악의 두통을 가진 환자의 영상 평가-그것은 모든 지주막 하 출혈이 아닙니다. 에머 그 라디 올. 2010;17: 403-412.
  25. McKinney AM,Short J,Truwit CL,et al. 후 가역성 뇌증 증후군: 참여 및 영상 소견의 비정형 영역의 발생률. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:904-912.
  26. Fugate JE,Claassen DO,Cloft HJ,et al. 후방 가역성 뇌증 증후군:관련 임상 및 방사선 소견. Mayo Clin Proc. 2010;85:427-432.
  27. Bartynski WS. 후방 가역성 뇌증 증후군,1 부:근본적인 영상 및 임상 특징. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:1036-1042.
  28. Bartynski WS,Boardman JF. 후방 가역성 뇌증 증후군에서 뚜렷한 영상 패턴과 병변 분포. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28:1320-1327.
  29. Loghin M,Levin VA. 뇌종양과 관련된 두통. Curr 치료 옵션 Neurol. 2006;8:21-32.
  30. Vazquez-Barquero A,Ibanez FJ,Herrera S,et al. 두개 내 종양의 제시 임상 양상으로 고립 된 두통:전향 적 연구. Cephalalgia. 1994;14:270-272. 에반스 RW. 두통의 평가를위한 진단 테스트. 뉴롤 클린. 1996;14:1-26.

위로 돌아 가기

답글 남기기

이메일 주소는 공개되지 않습니다. 필수 항목은 *(으)로 표시합니다