을 달성하는 방법 infective 심내막염 예방

소개

Infective 심내막염 드문 상태;그러나,높은 사망률과 병 적 속도 어려움뿐만 아니라 처리의 위임 예방 조치입니다. 이전 지침을 추천한 항생제를 예방을 가진 환자에서 심장 기본 조건에서 중등도 또는 위험이 높은 전염하는 심내막염을 겪고 있는 다양한 범위의 침략적인 절차를 일으킬 수 있는 bacteraemia 포함하여(이에 제한되지 않음)침 치과 절차가 있습니다.

지난 10~15 년간의 접근을 추천하는 항생제를 예방에 대한 침 치과 절차에 넣어왔다 질문에 환자들은 높은 부담이 재발하는 bacteraemia 에서 자신의 일상 치과 및 뺨과 같은 활동을 닦고,치고,씹는 것보다 그들이 하는 동안 산발적 치과입니다. 구강 위생이 좋지 않은 환자는 일상 활동 중에 세균 혈증에 걸리기 쉽습니다.

낮은 발생률이 질병의것은 거의 불가능을 수행하는 적절하게 강화 장래 무작위 제어 시험을 조사하는 효험의 예방에 항생제를 방지하기 감염성 심내막염. 예방법에 대한 데이터는 주로 세균 혈증이 심내막염의 대리자로 간주되는 연구에서 파생됩니다. 의 부재에서 무작위험 다른 고품질 데이터를 선호하는 일상적인 사용의 항생제를 예방되었습 패러다임의 변화에서 주요 사회에 지침이 있습니다.

European Society Of Cardiology(ESC)및 American Heart Association(AHA)지침은 각각 불리한 결과의 위험이 가장 높은 환자에게 예방 항생제를 제한했습니다. Nice(National Institute for Health And Clinical Excellence)지침은 한 걸음 더 나아가 예방 적 항생제에 대해 완전히 권고했습니다.

항생제 예방법을 제공해야하는 고위험 개인은 다음과 같습니다 :

보철 밸브(트랜스 카테터 밸브 포함)환자 및 보철 재료가 사용되는 밸브 수리를받은 환자.
이전의 감염성 심내막염의 병력이있는 환자.
청색증 선천성 심장 결함이있는 환자.
환자를 위한 첫 번째 여섯 달 후에 수술 또는 관상동맥의 수리 선천성 심장병으로 인공 자료(무기한 경우에는 잔류 션트 또는 심장 밸브 역류).

esc 지침은 aha 지침과 다르며 후자는 심장 판막 병증을 일으키는 심장 이식받는 사람의 예방법을 권장합니다.

지침을 정의한 위험이 높은 개인 사람들로에서 고통을 가능성이 가난한 결과가 아닌 누적 위험의 심장 내막염. 최근 역학적 데이터가에서는 계약이 가장 높은 확률의 개발을 심내막염이나 죽어서 심내막염에서 다섯 개의 년에 그와 함께 이전 infective 심내막염,인공 또는 복구 밸브,선천성 심장병으로 치료 완화 션트 또는 도관,그리고 청색증의 선천성 심장 질환을 치료하고 있습니다. 그러나,데이터는 확률의 개발 또는에서 죽어가는 심내막염을 크게 높이에서 중간-위험과 같은 조건은 류마티스 밸브 질병 및 선천성 밸브상,비교하여 몇 가지 높은 위험 조건보다 더 높은 사람들 선천적인 결함이 복구와 인공료,심지어에 처음 여섯 개월입니다.

시간이 트렌드 연구의 도입 이후 이 지침을 경우 집단 연구의 모순된 결과를 유지한 논쟁이 살아있는 십년간 보다는 더 많은 것을 위한 후에 그들의 첫 번째 소개합니다. 한편,노인의 심내막염 및 건강 관리와 관련된 사례는 원인 미생물이 포도상 구균으로 이동함에 따라 증가하고 있습니다. 가장 중요한 단계에서 심내막염 예방에 남아 있는 환자들을 교육시키고 유지하고 피부 위생뿐만 아니라 엄격하게 준수하는 메마른 기술을하는 동안 침략적인 절차에 의 설정입니다.

위험에 관련된 항생제를 예방

주요 단점을 주도한 제한의 일상적인 항생제를 예방되었 신흥 항생제 내성,잠재적인 약물 부작용,그리고 비용을 치료의 큰 인구를 방지 하나의 케이스의 심장 내막염. 예방 적 항생제는 특히 반복적으로 투여 될 때 항생제 내성의 증가와 관련이 있었다. 없는 치명적인 반응과 관련된 3-아목시실린 그램 처방전을 보고했고 영국에서는 2004 년과 2014 년에,거기 22.62 아닌 치명적인 반응/억이 필요합니다. 육백(600)mg 클린다마이신해 발생 13 치명적 및 149 아닌 치명적인 반응/백만 처방,주로 관련 감염 clostridium 체.

최근의 케이스-크로스오버 연구는 다양한 침략적인 절차를 앞에 심내막염,수 치료하기 위해 필요한었 476 을 방지하는 하나의 심장 내막염 경우 예방 100%효과적입니다. 이 숫자는 일부 고위험 개입에서 더 낮았다.

비용 효율성의 항생제를 예방

지 비용의 관리를 단일 용량의 예방적 항생제를 한 사람이 높지 않고,누적 수의 처방전에서 지역사회 발생할 수 있습 높은 경제적 부담이 있습니다. 연구는 미국에서 보고하는 항생제를 예방하기 전에 치과 절차에 참을성 있는 인구로 생각하의 위험에 먼 사이트 감염을 최대한 여행을 즐길 수 있는 145million per year. 에 비용 효율성을 공부한 후 지침,항생제를 예방 사람들을 위해서 중간 또는 높은 위험의 심장 내막염에 비하면 아 항생제를 추정하여 저장£2.47 당 환자와 아목시실린 및£3.65 으로 클린다마이신. 고위험군에서 저축은 환자 당 거의 40 파운드입니다. 이것으로 누적 절약의 사£5.5-8.2 백만의 이익과 2,687 품질 조정생활 년 동안 매년 수 있습니다. 고위험 인구에 대한 예방 적 항생제 투여에 대한 권고는 합리적인 것으로 보인다.

항생제 요법을 위한 전염하는 심내막염 예방

침 치과 절차

항생제를 예방을 권장에 대한 침 치과를 포함하는 절차의 조작은 조직 또는 periapical 지역 또는 천공의 점막에서 수행할 때 위험이 높은 개인이다. 호주 가이드 라인은 항상 예방이 필요한 세균 혈증의 높은 발병률을 유발할 가능성이있는 치과 절차 목록을 제공했습니다. 이러한 영역은 다음과 같습니다:

치아 추출.
치주 수술,subgingival 스케일링 및 루트 계획.
avulsed 치아의 이식.
임플란트 배치 또는 apicoectomy 와 같은 기타 수술 절차.

절차를 일으키는 온건의 발생 bacteraemia 으로 간주 될 수도에 대한 예방하는 경우 여러 절차를 수행되는 경우에는 절차를 장기간 또는 설정의 치주병입니다.

항생제 예방법은 다음과 같은 세균 혈증의 가능성이 낮은 절차에는 권장되지 않습니다:

국소 마취 주사.
치과 엑스레이.
표면 충치의 치료.
교정 기구 배치 및 조정.낙엽 치아의 흘리기 다음.
입술 또는 구강 외상 후.

예방 항생제는 비리 단스 그룹 연쇄상 구균에 대해 효과적이어야한다. 지침이 추천 2g 아목시실린 구두로 주어질 하나로 복용량이 30-60 분을 하기 전에는 절차에 대한 선택의 약물 감염성 심내막염 예방. 아목시실린은 치과 절차와 관련된 세균 혈증을 줄이는데 효과가있는 것으로 나타났습니다. 아목시실린은 베타-락타 마제에 의해 불 활성화 될 수있는 반합성 아미노 페니실린입니다. 그것은 연쇄상 구균 및 장구균에 대한 살균 활성을 갖는다. 그것은 도달 peak 농도에서 하나의 두 시간 경구 투여,그것은 짧은 반감기의 1.5 시간 동안,하지만 치료 레벨이 유지되는 거의 여섯 시간입니다. 그것은 높은 경구 생체 이용률을 가지고 있습니다. 일반적인 소아 투여 량은 50mg/kg 이며 최대 2gr 입니다. 환자가 경구 용 약물을 복용 할 수없는 경우,2gr 아목시실린 또는 암피실린의 비경 구 투여가 대안으로 간주됩니다.

구강 또는 비경 관리의 세팔 렉신 2gr 성인 또는 50mg/kg 어린이를위한,또는 비경 관리의 세파 졸린 또는 ceftriaxone1gr i.m./i.v. 성인 또는 50mg/kg i.m./i.v 어린이를위한 다른 대안을 찾기 시작했습니다. 세팔 렉신은 동등한 용량의 다른 1 세대 또는 2 세대 경구 세 팔로 스포린으로 대체 될 수 있습니다.

에서 환자에 민감한 페니실린 지침,계약에 있는 다른 약물의 선택은 클린다마이신 600mg(15-20mg/kg,최대 600mg 에 대한 어린이용)이 준비되어 있습니다. 시술 30-60 분 전에 경구 또는 정맥 내 투여 할 수 있습니다. 클린다마이신은 정균 단백질 합성 억제제입니다. 피크 혈청 농도는 경구 투여 후 45 내지 60 분 내에 달성된다. 클린다마이신은 연쇄상 구균 및 메티 실린에 민감한 포도상 구균에 효과적입니다. 그러나 일부 연구는 클린다마이신 예방의 효능에 의문을 제기했다. ESC 가이드 라인은 페니실린 알레르기 환자에서 클린다마이신만을 권장하지만 AHA 및 호주 가이드 라인은이 환자 그룹에서 다양한 대안을 제공합니다. AHA 지침은 macrolides,500mg 의 azithromycin 또는 clarithromycin(어린이의 경우 15mg/kg)을 권장합니다. 호주 지침은 글리코 펩타이드를 권장하지만,ESC 지침은 효능에 대한 증거가 없기 때문에 글리코 펩타이드와 플루오로 퀴놀론을 권장하지 않습니다. 세 팔로 스포린은 페니실린과 관련된 아나필락시스,혈관 부종 또는 두드러기가 발생한 환자에서 사용을 자제해야합니다.

절차의 시작부터 약물의 최소 억제 농도가 존재할 수 있도록 절차 전에 예방법을 투여하는 것이 중요합니다. 환자의 경우를 받을 수 없습니다.예방적 항생제 절차 전에,그것을 관리할 수 있는 최대 두 개의 시술 후 시간다;그러나,지연에서 치료로 이어질 수 있습을 증가 bacteraemia. 환자가 여러 번의 개입이 필요한 경우 각 예방법을 반복해야합니다. 가능한 경우 하나 또는 두 개의 세션에서 필요한 개입을 완료하는 것이 좋습니다. 주어진 노출 연속 동일한 항생제 내성 증가율은,건강 관리 공급자가 선택할 수 있습니다를 선택하는 다른 항생제에 대한 후속 세션이 있습니다. 이러한 있는 두 번째 라인에 양자택일 치료에서 언급한 지침 또는 관리하는 환자 조합을 베타 락타 마 억제제와 같은 아목시실린-clavulanate 또는 sulbactam-암피실린. 환자의 경우에 이미 항생제 치료와 페니실린,조작 지연될 수 있을 때까지 후에 소멸의 항생 및 복원의 구두 식물로 장식되어 있습니다. 이것이 가능하지 않다면,항생제의 대체 그룹이 선호 될 수있다.

아닌 치과,비 심장 침략적인 절차

ESC 지침이 추천에 대해 일상 예방을 위한 전염성 심내막염이안 호흡기,위장관,비뇨,피부과학 또는 근골격지 않으면 절차에서 수행되는 감염 또는 식민지 사이트입니다. 이러한 절차에는 국소 농양의 절개 또는 배액 또는 감염된 피부를 통해 수행되는 절차가 포함될 수 있습니다. 병원체가 알려지면 그에 따라 치료해야합니다. 병원체가 알려지지 않은 경우,경험적 예방법은 해당 부위에서 가장 흔하게 발생하는 병원균을 다루어야합니다. 수술 부위 감염에 대한 예방법을 투여하기로 한 결정은 관련 지침에 따라 독립적으로 이루어져야합니다.

호흡기를 포함하는 절차 감염된 조직,반대로 포도 페니실린 또는 번 또는 두 번째 세대 세팔로스포린이와 같이 구강 세팔 렉신 2gr(50mg/kg 아이들을 위해 최대 2gr)또는 나.v. 세파 졸린 1gr,관리할 수 있습 30-60 분 전에는 절차입니다. 클린다마이신은 포도상 구균에 대한 대체 약물 일 수 있습니다.

위장 및 비뇨 생식기 절차는 장구균 및 기타 그람 음성 간균의 위험이 높습니다. 그러나 그람 음성 간균은 거의 심내막염을 일으키지 않습니다. 무증상 요로 결장은 수술 전에 치료해야합니다. 절차가 긴급하거나 감염된 조직을 포함하는 경우,선택의 항생제는 장구균에 대해 효과적이어야합니다. 아목시실린과 암피실린은 선택의 약물이다;반코마이신은 페니실린-과민성 환자에게 투여 될 수 있습니다.

면 감염을 포함한 피부 피부밑조직,황색포도상구균(메티실린 내에 취약하거나 메티실린 내성),베타 연쇄상 구균 용혈성 또는 응고 부정적인을 포함 될 수 있는 병원체. Vancomycin15mg/kg(1-1.5gr)주어진으로 주입하기 전에 1 시간 절차는 약물의 선택의 예방을 위한 메티실린 내성 s.균 또는 병 s. epidermidis.

심장 이식할 수 있는 기기 감염을 예방

의 확대로 인구를 위해 후보자 심장 이식할 수 있는 장치 치료에 있는 증가를 주도하는 심장 이식할 수 있는 장치에 감염됩니다.

장치 관련 infective 심내막염(을 포함하로 이어질 및/또는 tricuspid valve)은 부품의 스펙트럼의 심장 이식할 수 있는 장치를 감염 없이 환자에서 발생할 수 있습 다른 심장에 이상이 있습니다. 포도상 구균,s.aureus 및 coagulase-negative staphylococci 는 가장 널리 퍼진 미생물입니다. 메티 실린 내성의 비율은 기관마다 다를 수 있습니다. 에서 큰 무작위 위약 대조,단일 용량으로 세파 졸린의 1gr i.v. 는 즉시 절차 전에 예방으로 크게 감소 장치-관련 감염. 세파 졸린 1gr i.v. 60 분 이내에 주입 장치는 것으로 합리적인은 약물에 의한 메티실린 내성은 널리 보급되지 않습니다. 반코마이신 주어진으로 주입(1gr/시간)될 수 있을 선호하는 경우 기관에서 메티실린 내성 문제가 될 수 있을,또는 환자는 것으로 알려진 식민지로 메티실린 내성을 포함한다. 페니실린 과민증의 경우 반코마이신을 투여 할 수도 있습니다. 영국에 대한 지침을 진단,방지 및 관리의 심장내 장치에 감염아보세요 glycopeptides 통해 세팔로스포린으로 첫 번째 라인 항생제입니다.

표 1. 심내막염 예방에서의 항생제 사용 요약.

에서 허가를 받아 적응.

Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
Procedure in infected/colonised tissue
Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5gr

*반코마이신 주어져야 한 감동으로 주입 1gr/hr 니다. 절차 60-90 분 전에 주입을 시작하십시오.

결론

감염성 심내막염은 드물지만 사망률이 높습니다. 지침은 심내막염 예방에있어 항생제 예방법에 대한 완전한 합의가 이루어지지 않았습니다. 예방을위한 예방 적 항생제 사용에 관한 논쟁은 지난 10 년 동안 중단되지 않았습니다. 제공하는 예방하는 개인에서의 위험이 높은 부정적인 결과를 겪고 있는 위험이 높은 절차를 보다 효율적이고 비용 효과적이다.