열등한 심근 경색으로 바로 심 실 참여

A32-year-old 사람이 응급실(ED)심한 substernal 가슴통증의 20 분 기간과 관련된 호흡 곤란,왼쪽 팔을 마비,diaphoresis 및 메스꺼움입니다. 이전 24 시간,그는 여러의 에피소드 light-headedness 호흡곤란과에서 발생한 나머지 및 해결되지 않고 신속하게 개입니다. 그가 직장에 도착했을 때,가벼운 머리와 호흡 곤란 이외에 가슴 통증이 발생했으며,이러한 증상은 지속되고 통증이 악화되었습니다.환자는 고혈압을 앓고 있으며,이는 metoprolol 과 lisinopril 으로 치료됩니다. 그는 정기적으로 담배를 피운다. 몇몇 부계 친척들은 50 세에서 60 세 사이에 심근 경색(MIs)이있었습니다.

그림 1–초기 ECG 는 리드 II,III 및 aVF 에서 Q 파 및 ST-세그먼트 상승과 V

를 통한 리드 I,aVL 및 V1 의 ST-세그먼트 우울증이있는 정상적인 부비동 리듬을 보여줍니다. 이러한 결과는 하벽 심근 경색과 일치합니다.

ED 로가는 도중에 환자에게 4 개의 81-mg 아스피린 정제와 2 개의 0 을 투여 받았다.4-mg 설하 니트로 글리세린 정제. 도착하자마자,그는 깨어 있고,발한 작용을하며,창백하다. 온도 36.7°C(98.1°F),혈압,60/36mm Hg,마 평가,70 분당 비트;호흡 속도,16 호흡 per minute;및 산소 포화,98%3L 의 산소에 의해 코 정. 그의 피부는 시원하고 끈적 끈적합니다. 심장 리듬은 중얼 거림,문지름 또는 갤럽없이 규칙적입니다. 경정맥 정맥 팽창은 주목되지 않습니다. 폐는 깨끗합니다. 복부는 부드럽고 긴장되지 않으며 간 비대의 증거가 없습니다. 말단은 청색증이나 부종없이 시원합니다. 말초 맥박은 약하지만 만져서 알 수 있습니다. 머리,목 및 신경 학적 검사 결과는 정상입니다.

초기 ECG 는 리드 II,III 및 aVF 에서 Q 파 및 STsegment 상승과 리드 I,aVL 및 V1 에서 v3(그림 1)을 통한 ST-세그먼트 우울증이있는 정상적인 부비동 리듬을 보여줍니다. Rightsided precordial 리드가있는 ECG 는 V6r 을 통한 V4r 의 Q 파와 ST 고도를 보여줍니다(그림 2).

휴대용 가슴 방사선 사진 계시는 종격동과 마음의 정상적인 크기가 거의 없으 폐 부종 또는 침투.

환자에게 정상 식염수 2L 의 빠른 볼 러스가 주어지며 혈압은 113/53mm Hg 로 상승합니다. 그는 또한 지속적인 헤파린 주입에 선행된 unfractionated 헤파린의 bolus 를 받습니다. 그의 혈압은 110/50 에서 120/60mm Hg 의 범위로 유지됩니다. 추가 니트로 글리세린은 필요하지 않습니다. 우심실(RV)침범이있는 급성 하벽 MI 가 진단되고 일차 경피적 관상 동맥 중재(PCI)가 예정되어 있습니다.

열등한 벽의 경우 RV 참여

림 2–이 ECG 과 흉부 지도에 전환의 오른쪽 가슴을 보여줍 Q 파 및 세인트 고도에 V

R 을 통 V

R. 이러한 연구 결과가 일관성과 심근경색.

개요. 좌심실의 하벽으로의 혈액 공급은 좌측 원주 동맥 또는 우측 관상 동맥(RCA)중 하나에서 나올 수 있습니다.1 85%의 일반 인구가 불리는”오른쪽 지배적,”의미하는 RCA 제공합 후 내림차순으로 동맥에 지점을 공급하는 열등한 벽의 좌심실. 인구의 약 8%가”왼쪽 지배적”입니다:왼쪽 원주 동맥은 후부 하강 동맥을 제공합니다. 나머지 인구는”codominant”입니다:혈액 공급은 공유됩니다. 하벽으로의 혈액 공급의 변화 때문에,그 부위의 허혈은 좌심실(LV)측방 허혈 또는 RV 허혈과 관련 될 수있다.

전통 12-lead ECG,ischemic 변경될 수 있습 함께 그룹화하는 데 도움이 지역화를 모욕하는 다양한 지역의 좌심실에서 다음과 같은 방법으로.

경색의 우심실과 LV 기초 지역은 쉽게 다음과 같 세인트 세그먼트 고도에서는 전통적인 12-lead ECG. 오른쪽 면 ECG 보조 리드 V3R 을 통해 V6R 을 검토하기 위하여 이용될 수 있습의 활동 RV 무료로 벽,추가 지도 V7 을 통해 V9 을 검토하기 위하여 이용될 수 있습의 활동 LV 기초 지역입니다. 대부분의 사람들이 바로 지배적이기 때문에,열등한 MIs 의 35%에서 50%는 우심실을 포함합니다.2

진단. RV MIs 환자는 고전적인 증상을 나타내지 않을 수 있습니다. 그들은 덜 가능성이 존재하는 호흡 곤란다가 있는 환자보다 열등의 경우 없이 RV 참여(36%대 68%)과 더 많은 가능성이 존재하는 실신(20%대 6.7%).3

열등 벽경색에 초기 심전도,명시적인 세그먼트 고도에 리드 II,III 및 aVF,메시지를 표시해야 추가 조사의 증거를 RV 참여(그림 1 참조). 에서 오른쪽 면 ECG 리드 V3R 을 통해 V6R,0.1mV 또는 더 큰 세인트 세그먼트 상승에 V4R 표시되었습을 예측하 RV 의 경우 전반적인 감 88%,특이성의 78%를,그리고 정확도의 83%4 일(그림 2 참조). 덜 신뢰할 만하지만,열등한 MI 의 증거가있는 환자에서 납 aVL 에서 1mm 이상의 ST-세그먼트 우울증도 RV 관련과 관련이있다.5

예후에 대한 시사점. 급성 열등한 MI 에서의 RV 관여는 주요 합병증 및 병원 내 mortality3,4 뿐만 아니라 장기 이환율의 독립적 인 예측 인자이다.4,6 는 동안 병원에서 예 후 LV 경색과 직접 관련 postinfarct LV 방출 분수,참여의 우심실이 크게 변화하는 선형이기 때문에 관계 지역의 제공에 의해 특별히 RCA(테이블).7

RV MI 는 감소 된 RV 충진으로 이어지며,이는 보존 된 LV 수축기 기능의 양에 관계없이 불량한 LV 예압으로 변환됩니다. 또한,전도 경로에 대한 허혈은 전체 심장에 대한 정상 속도 및 리듬 조절을 방해한다. Rv 관련이없는 환자의 13%와 비교하여 rv 관련이있는 열등한 MI 를 가진 환자의 50%에서 고차 방실 차단이보고되었습니다.2

감소 된 예압과 정상적인 심장 전도 경로의 중단의 조합은 높은 수준의 합병증을 초래합니다. 혈전 용해를 통한 재 혈관 화 시대에 rv mi 환자의 전체 병원 내 사망률은 rv 참여가없는 열등한 MI 환자의 경우 6%에 비해 31%입니다. RV 에 참여 열등의 경우와 관련이 상당히 높은 발생률의 중요한 합병증을하는 동안 병원을 포함하여 심장성 충격,방실 블록,서성 요구 사항과 심실 세동.퇴원 후 3,4,열등한 MI 에서의 RV 참여는 추적 관찰 후 3 년 이내에 영구적 인 페이싱의 필요성을 독립적으로 예측합니다.4

PCI 시대에도 급성 열등한 MI 에 대한 RV 참여는 여전히 사망률 증가에 대한 독립적 인 마커입니다.6 유사한 절차 적 성공률에도 불구하고,rv MI 환자는 전방 또는 열등한 MI(5%~8%)환자보다 병원 내 주요 부작용(15%)의 비율이 전반적으로 높습니다. 또한,우심실과 관련된 경색은 30 일 사망률의 5 배 증가와 관련이 있습니다.

관리. 열등한 MI 환자의 프리젠 테이션에 대한 심인성 쇼크의 발생률은 약 11%입니다.4 산소화해야 최적화적 산소,그리고 정맥에 액세스해야와 함께 얻은 2 개의 넓은 구멍 카테터 기대에서의 가능한 요건의 다량의 액체가 있습니다.

가능한 한 빨리 ECG 를 구하십시오. 면의 패턴은 열등한 경색을 찾을 얻을 두 번째 ECG 으로 오른쪽면 지도 V3R 을 통해 V6R 의 증거를 찾기 위해 RV MI. 초기 심전도는 또한 방실 차단 및 유의 한 서맥의 증거에 대해 검사해야합니다. 항 혈소판제를 투여해야하며 환자는 항응고제에 대한 금기 사항에 대해 평가해야합니다.

치료의 주류는 바람직하게는 1 차 PCI 에 의한 즉각적인 재 혈관 화입니다. 주요 동맥 분지를 포함한 RCA 의 완전한 재 혈관 화는보다 유리한 결과와 관련이 있습니다. Reperfusion 의 주요 RCA 뿐만 아니라 모든 RV,LV 지점과 비교했을 때 reperfusion 의 주요 RCA 및 그것의 지점은 좌심실과 관련되어 더 RV 기능 recovery(67%대 32%)및 낮은 30 일 사망률(3.9%대 23%).6

RV MI 치료의 두 가지 측면은 LV 경색의 치료와 다릅니다. 첫째,rv 기능의 상실로 인해 약 33%에서 50%의 환자가 부적절한 LV 예압으로 나타납니다.7 과 달리 낮은 출력 저혈압의 패턴 LV 경색과 관련된 폐 정맥 정체의 요구하는 현명한 사용의 소량의 액체,저혈압에서 RV 경색증의 결과로서 부적절한 LV 예압이 필요할 수 있습의 대량 액체를 위한 지원합니다. 질산염,는 강력한 정맥을 넓혀서 에이전트는 전통적으로 사용하여 가슴을 완화 현상을 방지하기 위하여 피해야 합 더 드롭에 미리 심장 출력됩니다.

둘째,심장 전도 경로를 지원하는 RCA 의 역할을 감안할 때,inotropic 및 chronotropic 기능 장애는 개입이 필요할 수 있습니다.7 으면 다량의 액체가 없이 주어지는 상당한 개선에서 징후 저혈압,수축성을 지원할 수 있으로 시작되 dobutamine 을 최적화하는 심장 수축성 향상을 출력한다. 증상이있는 부비동 서맥이있는 경우 정맥 내 아트로핀이 필요할 수 있습니다. 면 증상이 서맥과 연결된 것 노드가 봉쇄,경피 페이싱할 수 있을 유지하기 위해 필요한 적절한 심장 출력됩니다.

Î2 차단제와 같은 마디 차단제는 조심스럽게 사용해야합니다. 환자가 결절 기능 장애의 ECG 증거가없는 빈맥 인 경우,Î2 차단제를 보류해서는 안됩니다. 그러나,높은 증거방실 차단은 그러한 약제의 사용을 배제한다.

이 경우의 결과

심장 도관 삽입술은 근위 RCA 의 80%협착을 나타냈다. 범인 병변은 불규칙적이었고 급성 혈전으로 가득 차있었습니다. 또한 원위 후방 하강 동맥 및 원위 후 측두엽 분지에서의 색전이 보였다. 혈전을 제거한 후 혈관 성형술과 근위 RCA 에 베어 메탈 스텐트를 배치했습니다. 다음날 심 초음파 검사는 정점으로 확장되는 좌심실의 전체 하벽의 심한 저 동력과 50%의 LV 배출 분율을 보였다.

환자를 배출했으로 처방전을 위한 클로피도그렐,아스피린,시노 프릴,메 및 atorvastatin,가 가능할 뿐만 아니라 심장 재활 서비스 예정이었다.

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