이것을 환자에 있는 메탄올 중독?
설명의 문제
메탄올은 매우 독성 알코올에서 발견되는 다양한 상품을 포함하여 부동액,와이퍼 액체,레이싱 자동차 연료 페인트,더 얇고,통조림은 고체 연료의 유지를 위한 음식을 따뜻하다. 2009 년 메탄올에 대한 1958 년 노출로 인한 10 건의보고 된 사망자가있었습니다(그림 1). 성인을위한 추정 된 최소 치사량은 약 15-30ml 입니다. 후유증없이 400ml 이상의 섭취로 생존 한 환자의보고도 있습니다.
그림 1.
체외 기술에 의해 실질적으로 제거 가능한 노출 및 사망자.
징후와 증상
림 2 목록에 중요한 연구 결과에서 메탄올 중독이다. 메탄올 중독의 임상 효과의 대부분은 포름산의 축적에 기인합니다. 그것이 대사되기 전에,메탄올의 주요 효과는 중추 신경계 우울증을 일으키는 것입니다. 이것은 짧은 기간이며 잠복기가 뒤 따른다. 잠복기는 지속 14 일 18 시간 때문에 걸리는 시간 알코올에 대한 효소 대사는 메탄올 formate 및 formate 를 축적. 잠재 기간은 에탄올 공동 섭취 또는 포메 피졸 처리로 연장 될 것입니다.
그림 2.
메탄올 중독의 임상 효과.
잠재 기간은 다음의 번호 체계적 연구 결과로포메이트를 축적. 예 후에서 메탄올 중독의 존재에 따라 달라집의 효과 formate 축적하고 제출하는 환자 심각한 산증,발작 또는 혼수 상태로 인해 formate 이 사망률 증가로 없는 환자에 비해 이러한 표지판에서 프리젠 테이션입니다. 대사성 산증은 심각 할 수 있으며 pH<7.0 은 사망률의 가장 강력한 예측 인자로 밝혀졌습니다. 환자와 pH<7.0 20 시간 사망으로 환자에 비해 pH>7.0.
이 단계에서 중추 신경계(CNS)효과에는 두통,혼수,경련,정신 착란 및 혼수 상태가 포함될 수 있습니다. 메탄올 중독으로 사망 한 환자의 부검 연구에 따르면 중추 신경계는 메탄올의 독성 효과에 매우 취약합니다. 부검에서 발견 된 병리학 적 변화에는 뇌부종이 포함되었으며,뇌출혈 및 출혈성 괴사가 대다수의 환자에서 발견되었습니다. 발작 또는 혼수 상태로 존재하는 환자는 이러한 증상이없는 환자보다 사망률이 10 배 이상 높습니다. 혈청 메탄올 수준은 영구적 인 시각적 변화 또는 사망에 대한 예후 가치가 매우 적습니다.
메탄올 중독으로 인한 장기 이환율의 대부분은 망막과 CNS 에 대한 독성 효과와 관련이 있습니다. 이러한 병리학 적 변화는 독성 섭취 후 오래 지속되는 경향이 있습니다. 눈 결과될 수 있습 제공고를 포함할 수 있 수명,중앙 암점,시각장 결함,고정 학생들과 어려움은 빛으로 적응. 동공 기능 장애는 또한 사망률의 강력한 예측 인자로 나타났습니다.
CNS 효과에는 실명,혼수 상태 또는 사망이있는 putamen 의 양측 출혈성 괴사가 포함될 수 있습니다. 갑작스런 죽음으로 인해 발생하는 뇌종 다음과 같은 출혈과 저자의 수가 제안하는 헤파린에서 사용되는 투석 이이 위험을 증가 시킬 수 있습니다. 환자의 생존을 개발할 수 있습니다 Parkinsonian 같은 증후군 또는 병증으로 늦은 후유증의 중독과 이러한 결과는 중독의 가능성이 높은 지속 장기적이다. 다른 전신 소견에는 메스꺼움,구토,발한 및 복통이 포함될 수 있습니다. 복통은 췌장염으로 인한 것일 수 있습니다.
수행 할 테스트는 무엇입니까?
실험실 이상
안저경 징후에는 충혈,디스크 부종 및 시신경 위축이 포함될 수 있습니다. 눈 결과로 인해 직접 세포 독성의 효과 formate 에서 망막
음이온 갭
가장 눈에 띄는 실험실 이상에서 메탄올 중독은 음이온 갭 증. 산증은 메탄올의 신진 대사로 인한 포름산의 축적과 젖산 생성의 증가로 인한 것입니다(그림 3 참조). 위에 명시된 바와 같이 심한 산증(즉,pH<7.0)제 늦은 프리젠테이션의 잠재적으로 치명적인 섭취는 가장 강력한 예측 인자의 사망. 환자 선물이 섭취하거나 나중에 후 co-섭취와 에탄올,이 거의 없을 수 있습증 진단 의 메탄올 중독이 훨씬 더 어렵습니다. 이러한 동일한 받는 환자에서 가장 효과 알코올 효소 억제부터 수집된 메탄올을 대사 formate 이 있는 독성 효과가 있다. 이 환자들은 훨씬 더 나은 예후를 보이는 경향이 있습니다.
그림 3.
독성 중간체에 대한 메탄올의 대사.
Osmolar gap
메탄올도 osmolar gap 을 생성합니다. 혈청 수준의 32mg/dL 증가 측정된 혈청 osmolarity10wosm/kg 및 혈청 메탄올 수준이 될 수 있습니다 추정을 곱하여 삼투압 갭 3.2(그림 4). 높은 혈청 메탄올 수준을 따라야 하므 원인 사이의 간격을 계산 혈청 삼투압 및 삼투 몰농도 측정하여 어는점 우울증이 있습니다.
그러나,환자의 메탄올 중독이도 정상적인 간격(<10wosm/kg)는 경우 그들이 존재하는 늦은 섭취 후 그리고 메탄올로 변환되었습 formate. 포름 산염은 계산 된 삼투압에 포함되는 나트륨에 의해 균형을 이루기 때문에 혈청 삼투압에 기여하지 않습니다. 이러한 이유로,osmolarity 격차를 해야하는 데 도움이 될 지지 진단 의 메탄올 중독이지만 충분히 민감하지제 중독이 없는 경우 차이입니다.
그림 4.
각종 독소와 약물의 삼투압 기여.
어떻게 환자의 메탄올 중독될 관리하고 있습니까?
진단
추 혈청 수준에서 메탄올 중독
위에서 설명한 것처럼 알코올을 생산한 삼투압 갭 때 그들은 현재의 혈청에서 상당한 금액이 있습니다. 하지만 거기에 몇 가지 주의 주목과 함께 그것의 사용,삼투압 갭를 추정하는 데 사용할 수 있습니다 혈청 농도의 알코올. 하나 마음에 유지하는 삼투압 갭도 상당히 낮은 민감도와 특이도의 검출을 위한 알코올 중독으로 인해 변화에서 정상적인 간격에서 일반적인 인구,도움이 될 수 있습으로 빠른 견적 방법 혈청 수준의 취하게 하는 것. 지 않으로 사용할 수 있는 유일한 기준에 대한 결정하는 처리 전략의 경우에 가능한 중독으로 하나의 알콜지만 그것 때 유용할 수 있습니다 다른 임상 데이터는 진단을 지원한 그림 4 의 사용에 대해 설명합 삼투압 갭 추정 혈청 수준의 술 취하게 하는 것. 10mOsm/L 의 삼투압 갭의 증가는 표에 열거 된 약물의 농도에 의해 야기 될 것으로 예상 될 것이다. 예를 들어,메탄올이 10mOsm/L 의 삼투압 갭의 증가를 유발한다면,예상되는 메탄올 농도는 32mg/dL 이 될 것이다. 추정 농도의 에이전트 목록에 삼투압 갭로 나누어 10 곱하여 요인에 나열된 테이블에 대한 특정 알코올입니다.간격이 낮다고해서 항상 중독의 위험이 낮다는 것을 의미하지는 않는다는 것을 기억하는 것이 중요합니다. 첫째,갭은 낮은 혈청 삼투압으로 시작하는 일부 사람들의 혈청 수준을 과소 평가할 것입니다. 둘째,격차를 떨어질 것으로서 알코올과의 경우에틸렌 글리콜 및 메탄올,대사 산물은 유독하므로 환자와 낮은 간격 있을 수도 있습는 표시에 대한 적극적인 치료를 포함하여 투석.
긴급 management
치료 지원
지지가 되는 처리 formethanol 중독을 포함한 기도 보호,순환상 지원,보정의 대사 이상이고,통제의 발작.중탄산염은 ph<7.3 인 환자에게 표시됩니다. 사용 offolate 는 인간에서 엄격하게 연구되지 않았지만 이산화탄소와 물 무생물에 대한 formate 의 신진 대사를 증가시키는 것으로 나타났습니다. 그것은 5doses 를 위한 50mg 정맥 복용량 매 4 시간으로 그 후에 하루에 한 번 주어질 수 있습니다. 증상이있는 환자는 1 회 복용량을 투여해야합니다.정맥 내 1mg/kg 의 폴린산.
중탄산염 치료
중탄산염 기반의 정맥 주사 제공해야 하는 모든 환자와 함께 산증으로 인해 메탄올 중독이 없으면 금기의 볼륨에 있습니다. 중탄산염 기반 유체의 사용은 두 가지 방법으로 환자를 도울 수 있습니다. 자주하는 환자들이 존재하는 어느 정도의 볼륨을 고갈 및량 보충을 유지하는 데 도움이 될 것입 신장 기능도 있고 신부의 통관 메탄올 및 formate. 중탄산염은 산증을 교정하는 데 도움이되는 ph<7.3 환자에게도 표시됩니다.
산증의 교정은 포름산에 대한 포름산의 비율을 감소시킬 것이다. 포름산은 포름산보다 미토콘드리아 시토크롬 산화 효소에 더 큰 독성 영향을 미칠 가능성이있다. 따라서,산증에서,포름산 대 엽산의 증가 된 비율은 젖산 생성을 촉진시킴으로써 혈청 pH 의 하락에 기여한다. 포름산과 비교하여 포름산은 또한 세포막을 가로 지르는 능력으로 인해 CNS 및 안구 조직에 더 큰 독성 영향을 미친다. 몇몇 연구는 안구 및 중추 신경계 독성의 개선과 메탄올 중독에서의 산증의 교정 사이의 상관 관계를 보았다.
치료
에탄올
에탄올을 사용되었으로 억제제의 알코올 dehydrogenase 에서 메탄올 중독 50 년 동안 그러나지 않았 FDA 에 의해 찬성되었습니다. 에탄올의 표준 로딩 용량은 100 및 200mg/dl 사이의 혈액 에탄올 수준을 유지하기 위해 일정한 주입이 뒤 따르는 0.6g/kg 입니다. 에탄올의 평균 유지 용량은 100mg/kg/hr 이지만 알코올 중독자에게는 상당히 높으며 환자가 투석중인 동안에도 증가해야합니다. 혈액 에탄올 수치는 정상 상태에 도달 할 때까지 1-2 시간마다 확인한 다음 2 시간에서 4 시간마다 확인해야합니다(그림 6). 에탄올의 잠재적 부작용으로는 중추 신경계 우울증,저혈당,호흡 우울증 및 흡인이 있습니다.
그림 5.
메탄올 또는 에틸렌 글리콜 중독에서 fomepizole 또는 에탄올 요법에 대한 적응증.
Figure 6.
Ethanol dosing in methanol and ethylene glycol intoxication.
Fomepizole
Fomepizole should be given at a loading dose of 15 mg/kg followed by 10 mg/kg every 12 hours for 48 hours. After 48 hours, the dose should be increased to 15 mg/kg every 12 hours. Fomepizole 해야 될 때까지 계속 혈청 메탄올 수준은<20mg/dl 와 환자가 증상으로 정상적인 혈청 pH. Fomepizole 제거와 함께 투석을 받고 따라서 필요할 투여 4 시간 동안 투석(그림 7).
결론
그림 7.
메탄올 및 에틸렌 글리콜 중독에서의 포메 피졸 투여.
알코올의 억제 효소에탄올과 fomepizole
주요 목적 oftreatment 의 메탄올 중독하는 것입 제한 축적 offormate. 이것은 알코올 탈수소 효소를 억제함으로써 달성됩니다.에탄올 또는 포메 피졸. 둘 다 메탄올의 포름 산염을 늦추는 것으로 나타났습니다. 이 두 해독제 중 하나는포르 메이트의 생성을 막기 위해 가능한 한 빨리 사용하십시오.표시의 사용에 대한 에탄올 또는 fomepizole 포함 serumlevel>20mg/dL,높은 삼투압 갭 섭취 후의 메탄올 또는 높은 인덱스의 혐의에 대한 메탄올 중독에서 비판적으로 illpatient(Figure5).
알코올 탈수소 효소의 두 억제제의 용량은 투석 중에 증가되어야한다.
Fomepizole 한 해독제에 있는 메탄올 중독이기 때문에 수준이 필요하지 않습을 따르는 부작용이 적을 일으키지 않습니다 더 진정하고 그것에는 훨씬 더 간단한 투약 방식하지 않고 동시에는 투석. 마지막으로,때문에 낮은 측 효과 프로필,일부 환자를 치료 fomepizole 지 않을 수도 있 관찰해야에 집중 치료 장치면 그들은 그렇지 않으면 안정되어 있지 않고 상당한 증. 다른 연구들은 fomepizole 의 사용으로 비용이 증가하는 것을 발견했으며 가능한 경우 에탄올의 사용을 권장합니다. 중 하나에 해독제,처리해야 할까지 계속되는 메탄올 수준을 탐지하 또는 모두 증상과성 산증을 해결하고 수준은<20mg/dL.
Hemodialysis
메탄올의 나머지 부분처럼 알코올,(e.g,에틸 알코올,에틸렌 글리콜 및 이소프로필알콜)의 모든 약물 특성에 대한 신속한 제거와 혈액 투석입니다. 그들은 모두 저 분자량을 가지며 친수성이며 작은 Vd 를 가지며 혈관 내 공간과 빠르게 평형을 이룹니다. 이들 화합물의 약물 특성은 그림 8 에 나와 있습니다. 에탄올 독성은 일반적으로 대부분의 환자가지지 조치만으로 회복 될 것이기 때문에 혈액 투석을 필요로하지 않습니다.
그림 8.
체외 요법으로 제거 할 수있는 약물 및 독소의 특성.
추정 투석 시간
의 모든 마찬가지 알코올,메탄올은 작은 Vd 고 신속한 평형을 가진 혈관 공간,그 제거에 따라서 가깝게 다음과 같이 첫 번째 순서는 속도는 동안 투석.
의 제거하는 모든 알코올 것이는 공식에 따라 위한 첫 번째 순서 속도:
C1/C0=e-kt/V
하다고 판단되는 경우 최종 농도 C1 우리가 달성하고 싶은,우리는 우리를 해결할 수 있습에 대한 시간에 필요한 투석 이를 달성하기 위해 최종 집중력:
t(min)=–ln(C1/C0)x Vd(L) /k(L/min)
다면 예를 들어,100Kg 남자가 있는 메탄올 섭취 수준의 80mg/dL 고 우리는 수행하려는 투석으로 막을 제공할 수 있는 k=0.3L/min 까지 그 수준보다 20mg/dL
t=–ln(20/80)60L/0.3L/min=277min=4 시간 37 분
이것은 중요하다고 이 추정하지 않으로 계정을 생관의 알코올과 그러므로 과대 평가하는 데 필요한 시간 환자의 경우는 상당한 신니다.
표시
혈액 투석을 모두 제거 메탄올 및 포름산을 효율적으로 해결하는 데 도움이 되 본 산증에서 메탄올 중독이다. 그것을 고려되어야에서 모든 환자 심각한 산증 또는 다른 다루기 힘든 신진대사 장애,고 formate 레벨,발작,시각적 변경 내용,funduscopic 이상 또는 정신 상태를 변경(그림 9). 투석에 대한 전통적인 적응증은 메탄올 수준>50mg/dL 이었다. 그러나,가용성 fomepizole,보다 적게 유독한 대책으로 비해 에탄올 때문에 혈청 메탄올 수준에 연결되지 않았적 영 변경 사항 또는 사망 일부 작가 있다고 주장 높은 메탄올 수준은 더 이상 혼자는 표시에 대한 투석이 없는 경우 다른 표시를 위한 투석은 존재한다. 원천징수 투석 환자에서 높은 메탄올 수준에만 고려해야 하는 경우 다음의 모든 조건을 준수해야 합니다.
그림 9.
에틸렌 글리콜 중독 환자에서 투석에 대한 적응증.
혈액 투석을 방해할 수 있습 유지 관리의 적절한 에탄올 수준과 저자의 수가 사용 설명의 에탄올 농축 dialysate 솔루션입니다. 혈액 투석해야 될 때까지 계속 혈청 메탄올 수준을 탐지하거나 환자가 정상적인 혈청 pH 고 수준의<20mg/dL. 경우 빠른 방법을 결정하는 메탄올 수준을 사용할 수 없 삼투압 갭로 사용할 수 있는 수준 대리고 이 경우에는 투석이 수행되어야 될 때까지 간격은 정상에 떨어진다.
경우에의 매우 높은 메탄올 수준의 취급과 높은 효율성,투석기 수의 작은 반등(<20mg/dL). 이러한 이유로,알코올 효소 억제물이 계속되어야한다는 몇 시간의 종료 후에는 투석 그리고 메탄올 수준이어야 한 다시 확인. 필요한 투석 시간을 근사화하는 방법에 대한 예는 위의 알코올 중독에 대한 투석 시간 추정을 참조하십시오.1. 환자는 fomepizole 을 받고 있습니다.5. 시각 또는 안저 변화와 같은 말단 장기 손상의 증거는 없습니다.
이 높은 환자의 메탄올 수준하지 않은 투석으로 처리해야를 면밀히 관찰 개발의 산증 또는 시각에는 변경을 나타내는 것이 필요한 긴급한 투석.
정보에는 투석 prescription
통관 상수와 높은 효율을 막 높은되었 250ml/min 모두에 대한 formate 고 메탄올. 에탄올과 포메 피졸 모두의 용량은 혈액 투석 중에 증가 될 필요가있다.
합병증.
의 몇 가지 중요한 합병증의 혈액 투석에서는 메탄올 중독이다. 가장 과감한 합병증은 뇌출혈입니다. 이러한 위험으로 인해 수 있습 조합의 양자 허혈뇌의 기초 신경에서 발생할 수있는 formate 독성 및 사용의 헤파린 동안 투석. 투석 중 헤파린의 회피가 뇌출혈의 위험을 감소시키는 지 여부는 명확하지 않지만 메탄올 중독에서 헤파린의 사용에주의가 보증됩니다.
저인 산혈증은 메탄올 중독에 대한 장기간의 혈액 투석의 상당히 흔한 합병증입니다. 인산염은 주변부로 주어질 수 있거나 인산염 농축 투석물이 사용될 수 있다. 위에 명시된 바와 같이 혈액 투석으로 이어질 수 있습 부적절한 알코올 효소 억제제 수준인 경우의 용량은 해독제가 증가하지 않았습니다.
증거는 무엇입니까?
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