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백혈병에 대한 일반의
백혈병에 대한 일반의
라파엘 Hurtado Monroya,브라 울 리오 Solano Estradab,파블로 Vargas Viverosc
머리 부서의 혈액. 병원 Ángeles del Pedregal. 멕시코,DF. 이메일 주소:[email protected]
b 내과. 병원 Ángeles del Pedregal. 멕시코. DF.
c 내과. 병원 Ángeles del Pedregal. 멕시코. DF.
접수:2011 년 10 월 17 일
접수: 07January2012 년
소개
에도 불구하고 훌륭한 분자 및 치료 발전의 연구에서는 백혈병,의 기본적인 측면을 이 상태는 아직이 명확하게 알려져 있으로 혈액학자,그래서 이 작업을 제공하는 기본적인 정보를 의료 학생들과 의사에서 일반 및 수 있는 위의 모든를 구하는 일반적인 지식의 백혈병,그들의 적절한 진단을 추구하고 초기에 참조로 혈액학자.
정의
백혈병이 사용하는 용어의 그룹을 정의하는 악성 혈액 질병이 있습니다. 초기 진단이 필수적으로,그것은 환자의 이름으로 혈액학 전문가로 이어질 것 진단 과정을 제공하는 특정 처리. 그것은을 갖는 것을 특징으로 복제,자율 및 비정상의 확산 세포는의 나머지 정상적인 세포의 혈액(종양의 동작 일반).
이 의미는 초기 세포를 겪는 유전자 변경하는 비정상적인 복제(콜)자체의 발생꼈습니다. 이 비정상적인 생산이 무질서하기 때문에 비정상 세포에 곱상의 자신들,그래서 그들은 점차적으로 공간을 차지의 일반적인 골수 및 원인 진보적인 빈혈증,비정상적인 출혈과 경향이 감염되고 있습니다. 다른 한편으로,때 비정상 세포를 침공의 다른 조직에 있을 것이 실패의 작용의 기관에 관한 한,예를 들어,침투하는 중추 신경계에서 발생하는 심각한 lymphoblastic 백혈병(LAL)할 수 없습니페스트와 두통,발작,초점을 맞춘 모터의 변경,intracranial 압력 증가,그리고 실패하게 조기 진단하고 적절하게 처리,이 존재하는 기능의 손실과는 돌이킬 수없는 결과로 이어졌다.
임상 증상
임상 그림이 다양하고 유형에 따라 달라의 백혈병:급성 또는 만성,그러나 2 이 아닌 특정 임상 증상(에서 발생하는 모든 질병):
1. 피로.5. 그것은 당신의 개인적인 필요를 충족시키기 위해 누군가의 도움이 필요합니다.
만성 백혈병은 나태하고 50%까지의 케이스에서 발견 된 일상적인 임상적 또는 실험실 검토에서 자원봉사자들은 건강한 것으로 간주됩 온 혈액을 기부,그러나,질병으로 진행,일반적인 표현 제시되어 있지만 지금은 특정(표 1).
급성 형태에서,구체적인 표현에서 파생됩니다 부족의 하나의 세포 라인:
1. 적혈구: 빈혈의 정도에 관계없이 강도가 저산소 혈증의 정도에 따라 달라질 빈혈 증후군. Orthoprea 까지 중간 노력의 호흡 곤란.2. 혈소판:는 다음이 포함됩니다,출혈에서 사지,그리고 더 심각한에서 일반화된 경우,건조 및 습 출혈으로 출혈,gingivorrhagia,혈뇨,갈기 또는 hematochesia. 중추 신경계(CNS)에서 매우 심합니다.3. 백혈구:발열,발한,솔직한 패혈증(박테리아 또는 곰팡이)까지 국소화 된 감염. 그들은 250 총 호중구/mm3 미만의 호중구 감소증으로 발생합니다.
침윤성 증후군:말하는 비정상적인 주입에 어떤 조직 있지만,그것은 일반적:
1. 간 비대 또는 비장 비대(그림 5).7. SNC.8. 잇몸 및 모든 부위(그림 1).
대사 장애: 그들은 악성 세포의 비정상적인 과다 생산과 세포 사멸 증가로 인해 발생합니다.
1. 산증.2. 증가 된 젖산 탈수소 효소(LLD).5. 증가 된 β2 마이크로 글로불린.
임상 증거를 우선으로의 초석이 의심되는 진단의 급성 백혈병과의 어떤 조건이지만,무엇을 다음과 같은 보완하기 위한 진단의 지원으로 임상 실험실에서 cytometry 전혈검사,또는 특별하는 것입니다 말 철저한 관찰의 말초혈액 얼룩으로 기술 직원은 준비에서의 식별정상 세포,특히 백혈병입니다.
실험실에 변경이 필요한 특별한 검토를 포함한다:
1. 빈혈(모든 등급).4. 조합:bicitopenia 또는 범 혈구 감소증.
특별한 주의를 기울여야 한 때 실험실 보고서 존재의 백혈구 또는 전형적인 세포(수 있습 leukaemic 폭발). 전문가 검토를 요청하는 것이 좋습니다(그림 2).
골수 흡인은 필수적인 진단을 위한(그림 3)20%의 폭발을 설정하는 데 필요한 기준에 대한 심각한 백혈병에서 그 모든 종류가 있습니다.
에서 동일한 절차 샘플을 얻어야 하는 최종 분류의 조건을 요청 염 및 immunophenotype,이후 현재 cytomorphological 기준은 중요하지만 더 이상 충분하지 않습니다. 악성 혈액 질환의 현재 및 현재 분류는 표 2 에 나와 있습니다.
치료의 목적은 2 중요한 측면 그 중 첫 번째 특정 antileukemic 기반으로 약물의 사용은 화학의 기원으로 알려진 화학요법,누구의 주요 목적은 근절,즉,모두 제거 백혈병 세포에서 몸입니다. 치료의 두 번째 측면은 일반적으로 입원시 환자에서 발생하는 합병증에 대한 지원입니다.
치료의 목적은 2 중요한 측면 그 중 첫 번째 특정 antileukemic 기반으로 약물의 사용은 화학의 기원으로 알려진 화학요법,누구의 주요 목적은 근절,즉,모두 제거 백혈병 세포에서 몸입니다.
두 번째 측면의 치료에 대한 지원을 합병증이 있는 환자는 일반적으로 현재에 입장과 같다.
1. 빈혈.4. 다른 인접한 합병증이 있는 환자가 있을 수 있습(co-morbidity),같은 기존의 조건,예를 들어,당뇨병,고혈압,심장병,기타 사이에서 일반적인 질병으로 고통 받는 환자에서 백혈병입니다.따라서 혈액 학자에 대한 지원과 같은 다른 전문가의 참여와 관련된 백혈병에 대한 치료는 다 학제 적이라는 점을 고려하는 것이 매우 중요합니다.
항 백혈병 치료는 다른 유형의 백혈병과 급성 형태에 대해서도 다를 것입니다. 그것은 3 단계로 나뉩니다:
1. 사함의 유도. 의 목표는 완전한 면제를 달성하기 위한 것입(CR),즉,정상화 환자의 혈액 값의 부재는 어떤 현상 또는 징후가 있는 백혈병이 지속되면으로 침투. 는 동안 프로세스 환자가 있어야”백혈병 상태”골수에서 미래야 복구 정상적인 조,그리고 불행하게도 다른 경우에,그들은 복구와 질병을 말하는 저항하는 백혈병의 예후가 끔찍하다. 이 첫 번째 프로세스는 CR 을 달성하는 데 6~8 주가 걸릴 수 있습니다.2. 통합. 그것의 사용을 포함한 동일한 약물에서 사용되는 유도 또는 조합의 다른 chemotherapeutics,또한 목적을 위해 다음의 퇴치의 잔여 악성 세포를 개발할 수 있는 저항하는 첫 번째 사람.3. 유지 보수. 그것은 바람직하지 환자에서의 효과는 화학요법전의 가능성을 초기 leukemic 활동 및 그 처리 유지 효과될 때까지 질병이 사라집니다.
지금까지 급성 형태는 가장 엄격한 기준을 고려하 CR 더 복잡한 이후,그것은 최고의 보 분자,죄 사함을 포함하는 검색에 대한 초기 염색체 변경으로 발생하는 경우에는 골수성 백혈병(M3-팹)t(15;17)초,그것을 검색해야 할 특정한 분자 및 세포 유전학 연구에도 불구하고 CR,이 경우 전위가 지속되면 다음에 적극적인 치료까지 계속되어야한의 총 제거 복제. 이 다양한 백혈병은 잠재적으로 치료할 수있는 것으로 간주되어야하며 라틴계 인구에서 가장 흔한 것 중 하나입니다. 그런 다음 질병의 치료법은 환자의 모든 기존 악성 세포의 제거에 달려 있습니다. 에서 일반,일부는 백혈병에 취약할 수 있습을 치료하는 화학요법,혼자 하지만 오늘날 많은 중요성을 주어지는 소위 예후 요인을 기반으로 하는 수학적 모델을 수 있도록 환자에 배치의 정도 그들은 예후가 있으며 다음과 같습니다:
1. 백혈병의 유형.4. 화학 요법. 표시된 의약품과 무엇보다도 권장 복용량을 사용해야합니다. 예를 들어,성인에서 랄의 사용 HyperCyVAD scheme(에스컬레이트 용량의 사이클로,빈 크리스틴,adriamycin,dexamethasone 조합으로 시 arabinoside 및 methotrexate)달성 90%CR 과 치료에서 50%의 경우,데이터 이전에 보지 못한 다른 계획이다. 이 치료법은 독성이 있으며 충분한 지원 자원을 보유한 기관에서만 사용해야합니다. 불행하게도,우리의 환경에서 모든터 센터에는 권장하는 약물과 결과가 되지 않을 재현할 수 있기 때문이 있지 않는 충분한 지원을 위한 환자 중 단계 최대킬.5. 지지 요법. 의 성과는 화학요법 및 새로운 마약,새로운 조합으로 더 많은 특이성을 강의 구현하는 다학제팀의 주소로 혈액학자에게 설치 및 사용의 중심 정맥 카테테르;에 대한 지원 혈액은행에 대한 지원의 수혈소판 및 적혈구(심지어 제품 주문과);의 개입 infectologist 의 검출을 위한 감염,그리고 적절한 항생제의 사용 또는 항진균제 중 하나,예방 또는 치료,필요한 경우; 제공의 격리 객실 유지 관리 및 보급 수 있도록 하는 서비스를 달성하는 박테리아 무료 환경을 포함하여 멸균 먹는 실험실 환자와 샘플 관리 프로토콜에서는 특정 프로토콜 처리 및 관리의 특별한 샘플(조약의 백혈구에 집중 버 코트 혈액 cytometry 를 달성하는 최적의 읽기); 지역의 준비의 고도로 전문화된 약물,그리고 다른 한편으로,가장 중요한 요양원,보조과 관리 담당자와 그룹 전체가 예상된 결과들은 다른 국가에서.6. 골수 이식(MO). 그것은 복잡하고 높은 비용은 유형의 치료를 필요로하는 호환되는 모자에 비활성 상태를 가능성이 높은 일찍 또는 늦은 재발 또는 요인의 빈약한 예후가 있습니다. 그것은 절차를 더 치료 경향에 사용하기 때문에 megadoses 의 화학요법을 근절하기 위하여 백혈병 세포하지만,에서도,그것은 또한 eradicates 정상적인 유도체 및 교체하는 새로운 호환 정상적인 골수가 필요합니다. 유형 allogeneic(형제 호환되는 동일)가장 좋은 선택이기 때문 receiver 지만에 id 를 부분(만의 총 수용가 동일한 쌍둥이),따라서 결과에서의 거절을 이식-versus-host disease,에 접목 대 백혈병 증가의 퇴치 클론 leukemic,그러나,최악의 경우에는 증후군(3~4 학년)질병과 사망률 증가에도 불구하고 특정 처리.
만성 백혈병
1. 만성 림프 구성 백혈병. 그것은 노인에서 더 자주 발생하며 기준은 10×109/l 이상의 림프구 증의 지속성이며 CD5+표현형을 가진 림프구의 50%이상의 침윤이있는 MO 입니다. 기준의 치료의 중복 계정에서 세포의 년의 진행 adenomegalia 또는 했지만,일부 경우에 넘어가 이 표준의 존재에 의해 용혈빈혈이나 혈소판감소증,자가 면역며,다음 표시된 치료의 조합에 따라 플루 다 라빈,cyclophosphamide,그리고 프레드니손,에서 단계 I 및 II 만 somenter 및 관찰하고 예상없이 진화를 처리.2. 만성 골수성 백혈병(CML). 에서 이 질병이 사전에 지식의 존재를 필라델피아 염색체 설명했던 1950 년에서 도시의 미국조합,그리고 그것의 처음 첫 번째 마커 염색체 연관에서 악성을 가진,그러나 통해 연구의 년,우리는 알 t(9;22)기능의 발현을 가진 염색체의 생산 oncoprotein 한 thyrokinokinase 활동이 증가하는,세포 증식 및 차례로 설명한 백혈구와 혈소판과 이러한 환자재뿐만 아니라,훌륭한 비장(Figure5).
이때,10~12 년 이후의 발견이 작은 분자 특별히 감독에 대한 이산염-기증자 분자의 기판에 대한 내부 규정의 백혈병 세포 및니다. 처음이라는 STI(신호 전달 억제제)생산 경쟁 저해 인산화,led 셀 apoptosis 와 환자의 임상 결과를 달성을 본 적이와 분자 remissions 의 80~90%에서 10 년,는 극적으로 변경 자연적인 역사의 질병으로 사전 처리되지 않았보다 더 많은 3 년입니다. 이 정보는 단기간에 이전에 치명적이었던 질병의 자연사와 예후에 변화를 가져옵니다.
이러한 예는 기반의 진전이 아무리 강렬한에서 발생하는 마지막 몇 년과하는 것이 바람직하도록 허용을 자극하는 관심사의 의료 학생,교사,하지만 특히 교육 기관의 백혈병에서 일반적으로,차지하는 첫 번째 5 장소의 주파수의 악성 질환의 성인과의 첫 번째 장소,어린이 그래서 혈액 포함되어야한다에서 핵심 과목에서는 교육과정의 경력의학과 심지어의 한 부분으로 과정 대학원 전문화.
단순성에 유용하지만 영국 프랑코-미국 분류(FAB)는 최대 20%의 경우 진단 및 치료 오류로 이어질 수 있습니다. 이러한 이유로 분류하여 기술하고 분자 생물학 방법이 될인 요구 사항에 대한 올바른 분류 및 후속 관리하는 환자의(그림 6).
과는 달리 분류 FAB,WHO(표 2)반영에서 변경 패러다임을 통해 우리는 이해해 질병을 피하기 때문에,처음으로 결합한 유전,정보를 형태 학적,화학적 및 immunophenotypic 임상 연구 결과 내에 있는 진단 알고리즘의 신생물의 조혈 조직; 각 기준의 상대적 중요성은 신 생물마다 다르며 모든 혈액 학적 악성 종양의 분류에 대한”황금 표준”이 없습니다. 목표는 병리학자가 인식 할 수 있고 임상 적 관련성이있는 실체를 정의하는 것이 었습니다. 2001 년에 출현 한 이래로 가장 최신의 발견과 관련하여 내용을 업데이트하기 위해 다른 수정이 이루어졌습니다. 마지막 검토는 2008 년이었고 혈액 학적 악성 종양을 다음과 같이 분류합니다.
1. 골수 신 생물.4. 조직 구균 및 수지상 세포 질환.
NEOPLASIS 성 골수성
골수성 종양에서 파생됩니다 progenitors 골수에서,차별화로 적혈구,granulocytes(호중구,basophils,그리고 호산구),monocytes,그리고 없으며. FAB 분류는 3 가지 주요 범주를 인식합니다.
1. 급성 골수성 백혈병.3. 골수 증식 성 신 생물.
가장 중요한 결정 요인의 범주의 인식을 사용하여 형태학,조직 및 immunophenotypic 및 비율의 폭발 셀,셀 혈통과 차별화의 정도의 종양 세포는(그림 7). 최근에는 유전적 특성(세포 유전학 분자)뿐만 아니라,전처리고 진화의 myelodysplasia,보에 중요한 영향을 미친 임상 동작의 이러한 고난하지 않는 항상와 잘 연결 범주의 FAB,그래서 중앙의 논쟁에 대한 재분류되었 간의 차별은 엔터티 및 병리학적인 예후 요인을 달성하기 위해,분류와 임상 관련성 및 중요성에 대한병리학자. 일부 유전 적 이상은 다른 질병을 정의하는 것처럼 보이지만 다른 질병은 특정 질병에 대한 예후 인자를 나타냅니다.
현재,WHO 분류 그룹의 골수성 조건으로 4 개의 주요 그룹
1. 골수 증식 성 질환
2. 골수이 형성 증후군
3. 골수 증식 성/골수 증식 성 질환
4. 급성 골수성 백혈병
Myeloproliferative 질병의 복제와 관련된 질환의 확산에 하나 이상의 골수성 라인입니다. 그것은 점점 더 분명 이러한 질병은 자주 돌연변이와 관련되는 비정상적으로 증가에서 티로신 키니아제 활동과 성장 인자-독립적인 조상 세포 증식에서 골수입니다. 골수에서의 폭발의 비율은 정상이거나 약간 높지만 항상 20%미만입니다. 조혈은 일반적으로 효과적이며,그 결과 말초 혈액에서 하나 이상의 성숙한 세포의 수가 증가합니다. 골수 증식 성 신 생물의 원형은 필라델피아 염색체 양성(Ph1)만성 골수성 백혈병(BCR/ABL)입니다. 포함 된 다른 엔티티는 다음과 같습니다.
1. 다혈증 베라.7. 분류 할 수없는 골수 증식 성 신 생물.
난 증후군 질환을 참조하여 특징 효과가 세포 생산 및 dysplasia,변수로 위험의 변형으로 급성 백혈병입니다. 골수에서의 셀룰 라이트는 종종 증가하지만 매우 가변적입니다. 성숙뿐만 아니라 하나 이상의 골수 선의 이형성증이 있습니다. 조혈은 효과적이지 않으므로 세포 감소증이 존재합니다. 이 항목에는 다음이 포함됩니다.
1. 한 줄 이형성증을 동반 한 내화 세포 감소증*.
•불응 성 빈혈.
•내화 호중구 감소증.
•내화 혈소판 감소증.
2. 환형 측 모세포가있는 불응 성 빈혈.5. D(5q)를 가진 Myelodysplastic 증후군.7. 청소년 골수 이형성 증후군,청소년 불응 성 세포 감소증으로 알려진 잠정 실체를 포함한다.
골수 이형성/골수 증식 증후군에는 이형성 및 증식 성 특성이 공존하는 장애가 포함됩니다. 이 그룹에는 두 증후군(골수 증식 성 및 골수 증식 성)을 대표하는 골수 세포 성 청소년 백혈병이 포함됩니다. 거의 절반의 환자들은 정상이나 저렴한 호 계산과 발육 이상의 여러 세포 라인 없이 organomegaly 및 골수와 형태를 닮은 다루기 힘든 빈혈을 초과 폭발지만,monocytosis. 다른 환자는 심한 호중구,단구 증가증 및 비장 비대가 있습니다. 그들이 2 가지 다른 질병,골수 이형성증 및 골수 증식 성인지 여부는 아직 알려지지 않았습니다; 그러나,지금까지에는 차이점이 있습니다 cytogenetic 이상 또는에서 성장의 패턴에 체외 또는 식민지에서 자신의 임상 진화,그래서 논쟁이 사이의 임상의 및 병리학자에 따르면 그들의 장소에서 분류하고 있습니다. 마지막 개정판에 따르면이 범주에는
1 이 있습니다. 만성 골수 세포 성 백혈병.2. 비정형 만성 골수성 백혈병(bcr/ABL 음성).3. 청소년 myelomonocytic 백혈병.4. 골수 증식 성/골수 증식 성 증후군은 분류 할 수 없습니다.
에서 카테고리의 급성 백혈병 mieloblásticas(LAM)(에 의해 정의되는 비율을 20%이상이 myeloblasts 골수에서 또는 혈액은 말초,또는의 존재를 세포 유전학 이상에서 특정에도 불구하고,계좌의 폭발)는 다음과 같은 그룹
1. 재발 성 세포 유전 학적 전좌가있는 램.3. Lam 과 mds 는 항 종양 치료와 관련이 있습니다.7. 수지상 세포의 Plasmacitoid blastic 신 생물.
림프 NEOPLASMS
는 그 발생하는 세포에서는 정상적으로 개발 T 세포(세포 독성 LT,협력자 또는 레귤레이터)또는 B-림프구(세포 또는 플라즈마 세포). 일반적으로,림프종양으로 나누어에서 파생된 림프 유도체 및 그들로서 성숙한 세포 및 플라즈마 세포 이후에 따라 분류하고 그들의 혈통(B 또는 T).
역사적으로,림프성 종양에서 발생하는 골수를 포함 골수에서 분리된 사람들을 종양으로 제공(림프종). 그러나,이제는 것이 알려져 있는 림프종 제공할 수 있습과 임상적 특징의 백혈병과는 모든 백혈병이 있는 때때로 종양으로 제공(과립 육). 에서는 분류,진단의 여러 림프성 종양에만 의존해서는 해부학적 위치의 종양 세포이지만,또한 형태학 정의된 원점의 종양 세포입니다. 이러한 사항이 무효의 관련성 측면 L1 과 L2 의 FAB 분류 때문에,그들은 그가 연결되어 있지 않은 그들의 immunophenotype,유전자 이상 또는 그들의 임상 물론(그림 8). L3 은 백혈병 단계에서 Burkitt 림프종과 동일하며 이와 같이 진단되어야합니다.나는 이것이 내가 할 수있는 유일한 방법이라고 생각한다. 전구체 신 생물. 가 합의 선구자 neoplasms 는 현재 단단한 종양 및 그와 관련된 골수 및 혈액은 생물학적으로 동일한 질병으로 다른 임상습니다. 대부분의 전구체 림프종양으로 표시하고 있는 백혈병,그래서 그것을 분류해야한을 유지하기 LAL 에 대한 leukemic 단계의 B 형 T 선구자 neoplasms. 2 가지 주요 범주가 있습니다:
•전구체 B 백혈병/림프종.
•*전구체 백혈병/림프종 T.
2. 성숙한 B 세포 신 생물. 제안 고려 분류 림프종 및 백혈병의 동일한 세포 형식이 동일한 질병으로 다른 임상 프레젠테이션 또는 단계가 있습니다. 성숙한 B 세포에서 유래 된 특정 질병은 다음과 같습니다:
1. 만성 림프 구성 백혈병/작은 림프구 림프종.4. Prolymphocytic B 세포 백혈병.6. 확산 대 세포 림프종 B.
•Intravascular 큰 세포 림프종 B.
•주 mediastinal 큰 세포 림프종 B.
•대형 세포 림프종 B(관 Epstein Barr virus-EBV).
••Histiocyte-및 T-세포가 풍부한 큰 B-세포 림프종.
*확산 중추 신경계 큰 B 세포 림프종.
•*확산 원발성 피부 큰 B 세포 림프종.
•ebv 에 양성인 노인의 확산 성 큰 B 세포 림프종. 파스 마블성 림프종.
•파스 마블성 림프종.
•원발성 흉막 림프종.
•*Alkoma 양성(ALK)대 세포 림프종. 부르 킷 림프종.
7. 한계 구역 B 세포 림프종.8. 외배엽 한계 영역 B 세포 림프종.9. 비장 한계 영역 B-세포 림프종
10. 털이 세포 백혈병.11. 혈장 세포종/혈장 세포 골수종.
골수성과 림프라인 NEOPLASMS
일부 종양 익스프레스 마커의 골수성과 림프 라인입니다.미분화)또는 두 계통의 현재 특성(혼합 표현형 또는 혼합 선 급성 백혈병).
표 3.Clasificación de la OMS de las neoplasias mieloides y leucemias agudas
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참고
*이형성증. 그것을 참조하 cytomorphological 변경을 포함하는 분리의 핵-세포질 성숙(는 것을 기억 chromatin 성숙에 따라 달라집 DNA 및 RNA 세포질,따라서 핵에서 정지 성숙하는 동안 계속되는 세포질 정상적인 프로세스)생성하는 비행 가능한 세포 및 있 intramedullary apoptosis.