린다 김정,PharmD,안전 검토,사단의 수의학 제품 안전,사무실의 감시 및 준수
불분명한 약어
두 가지 경우는 점에서
기타 문제가 있는 약어를
후행 및 주요 영
FDA 의 이니셔티브
보고 ADEs
국가 조정 위원회에 대한 약 오류 보고 및 예방(NCCMERP) 정의 약물 오류가로 예방하는 이벤트 발생할 수 있습 또는 지도를 부적절하는 약물의 사용 또는 환자의 피해를 야기하는 동안 약물의 통제에서는 건강 관리 전문가,환자 또는 소비자. NCCMERP 의 일원으로,미국 식품의약품안전청(FDA)는 약물 과실의 협의회의 정의를 채택했습니다.
개인을 잘못하기보다는 FDA 는 전체 약물 사용 과정의 오류가 발생하기 쉬운 영역을 살펴 봅니다. 약는 이름 비슷하게 또는 비슷하게,불완전하거나 혼란 약품 라벨,그리고 적절한 교육에 대해 새로 승인된 제품은 단지 몇 가지 분야의 FDA 의 이니셔티브를 방지하는 약물 오류가 있습니다.
불분명 한 약어
불분명 한 의학 약어는 약물 오류의 원인 중 하나입니다. 거기에는 다른 이유는 의사와 의학자 약어를 사용하에서 연습을 포함하여,그들이 무엇에서 가르치는 수의학교에서 교육. 약어를 사용하는 것은 처방전을 작성하고 환자 기록에 처방 된 내용을 문서화 할 때 시간을 절약 할 수있는 방법이기도합니다. 그러나 판매 된 약물에 대한 경험은 약어가 잘못 해석되기 때문에 많은 약물 오류가 발생 함을 보여줍니다. 모든 수의사와 의료 종사자가 같은 방식으로 약어를 해석하는 것은 아닙니다. 약어는 모호하고 익숙하지 않아 의도 된 의미가 부적절하게 전달 될 수 있습니다. 가난한 글씨가 유일한 범인은 아닙니다-약어는 처방전이 입력 되더라도 잘못 해석되기 쉽습니다.
2006 년 6 월 FDA 와 Ismp(Institute for Safe Drug Practices)는 불분명 한 약어 실수로 인한 약물 오류를 줄이기위한 전국 교육 캠페인을 시작했습니다. 지 캠페인을 대상으로는 인간의 마약,의 리뷰 ISMP 목록 오류가 발생하기 쉬운 약어는 동일한 실수할 수 있게 십자가를 수의 처방전 프로세스,수의사 사용하여 동일한 약어. 실제로 FDA 의 수의학 센터(CVM)는 불분명 한 의학 약어로 인한 약물 치료 오류가 동물 약으로 발생한다는 것을 배우고 있습니다.
일반적으로 수의학 및 의과 대학에서 가르치는 두 가지 약어 시스템은 라틴 약종학 시스템과 avoirdupois 시스템입니다. 두 시스템 모두 글씨가 좋지 않거나 약어에 익숙하지 않아 잘못 해석되기 쉽습니다. 를 검토한 후에 보고서의 문제와 동물 약물 CVM 발견되는 약어”SID”(번 매일)에서는 처방전이 되었으로 잘못 해석”입찰”(에 두 번 매일)그리고”QID”(네 번 매일)결과,약물 과다한 환자입니다. 약품가 강한 상관관계에 복용량과의 심각도 부작용이 과다 심각한 결과를 초래할 수 있습니다.
약물 오류가 동물에서 발생할 뿐만 아니라 동물 병원에서이지만,또한 약국에서는 약사와 약국 기술자에 대해 익숙하지 않을 수도 있 수의 약어.
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두 가지 경우에점
CVM 받은 다음 보고서는 약물의 오류에 동물:
- 언어에 대한 처방을 위한 개”Leukeran2mg SID10 일”었으로 변하게”입찰 10 일입니다.”개는 10 일 동안 매일 두 번 약물을 투여 받았고 사망했다. 약어”시드”는 약사에게 익숙하지 않았으며 사망 원인은 알려지지 않았지만 그 결과 과다 복용이 기여했을 수 있습니다.
- “Ursodiol250mg tablet,give½tablet SID”에 대한 고양이의 서면 처방은”give½tablet QID”로 잘못 해석되었습니다.”고양이는 이틀 동안 과다 복용을 받았지만 다행스럽게도 설사 만 경험했습니다.
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기타 문제가 있는 약어
많은 경우가 보고 약물의 오류에 사람들의 사용을 포함한”U”에 대한 단위”µg”또는”mcg”에 대한 그램. 의 경우가 있었는 치명적인 배로 인슐린을 과다 사람들의 오해에서 약어”U”(단위)시”U”가깝게 다음과 같이 숫자 작성합니다. 예를 들어,”10 단위”에 대한”10u”는 쉽게”100 단위”로 오인 될 수 있으며,그 결과 환자는 의도 된 용량의 10 배를받습니다. 또한 약어”mcg”와”μg”(마이크로 그램의 경우)는”mg”(밀리그램의 경우)으로 오인되어 1000 배의 과다 복용을 일으킬 수 있습니다.수의학에서도 비슷한 실수가 발생할 수 있습니다.
| Abbreviation used | Intended as | Misread as |
|---|---|---|
| U | Units | 0 (zero) |
| IU | International Units | IV (intravenously) |
| mcg or µg | Microgram | mg (milligram) |
| SID | Once daily | BID (twice daily) and QID (four times daily) |
| TIW | Three times a 주 | 세 번 매일 |
| Qhs | 에서 취침 시간 | 매 시간마 |
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후행 및 주요 영
약물 오류도를 사용하여 발생하는 끄는 제고를 사용하지 않을 선도하는 제 서면으로 복용합니다. FDA 을 받고 있 약물 부작용 이벤트 보고서를 포함하는 배로 약물이 과다에서 발생하는 사람들로 인해 서면 처방을 사용하거나 뒤로하거나 사용하지 않는 주요한다. 동물에서 비슷한 오류가 발생할 수 있습니다.
예를 들어,”5mg”투여 량으로 작성 후행 영으로”5.0mg”할 수 있으로 오해”50mg,”결과에서 배로 과다. 유사하게,”0.5mg”복용량은”로 선행 0 없이 쓰여졌다.5mg”은”5mg”으로 쉽게 오인 될 수 있으며 10 배의 과다 복용을 초래합니다.
이러한 유형의 약물 오류가 발생 처방전 작성 모두를 위해 상업적으로 준비한 의약품뿐만 아니라 합성 약물 제품입니다.
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FDA 의 이니셔티브
FDA 분석 많은 문서화 된 경우는 약물의 오류에 사람들을 방지하기 위해 이러한 실수를했다. CVM 의 감시 및 규정 준수 사무소는 사람들의 약물 오류와 유사한 동물의 약물 오류 보고서를 확인했습니다. 다행히도 약물 치료 오류는 예방할 수 있습니다. 인간 의학에서 배운 교훈을 수의학에 적용함으로써 수의사는 동물에서 비슷한 실수를하는 것을 피할 수 있습니다.
방지하는 방법은 약물 오류가
- 완전히 작성한 처방을 포함한 약물의 이름과 노출량을 처방합니다. 전체 투여 요법은 투여 될 약물의 투여 량,빈도,기간 및 투여 경로를 포함한다.
- 복용량을 작성할 때 후행 제로를 사용하지 말고 선행 제로를 사용하십시오.
- 호출할 때에는 작성하는 인간의 약물 처방,동물에 대한 국가 또는 구두로 작성방기 때문에뢰할 수 있는 것에 익숙하지 않은 동물용 약어.
- 필기의 오해를 최소화하기 위해 전산화 된 처방 시스템을 사용하는 것을 고려하십시오.
- 교육 프로그램에서 고려되어야 할 수의학교 수준에 대한 학생들을 가르치는 위험을 사용하는 약어.
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보고 ADEs
는 약물 부작용 이벤트라고도 불리한 약을 체험 또는 ADE,은 원하지 않는 부작용과 관련된 의약품의 사용,또는의 부족을 원하는 효과가 있다. 약물 오류로 인해 ADE 가 발생할 수 있습니다. 수의사는 약물 오류로 인한 ADEs 를 포함하여 모든 ADEs 를 CVM 에보고하는 것이 좋습니다. ADE 보고서는 cvm 이 동물의 약물 오류의 빈도와 심각성을 결정하는 데 도움이됩니다. 부터 수집한 정보를 ADE 보고서를 도울 수 있습 CVM 개발하는 교육 봉사활동 프로그램을 방지하기 위해,약물 치료에 오류가 동물입니다.
지시하는 방법에 대한 보고서는 에이드에서 찾을 수 있습니다 CVM 의 웹 사이트:는 방법을 보고 동물 약과 장치의 부작용하고 제품이 문제입니다.
http://www.nccmerp.org/
에 대한 ISMP 의 완전한 목록의 오류가 발생하기 쉬운 약어,참조http://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf.
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