마법에서 생각하는 현대 의학:IV 항생제에 대한 연조직염

“나는 이러한 구두는 항생제에 대한 36 시간을 내 cellulitis 지 않습니다. 내 의사가 IV 항생제가 필요하기 때문에 나를 보냈습니다.”

“이 환자는 꽤 가벼운 봉와직염을 앓고 있지만 열이 있으므로 IV 항생제와 함께 가야한다고 생각합니다.”

“그건 꽤 큰 봉와직염입니다. 다만 구두 항생제로 개량하기 위하여 려고 하고 있는 아무 방법도 없습니다.”

의사와 환자 모두에게 IV 항생제가 구강보다 낫다는 것이 일반적으로 받아 들여지고 있습니다. 그들은 더 강합니다. 그들은 더 빨리 일할 것입니다. 그들은 구강 항생제가 실패한 날을 구할 것입니다. 하지만 주위에 떠있는 박테리아의 부드러운 조직에서 당신의 다리를 정말로 걱정(알)지의 항생제를 입력한 시스템은 정맥을 통해 또는 통해 배?

IV 에 대한 우리의 헌신은 항상 나에게 조금 어리석은 것처럼 보였습니다. 외부에서 몇 가지 정말 긴급,감염을 때의 항생제를 소스에 몇 분 이전에도 정말 도움,그것은 보인다는 명백한 경구 및 정맥 항생제를 상당히 비슷합니다. 예,환자는 구강 섭취를 견딜 수 있어야합니다. 그리고 예,선택된 약제는 위장관에서 효과적으로 흡수되어야합니다. 그러나 대부분의 환자는 삼킬 수 있으며,우리가 처방 한 항생제의 대부분은 특히 봉와직염의 경우 구두로 잘 흡수됩니다.

Bioavailability

의 많은 살아남을 약리학적인 물건을 하나 말할 수 있에 대해 같은 시간이 따라 대중 농도-의존 살인,조직 침투,post-항생제에 영향을 주고,다양한 호스트의 요인을 변경할 수 있는 효능의 항생제입니다. 지만 이상 약리학이 재미있다,그들은 자주 잘못된 약에서,그리고 중요성을 잃을 때 우리가 무작위로 시험을 안내하는 우리의 관리(는 것입니다에서 설명).

그러나,그것은 가치가 있을 수도 있습을 논의 생체 이용률 경우에만 있기 때문에,그것은 항상 올 것으로 보인다. 정의에 따르면,생체 이용률은 신체에 도입 된 후 순환에 들어가는 약물의 비율입니다. 생체 이용률은 가변적입니다. 그것은 음식과의 공동 투여,위 pH,장 기능 및 위장관에서의 약물 안정성과 같은 여러 요인에 달려 있습니다. 생체 이용률은 순환에 들어가는 약물의 비율에 불과합니다. 낮은 생체 이용률은 반드시 약물이 효과가 없다는 것을 의미하지는 않습니다. 약물과는 구두의 생체 이용률이 10%좋은 작동 수 있습니다면 환자가를 허용할 수 있는 1 그램용량 구두로,하지만 1mg 필요에 도달하는 순환하고 원하는 효과가 있다. 예를 들어,아지트로 마이신은 경구 생체 이용률이 좋지 않지만(37%)폐렴을 포함한 여러 조건에서 경구로 효과적입니다. (MacGregor1997)

즉,봉와직염에 대한 첫 번째 라인 약물은 모두 우수한 생체 이용률을 가지고 있습니다. Cephalexin 은 생체 이용률이 90-100%,clindamycin 이 90%,doxycycline>음식과 함께 복용하면 90%입니다. (MacGregor1997)MacGregor(1997)의 다음 표는 일반적으로 사용되는 많은 항생제의 생체 이용률을 요약 한 것입니다.

무작위 대조 임상 시험

최상의 증거가 우리가 온 무작위 실험에서는 직접 비교하는 정맥을 구강에 있는 항생제 cellulitis. 가 있는 4 개의 이러한 시험,그리고 그들은 가치가 있는 검토에서는 조금 더 자세히지만,간단히 요약하는 항생제 구두 보다 더 IV 항생제에 있는 모든 4 니다.

Aboltins CA,Hutchinson AF,Sinnappu RN. 봉와직염 치료를위한 경구 대 비경 구 항균제:무작위 비 열등성 시험. 항균 화학 요법 저널. 2015; 70(2):581-6. PMID:25336165

• ,무작위,제어 비 열등감 시험에서 하나의 센터 호주에서
• 었던 환자가 포함되어 있는 경우 그들은 급성(<5 일)연조직염 및 비상 의사들이 필요 IV 항생제(기 때문에의 심각한 질병의 진행성에도 불구하고 구두 항생제).
• 환자는 cephalexin1g QID 로 경구 치료 또는 cefazolin2g BID 로 비경 구 치료 중 하나에 무작위 배정되었다.
• 경구 항생제를 10 일 동안 투여 하였다. 에 비경구적인 그룹,IV 항생제를 주어졌을 때까지의 연조직염 더 이상 진행되고 있는 환자 발열은 없고,그리고 그들로 전환하는 구두에 대한 치료의 나머지 부분으로 10 일 코스입니다.
• 1 차 결과는 봉와직염의 영역을 더 이상 발전시키지 않을 때까지 시간이었다.

결과

• 그들은 47 명의 환자를 포함했다.
• 43%는 이미 연구에 등록되기 전에 항생제 과정을 받았다.
• 1 차 결과(더 이상의 발전이없는 평균 시간)는 구두 그룹에서 1.29 일이었고 1 이었다.IV 군에서 78 일(평균 차이 0.49 일;95%CI1.02 내지 -0.04 일). 구강은 IV 보다 열등하지 않았지만 통계적으로 우수하지는 않았습니다.
• 치료 실패 높았지만 통계적으로 그렇게 IV group(5 대 1,p=0.1)
• 에 차이가 있었다.
• 환자들은 두 가지 치료법을 편의성,효과 성 및 전반적인 만족도가 비슷하다고 평가했다.

주의 사항

• 작은 단일 센터 시험.
• 경구 그룹이 아프고 처음부터(더 발열,빈맥,환자는 높은 백색 세포수,그리고 높은 CRP),할 수 있는 편견에서 결과 찬성 IV 처리 그룹입니다.
• 재판은 눈이 멀지 않았고 1 차 결과는 꽤 주관적입니다. 하지만 나는 보통 이것을 생각하는 것 바이어스에서 호의 정맥 주사 그룹,모든 연구원은 폭행 이 질문에 아마 질문이 교리의 정맥 우월하다.

Bernard P,Chosidow O,Vaillant L. 성인에서 erysipelas 를 치료하기위한 구강 pristinamycin 대 표준 페니실린 요법:무작위,비 열등감,공개 시험. BMJ(임상 연구 ed.). 2002; 325(7369):864. PMID:12386036

• A multi-center,open-label,randomized,비 열등감에서 재판 22 일 프랑스 병원(피부과 병동,지 않 비상 부서).
• 는 erysipelas(발열이나 오한으로 5 일 미만 동안 잘 묘사 된 염증)가있는 성인 환자를 포함했습니다.
• 제외 환자으로 의심되는 괴사 감염,농양,물,에이즈,면역 억제제,기 전에 항생제에 노출 또는 알레르기 연구 약물입니다.
• 환자는 14 일 동안 경구 pristinamycin1g tid 또는 iv benzylpenicillin18million units a day 를 6 회 주입으로 나누어 무작위 추출 하였다.
• 1 차 결과는 약 1 개월 후 추적 관찰에서 임상 치료율(afebrile 및 rash 가 완전히 해결됨)이었다.

결과

• 그들은 289 명의 환자를 포함했다. 추적 관찰에 많은 손실이있었습니다(구강 군에서 22%,IV 군에서 27%).
• 1 차 결과의 경우,치료율은 구강 치료로 81%,당 프로토콜 분석에서 iv 로 67%였다. 분석을 치료하려는 의도는 또한 구강 치료(치료율 65%대 53%)를 선호했다. 이 숫자는 구강 치료가 통계적으로 IV 치료보다 열등하지 않다는 결론을 허용합니다.
• 평균 병원 체류 기간은 두 그룹(11 일!!).
• 구강 군에서 더 많은 부작용(대부분의 GI)이있었습니다(28%대 17%). 페니실린 군에서 백혈구 감소증의 한 사례와 다형 홍반의 한 사례가있었습니다.

주의 사항

• 다시 말하지만,이 재판은 눈이 멀지 않았습니다.
• 재판 중지되었기 때문에 잠정 분석을 입증하는 구강 치료 비 열등 IV.
• 비교하는 두 개의 서로 다른 클래스의 항생제를 만드는 비교보다 더 복잡한 단순히”IV 대한 구두”.
• 환자는 아마도 피부과 병동에 입원했기 때문에 내가 보는 환자와 다를 것입니다. 그러나,그들은 분명히 아픈,로 열었다는 포함 기준,그리고 경우 구강 치료는 충분한 아프고 환자,그것은 거의 확실하게 충분한 건강한 외래환자.

Bernard P,Plantin P,roger h.roxithromycin 대 성인의 erysipelas 치료에서 페니실린:비교 연구. 영국 피부과 저널. 1992; 127(2):155-9. PMID:1390144

방법

• 전향 적,다중 센터,무작위 시험.
• 그들은 비강 성 피부 및 연조직 감염으로 병원에 입원 한 15 세 이상의 환자를 포함했습니다. 환자는 발열과 상승 된 백색 수를 가져야했습니다.
• 환자는 제외되었을 경우 그들은 임신했다,알레르기를 마크로 라이드 또는 베타-락탐했다,간 또는 신장 질환,사용되는 항생제에서는 이전 7 일했고,피부 감염의 머리,또는 대안을 진단 같은 농는 경우.
• 환자는 roxithromycin(150mg BID)으로 경구 치료 또는 페니실린(250 만 단위 매일 8 회)으로 정맥 내 투여하도록 무작위 배정되었다. 항생제는 환자가 10 일 동안 afebrile 될 때까지 계속되었다.
• 그들은 주 결과를 명시 적으로 명시하지 않습니다.

결과

• 포함 된 72 명의 환자.
• 치료의 평균 길이는 두 그룹 모두에서 13 일이었다. (IV 그룹은 평균 6 일 후에 구강으로 전환했다).
• 치료율은 roxithromycin 경구로 84%,iv 페니실린(p=0.43)으로 76%였다.
• roxithromycin 에는 부작용이 없었지만 페니실린에는 2 개의 발진이 있었다.

주의 사항

• 본 연구는 눈이 멀지 않았다.
• 두 가지 다른 부류의 항생제를 비교하면 단순히”iv 대 구강”보다 비교가 더 복잡해집니다.
• 나는 roxithmycin 에 익숙하지 않으므로 복용량에 대해 정말로 언급 할 수 없습니다.

Jorup-Rönström C,Britton S,Gavlevik A,Gunnarsson K,Redman AC. Erysipelas 의 구강 대 정맥 페니실린 치료의 과정,비용 및 합병증. 감염. 1984;12(6):390-4. PMID: 6394505

방법

• 이것은 단일 센터,오픈 라벨,무작위,대조 시험입니다.
• 환자가 erysipelas(고열 플러스 뚜렷한 경계가있는 붉은 색,내분비 플라크)로 병원에 입원 한 경우 포함되었습니다.
• 환자는 제외되었을 경우 그들 보다는 더 적은 온도 38.5 섭씨기 전에 항생제를 치료,패혈증,농양,괴저,설사,구토,또는 젊은 15 년 이상 오래 된다.

• 4 군이 있었다
  • 경구 페녹시 메틸 페니실린(0.8 + 0.8 + 1.6 그램). 1 로 조정되었습니다.6 grams TID for patients over 90 kg
  • Oral phenoxymethyl penicillin (0.8 + 0.8 + 1.6 grams) plus flucloxacillin (0.5 + 0.5 + 1 gram). Adjusted to phenoxymethyl penicillin 1.6 grams TID and flucloxacillin 1 gram TID.
  • Intravenous benzylpenicillin 3 grams TID. Adjusted to QID.
  • Intravenous benzylpenicillin 3 grams TID plus cloxacillin 2 grams TID. Both adjusted to QID
• For penicillin allergic patients, they compared clindamycin 300 mg TID orally to 600 mg TID intravenously.
• IV 군의 환자는 37.5C. 이하의 2 개의 연속 온도 후에 구강 치료로 전환되었다.
• 명확하게 명시된 1 차 결과가 없습니다.

결과

• 그들은 73 명의 환자를 포함했다(그러나 233 명은 자격이 있었다).
• 중간 발열 기간은 구강 치료로 2 일 대 IV 로 3 일이었다.
• 평균 병원 체류는 구강 대 IV 로 6 일 동안 5 일이었다(p<0.05).
• 중간 병가는 IV 와 함께 구강 vs16 으로 13 일이었다.
• 재발은 iv 와 함께 구강 대 16%로 11%였다.
• 구강 그룹의 일일 비용은 IV 그룹에서$2USD 대$27USD 였다.

주의 사항

• 다시 말하지만,이것은 밝혀지지 않은 재판이었습니다.
• 포함되지 않은 적격 환자의 수가 많기 때문에 선택 편향의 위험이 있습니다.
• 그들은 4 개의 그룹을 가졌지 만 어떤 이유로 구강 대 정맥 주사로만 데이터를 제시합니다.

4 개의 Rct 만 있습니다. 그들은 모두 작고 모두 결함이 있습니다. 그러나 여기에는 정맥 내 우월성에 대한 힌트조차 없습니다. 사실,이러한 시험 중 하나 하나에서 구강 치료는 정맥 치료보다 더 좋아 보입니다. 런 메타 분석는 2 개의 버나드는 종이 및 종이에 의해 Jorup-Rönström 결론 구강 치료를 실제로 우수한 정맥 치료(RR0.85,95%CI0.73 0.98). (킬번 2010)환자에 포함된 이러한 재판하게하는 경향이 있음을 아프고 보다 평균 비상부 연조직염 환자(와 발열,체계적 현상,이전 또는 항생제에 실패),는 꽤 자신의 비열등성 구두 항생제 추정만을 더욱 일반화 인구입니다. 그것은 좋은 것을 볼 수상 연구지만,오히려 보다는 것을 증명하려고 구강 치료는 비 열등 IV,고려하여 추가 비용과 해악 IV 치료의 생각,미래의 연구를 고려해야 구강 치료의 골드,표준과도 보여 정맥 치료법은 실제로는 우수하다.

구 항생제에서 다른 조건

지만 데이터에서는 정맥 대구 항생제가 상대적으로 부족한 연조직염,IV 및 구 노선에 비해되었습니다 숫자에 다른 감염성 질환입니다. 소아 폐렴에서 경구 항생제는 4 개의 대형 다기관 Rct 에서 IV 와 동등한 것으로 나타났습니다. (Addo-Yobo2004;Atkinson2007;Hazir2008;Agweyu2015)도 있 4 움이 따른다는 것을 입증하는 구강 치료 효과적으로 IV 에서 성인과 폐렴하지만,2 사람들의 시험은 처음 몇 일간의 치료를 받았 IV 에서 두 그룹이 있습니다. (Vogel1991;시겔 1996;카스트로-가르디올라 2001;Oosterheert2006 년)한 RCT 보여 동등한 처리 실패 미만 약물이 독성을 사용할 경우 구강 치료를 치료하는 심내막염에 비교하여 정맥 치료입니다. (Heldman1996)도 있 리뷰 코크는 결론을 내릴 구두 항생제는만큼 좋은 IV 에서 열 호중구,만성 골수염,그리고 소아과 신우신염. (Conterno2013;Vidal2013;Strohmeier2014)

이러한 시험는 빙산의 일각이다. 수많은 다른 연구에 걸쳐 넓은 범위의 감염성 질환,그리고 모든을 것 같은 결론:구 항생제만큼 좋은ⅳ. 내 모든 검색(지만 내 검색 방법에 체계적이)나는 아직을 찾 시험 어디에 IV 항생제를 실제로 더 나은 구두 보다.

해로움

IV 항생제와 관련된 해로움이 있습니다. 응급실에서 IV 항생제의 단 한번의 복용량조차도 항생제 관련 설사의 유의 한 증가와 관련이 있습니다. (Haran2014)또한 정맥 치료는 정맥염,혈전증,혈관 외 손상,국소 감염 및 균혈증을 유발할 수 있습니다. (리 2015)의 전반적인 위험 bacteremia 은 낮은 주변 IV 액세스,그러나 그것이 증가한 길이의 치료,그리고 기대할 수 있습니다 0.2 2 개의 케이스에 대한 모든 1,000 정맥 카테테르는 일입니다. (마키 2006,에지 워스 2009). 을 촉진하기 위해 외래 정맥 주사치료,의사는 종종 선택하는 약물을 복용 하루에 한 번은 불필요하게 넓은 스펙트럼. 또한,외래 환자로 수행 되더라도 정맥 치료는 구강 치료보다 훨씬 비쌉니다. (리 2015)

요약

이 모두 함께,내가 생각하는것은 매우 분명 구강한 항생제 사용해야에 대한 대부분의 연조직염 환자입니다. 경구 항생제에 이미 있던 환자 조차 cephalexin 에 무작위 추출될 때 중대한 운임을 보인다. (Aboltins2015)사실,경구 항생제는 연구 된 거의 모든 전염병에 대해 올바른 선택 인 것으로 보입니다. 그것은 당신의 조직에 사는 박테리아가 항생제의 진입 항에 대해 무지하게 남아 있다는 것을 고려하면 의미가 있습니다.

분명히 정맥 치료가 필요할 때가 있습니다. 환자가 삼킬 수없는 경우. 필요한 복용량을 구두로 용인 할 수없는 경우. 경구 용 항생제를 흡수 할 수없는 경우 항생제의 화학 구조 때문에 또는 종종 중병에서 발생하는 장의 문제 때문에. 또는 급속히 피크 항생제 수준을 달성 할 때 응급 시나리오에서 중요 할 수 있습니다. 그러나 이들은 특히 봉와직염을 논의 할 때 소수의 임상 시나리오를 나타냅니다.

우리가 IV 항생제를 둘러싼 마법의 사고를 풀 때입니다.

새로운 게시물에 대 구 대 IV 항생제:구두에는 항생제에 해당 IV(다)–기 OVIVA 시험(리 2019)

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