1.)I&D 후에 정기적으로 농양을 포장합니까? 그렇다면 엔드 포인트는 무엇입니까(즉,언제 재 포장을 중단하고 언제 ED 후속 조치를 중단합니까)?
절개 및 배액은 단순 피부 농양 치료의 초석으로 남아 있습니다. 절차를 수반 관리 진통/마취,베는 농,프로브 헤 loculations,과(일부)관개농 포켓이 있습니다. 많은 의사소 거즈 지구 내부의 농 주머니를 유지하는 구멍을 열고 생각되는 심지 용이한 배수장치 및 방지하는 조기 상처를 마감. 작은 고품질의 증거에 존재하는 지원의 일상적인 포장의 농 후 I&D,그리고 포장이 있습니다 실제로 유해 증가로 인해 환자의 불편함과에 대한 수요가 점점 증가하고 후속 방문.
첫 번째 중 하나의 파일럿에서 연구 EM 문학을 평가하는 포장의 농었 미래의,무작위배정,단일의 눈을 멀게 공부하는 무작위 48 환자와 간단한 피부 농<5cm 으로 포장에 대지 않 포장 및 통증 점수를 평가하고 추가 작업이 필요에 48 시간에 따라(O’Malley,2009). 환자에서 패킹 그룹의 보고된 더 높은 통증 점수와 사용상 통증 약물에 비해 비 패킹 그룹의 감소와 함께서 사망률 또는 요구 사항에 대한 추가 개입니다. 하지만 이 연구는 작고 따르는 경우에만 환자에 48 시간 동안 포스트 절차,데이터에 따르는 포장한 후&D 기능이 필요하지 않을 수도 있습에 대한 간단한 피부 농<5cm. 한 대규모 무작위 연구가 필요 없 권장 사항에서 유추할 수 있습 이 데이터를 위한 농>5cm.
유사한 결론은 소아과 문헌에서 볼 수있다. 무작위배정,단 하나 눈이 멀어,예비 연구에 비해 포장 후 I&D 을 아무에서 포장 57immunocompetent 소아환자와 농>1cm(케슬러,2012). 환자는 두 그룹으로 무작위 추출되었고 치료 실패,재 개입 필요성 및 통증 점수를 평가하기 위해 48 시간에 추적 관찰을 받았다. 농양 치유 및 재발을 평가하기 위해 1 주 및 1 개월에 전화 인터뷰를 실시했습니다. 이 연구는 두 그룹간에 치료 실패/중재,통증 및 치유율이 비슷하다는 것을 발견했습니다.
의 부족에도 불구하고에 관한 증거를 포장하며,따라,최근 연구에서는 대부분의 의사는 여전히 일상적으로 팩 농 양(슈,2013). 저자 분석 결과에서 350 설문 조사에 참석의 의사들,주민들,그리고 중간 수준의 공급자에 걸쳐 15 우리에게 비상 부서와 발견만이 48%의 공급자는 정기적으로 관개 후 I&D,및 91%포장 농 충 후 I&D. 후속 방문은 공급자가 상처가 더 빨리 후속 조치를 취하기에 충분하다고 생각하지 않는 한 48 시간에 가장 자주 권장되었습니다.농양이 포장 된 후 후속 진료와 관련된 데이터가 부족합니다. 하지만 아무 증거를 지원하기 위해 존재한 추천,일반적인 지침에 대한 농 관리 제안을 환자를 반환 48 시간 이내에 초기에 따라서 시간을 패킹이 제거되거나 변경되었습니다. 아무 증거 기반의 데이터가 존재하는 안내하는 기간이나의 주파수는 후속 방문 및 포장의 변경이지만,중요한 조언을 환자에게 반환에 대한 악화시키는 현상.2.)농양 I&D 후 1 차 폐쇄를 사용한 적이 있습니까? 루프 배수는 어떻습니까?
이 1950 년대의 여러 가지 변화 절차 농 관리 제안되었다 포함하여,기본 폐쇄 후 절개 및 배수장치,그리고 반복 배수합니다. 반대로 차감(함으로써 조직의 가장자리 열려있는 치료를 통해 보조 의도),주밈을 수반한 봉합을 배치하는 즉시 후 농 개입하여 대략적인 반대의 가장자리 농 주머니입니다. 이 사용하여 수행할 수 있는 간단한 봉합을 중단,또는 더 일반적으로 배치하여 깊은 매트리스 봉합하려는 시도에서 절멸이 남아있는 구멍의 공간입니다. 기본퍼가 매력적인 옵션에 기반한 잠재적인 치유 속도,통증을 감소,향상과 흉터가 남과 비교했을 때 보조 마감.
지만 대부분의 문학에 관한 기본 대조의 폐쇄 농에서 온 외과학,몇몇 연구에 수행에 환자의 인구가 살고 있습니다. Adam 가수를 발표했 연구 결과,첫 번째는 체계적인 검토/메타 분석에 관한 대부분이 수술 환자에 의해 다음,무작위로 제어되는 공부에는 환자의 인구입니다. 체계적인 검토(가수,2011 년)검사 Medline,PubMed,EMBASE,cinahl embase,며,코크 사이의 데이터베이스 1950-2009 고,검색된 7 무작위 대조 임상 시험를 집합적으로 평가 915 환자를 무작위로 기본대조 마감. 이 연구의 목적은 두 그룹 간의 치유 및 재발률과 시간을 비교하는 것이 었습니다. 검토는 기본 폐쇄 결과에서 빠른 치유(7.8 일 대 15 일)및 더 짧은 시간을 직장에 복귀(4.1 일대 14.농양 재발 및 합병증의 비율이 비슷한 2 차 폐쇄와 비교하여 6 일). 서 검토로 제한되었다는 사실에 의해 대부분의 재판이 이전,그리고 실시되었다 발발하기 전에 지역 사회 획득독감 백신이 해로운 부작 1990 년대에,그 결과를 적용되지 않을 수도 있습하는 오늘의 환자니다. 또한,대부분의 환자가 받은 나는&D 에서 전신 마취에서나,과의 약 절반은 경우에 농양기관에서의 환자관리,지역의하지 않은 받아들이기는 드를 설정합니다. 그것은 그럴듯한 가설을 깨 loculations 는 환자에서 전신 마취가는 것보다 훨씬 더 효과적 깨 loculations 동안 침대 옆 I&D 국소 마취 하에서,에 기여 할 수 있습니다 낮은 요금의 재발과 합병증의 기본퍼 그룹입니다.
2 년 후,Singer 는 응급실 환자 인구에 더 구체적인 무작위 대조 시험을 발표했습니다(Singer,2013). 연구에 포함되어 있 56 면역 환자에서 두 개의 다양한 학문적인 비상 부서,무작위로 환자들을 주 대비 차감 후 I&D 의 농<5cm. 환자는 상처 치유 정도,합병증/치료 실패 및 환자 만족도에 대해 48 시간 및 7 일에 다시 평가되었다. 결과는 7 일 동안 유사한 치유,유사한 실패율 및 두 그룹간에 유사한 환자 만족도 점수를 나타냈다. 이 연구는 2 차 폐쇄와 비교하여 1 차 폐쇄의 비 열등감을 입증했다. 없이 설득력 있는 증거를 제안의 우월 주의 폐쇄에 농양 ED 이 시간에 더 많은 연구를 수행해야 하기 전에 일반화 이 기술을 ED 환자니다. 그러나,특히 cosmesis 가 특히 우려되는 지역의 농양에 대한 1 차 폐쇄에 대한 역할이있을 수 있습니다.
전통적인 I&D 의 또 다른 대안은 루프 배수입니다. 루프 배수 절차(Roberts,2013)는 작은 자상 절개(약 1 시간)를 만드는 것을 포함합니다. 5mm)에서”머리”의 농양(중앙 또는 지역에는 자발적으로 배)삽입하여 지혈제를 깨 loculations 을 탐구한 농강,동으로 표현하는 화농성 배수,관개,그리고 다음을 사용하여 지혈제 끝에”천막에”피부 아래에서의 반대쪽 끝에서 농 주머니,을 안내하기 위해 배치의 추가 찔러 절개를 이 시점에서. 이 펜로즈 드레인 또는 실리콘 선박 루프는 다음을 배치로의 끝에 지혈제,뽑을 통해 모두를 절개하고,느슨하게 묶여 위 피부 표면입니다. 공식 권장 사항이 부족하지만 대부분의 출처는 7-10 일 동안 배수구를 제자리에 유지하는 것이 좋습니다. 매력적인 측면을 반복의 배수장치를 포함하지 않 포장의 변경,단 하나의 후속 방문을 제거한 반복,그리고 잠재적인 개선을 위한 치유,더 나은 화장품 결과 및 통증 감소에 비해 표준 I&D 패킹을 가진.
두 가지 연구(Ladd,2010;Tsoraides,2010)는 수술실에서 수행 된 어린이의 피부 농양에 대한 루프 배액을 살펴 보았습니다. 의 래드 연구는 회고전 검토에 초점을 맞추고 큰 복잡한 농 양(76%었 MRSA)하고,평균 기간의 반복이었습니다.8 일으로,필요한 하나만 후속 방문,및 재발,합병증 또는 사망률 증가. 이 Tsoraides 연구도 소급에는 소아과 받은 환자나 배치의 루프 하수구에 대한 피부 농,그 결과 유사한 사실을 제외하고는 5.5%110 환자에 필요한 다시 작업입니다. 이러한 연구들이 모두 제한에 의해 그들의 회고 자연,통제의 부족에 대한 그룹 비교를,제한하는 소아 인구,그리고 운영실 설정입니다. 가 있는 일화적 보고서의 반복 배수장치를 성공적으로 사용된 비상 부서에서 모두 성인과 소아환자,하지만 데이터를 이 설정에서 부족하고 추가 연구가를 결정하는 데 필요한 안전과 효능 루프의 배수장치에 대한 대안으로 표준 I&D
3.)I&D 후 항생제 치료를 고려하는 환자는 어느 것입니까?
으로 증가 부각의 커뮤니티 획득 MRSA(CA-MRSA),아제의 논쟁에 관한 최적의 치료 전략에 대한 간단한 피부에 농양 ED 참을성 있는 인구,특히 관련한 필요한 항생제에 대한 후 농 I&D. 최근 데이터 제안에 대한 간단한 피부 농,일상적인 항생제 사용이 불필요합니다. 이 위치에 추가로 백업하여 권고의 전염병 Society of America and Centers for Disease Control 는 상태의 예외가 심각한 재발 또는 지속적인 농,I&D 만으로도 충분한 단순한 농 immunocompetent 호스트. 주어진 잠재적인 악영향의 항생제 남용과 오용에 한정되지 않지만,알레르기 반응,항생제 관련 설사,그리고 증가된 저항,의 식별을 시나리오에서는 항생제 사용한 적절한 가장 중요한 요소입니다.
이 문제에 관한 EM 문헌은이 주제에 대한 최초의 무작위 통제 시험이 출판 된 1980 년대로 거슬러 올라갑니다(llera,1985). 환자의 인구가 포함되어 있 50immunocompetent 성인 환자들이 무작위로 두 그룹 후 I&D(Cephradine vs. 위약)및 유사한 처리 결과를 볼 수 있었다에 두 개의 그룹이 있습니다.
에 발표 된 메타 분석 연보에의 응급의학과,다섯 가지 연구하고 하나의 추상적인에 걸쳐 삼십 년의 기간을 확인하였는 해결의 임상 결과 I&D 지 않고 외래환자 구두 항생제(Hankin,2007). 대부분의 연구는 결론 간단한 피부 농없이 투영 cellulitis 으로 관리할 수 있습 I&D 과 함께,혼자를 추가하지 않 혜택을 주고 항생제입니다. 의 세 가지 포함된 학문에 차이가 발견 농 해결을 위한 환자 MRSA 농으로 처리 I&D 적절한 항생제(active 에 대하여 배양을 변형)대 부적절/불협화음의 항생제(비활성 상태에 대해 교 변형),추가 지원의 역할 I&D 혼자입니다. 메타-분석에 의해 제한 작은 샘플 크기의 연구와 사실이 없는 연구에서 농과 overlying cellulitis.
최근 메타 분석(가수,2013 년)보다 네 무작위 대조 임상 시험 총 589ED 환자(428 성인,161 어린이)임하는 하나의 세 가지는 항생제 또는 위약. 만의 끝 지점을 포함한 연구,다양한 메타 분석 결론을 추가하면 I&D,조직의 항생제를 크게 개선 되지 않았 환자의 백분율로 완료해상의 그들의 농 7-10 일 치료 후,그리고해상도의 농 높은 두 그룹에서 후 I&D(88%대 86%). 두 개의 시험은 다음에 대한 환자 30~90 일 후 I&D 과에 차이가 발견 재발 그룹 사이에는 항생제에 대 위약.
운 좋게도 우리의 연습 습관은 이러한 권장 사항과 일치합니다. 최근 조사 연구 평가 350 업체에서 15 개 우리에게 비상 부서하고 보는 대부분의 공급자(68%)지 않는 정기적으로 처방하는 항생제에 대한 간단한 피부에 농양은 건강한 환자(슈,2013).
경우에 데이터을 지원하지 않는 항생제를 사용하여 정기적으로 간단한 피부 농,에서는 환자의 인구는 우리는 항생제 처방한 후&D? 불행하게도,대부분의 연구에 주로 초점을 맞추고,건강한 면역 성인으로 간단하고,복잡하지 않은 알 수 있습니다. 실질적인 데이터가 존재하는 추천할 때 사용하지 않는 항생제,아주 작은 데이터를 사용할 수 있는 조언을 때의 항생제 사용해야 합니다. 지만 연구는 부족한,당뇨병 환자에서 또는 다른 면역 저국,대형 농 양 overlying 연조직염 또는 재발 또는 지속적인 농할 수 있습 합리적인을 처방하는 항생제 후 I&D. 에서 자신의 2011 년 지침,전염성 질병 사회의 미국을 강조는&D 충분하는 가장 간단한 피부 농지만,게 레벨 A-III 추천한 항생제에 대한 농와 관련된 심각한 또는 광범위한 질병,신속한 진행과 관련된 연조직염,징후 증상의 조직의 질병,관련된 comorbidities 또는 면역 억제 극한의 연령,농에 어려운 드레인 지역(i.e 얼굴,손,생식기),정화 정맥, 과 반응의 부족 I&D 혼자(리우,2011).4.)I&D 후 농양 치료를 위해 어떤 항생제를 선택합니까? 상처 문화를 보내는 것을 언제 고려합니까?
항생제 선택은 특히 CA-MRSA 시대에 많은 논쟁의 주제였습니다. MRSA 는 1961 년에 처음 발견되었지만 1990 년대까지는 지역 사회에서 발병이 널리 퍼지기 전까지는 아니 었습니다. 위험 요소에 대한 MRSA 포함한 최근의 항생제 사용,접촉으로 건강 관리는 작업자 또는 간호 홈 거주자,최근의 입원,당뇨병 및/또는 면역 억제,투옥,정맥 약물 사용,내재하는 카테터,탁아소,연락처,스포츠 및 이전의 역사는 MRSA. 하지만 위험 요소에 도움이 될 수 있습 가이드에 관한 결정을 내 항생제 범위,많은 환자가와 피부 캘리포니아-독감 백신이 해로운 부작용이 있지 않는 모든 위험 요소를 만드는 speciation 및 민감도를 예측하기 어렵습니다.
는 동안 나는&D 혼자는 아마도 대부분의 농양(를 포함하여 사람들에 의해 발생 MRSA),환자에서 항생제를 요구하는 것이 합리적 커버에 대한 감사드립니다. 항생제 선택의 대규모 무작위 대조 시험이 부족합니다. 여러 리뷰 기사에 따르면 일반적으로 처방되는 경구 항생제에는 트리 메토 프림-설파 메 톡사 졸,클린다마이신 및 테트라 사이클린이 포함됩니다. (엘 스톤,2007;코헨,2007). Trimethoprim-sulfamethoxazole 이 좋은 활동에 대한 MRSA 지 커버하지 않는 베타-연쇄상 구균 용혈성,그래서 그것은 종종과 쌍대로스포린. 몇몇 관심사는 pneumocystis 예방을 위한 이 약물에 자주 있기 때문에 HIV 를 가진 환자에 있는 trimethoprim sulfamethoxazole 에 저항에 대하여 제기되었습니다. 그러나 한 대규모 연구에 따르면 캘리포니아 주 오클랜드에있는이 환자 집단에서 MRSA 분리 물의 100%가 감염되기 쉬운 것으로 나타났습니다(Mathews,2005). 설파 알레르기 또는 트리 메토 프림-설파 메 톡사 졸에 대한 다른 금기 사항이있는 환자의 경우 클린다마이신이 또 다른 옵션입니다. S.aureus 의 일부 균주는”erm”유전자의 존재로 인해 클린다마이신에 유도 성 내성을 갖는다. 이것은 감염이 처음에는 감염되기 쉽지만 치료 중 클린다마이신에 대한 내성을 개발할 수 있음을 의미합니다. 의 존재 erm 유전자(따라서,예측할 수있는 능력을 긴장을 위한 잠재력을 유도할 수 있는 저항)으로 감지할 수 있는 더블 디스크 확산 테스트(D-테스트),그러나 100%민감합니다. 트리 메토 프림-설파 메톡 사졸과 달리 클린다마이신은 베타 용혈성 연쇄상 구균 종에 효과적입니다. 위에서 언급 한 항생제 외에도 테트라 사이클린이 또 다른 옵션입니다. 다음과 같 trimethoprim-sulfamethoxazole,테트라사이클린 상하게 활동에 대하여 베타-연쇄상 구균 용혈성 요구 두 번째 에이전트 전체에 대한 경험적 범위입니다.그렇다면 환자에게 적합한 항생제를 어떻게 선택합니까? 한 연구 보 소급에서의 민감성 CA-MRSA 사이 ED 환자에서는 대학의 유타 제휴 병원,발견의 98%분리에 취약했다 trimethoprim-sulfamethoxazole,86%가 취약 항생물질의 하나,그리고 81%에 감염 되었 클린다마이신(Walraven,2011). 그것이 중요하다고 로컬 저항 패턴에 따라 지리적 위치,참을성 있는 인구,그리고 달라질 수 있습 병원 병원이 동일한 지역에 위치합니다. 치료 권장 사항에 대해서는 병원 항 바이오 그램을 참조하는 것이 중요합니다. 최근 조사 연구 평가 ED 공급자 관행의 관리에 피부 농하고,68%지 않는 정기적으로는 항생제를 처방한 후 모든 농 후 I&D. 는 경우에 항생제를 주,33%규정 trimethoprim-sulfamethoxazole 혼자 8%세팔 렉신 규정,혼자 8%규정 클린다마이신 혼자 47%의 조합을 사용하는 두 개 이상의 항생제(슈,2013).
1990 년대에는 ca-MRSA 의 출현을 감안할 때 농양 I&D 후 상처 배양이 일상적으로 얻어졌다. 그러나 현재의 연구는 복잡하지 않은 피부 농양에서 배양 물을 얻는 일상적인 관행이 필요하지 않다고 제안합니다. 사에서 연보의 비상사태 의학을 강조한 부족이 있다는 데이터의 제안하는 임상 상황이 초래의 더 중대한 기회를 치료전(는 또한 항생제의 것 잠재적으로 유용하)(Abrahamian,2007). 비용 의식의 관점에서 관리를 변경하지 않을 테스트를 보내는 데는 아무런 이점이 없습니다. 저자는 상처가 문화를 지정되어 있을 수 있습 immunocomprimised 환자,중요한을 둘러싼 연조직염,전신 독성,재발 또는 여러 농,그리고 사람들은 이전에 실패한 치료입니다. 심지어 하지 못하는 환자 치료,다른 시나리오 게다가 부적절한 항생제를 선택에 기여 할 수 있습니다 실패를 포함,부적절한 I&D,가난한 상처 치료,또는 규정 위반으로 항생제 처방합니다.