Thalamic pain:解剖学的および生理学的予測指標

視床の痛みは、視床脳卒中後に発症する可能性があり、重度である可能性があります。 Vartiainen et al. 視床痛を発症するリスクが最も高い患者は、前方肺静脈領域を含むMRI病変を有し、レーザー誘発電位によって明らかにされる変化したspinothalamic伝達を有することを明らかにした。 危険にさらされている個人の同一証明は早い処置のための道を開きます。

視床の痛みは、視床脳卒中後に発症する可能性があり、重度である可能性があります。 Vartiainen et al. 視床痛を発症するリスクが最も高い患者は、前方肺静脈領域を含むMRI病変を有し、レーザー誘発電位によって明らかにされる変化したspinothalamic伝達を有することを明らかにした。 危険にさらされている個人の同一証明は早い処置のための道を開きます。

42thalamic stroke中患者の臨床詳細

42thalamic stroke中患者の臨床詳細

病変グループマップ。 二つの上部の行は、モレル視床アトラス（AC–PCレベルの上に1.8、4.5および7.2mm）の三つの連続したスライスに重畳されたすべての患者のための個々の視 疼痛患者の病変は赤色（一番上の列）で示され、疼痛のない患者の病変は青色（二番目の列）で示されている。 図の下部は、疼痛および疼痛のない患者における各主要核の関与の割合を示す。 視床痛（赤スケール）を有する患者では、最大の病変の収束は、単一のアトラススライスで58-64％の病変の収束を受け、すべてのスライスを組み合わせると前 痛みのない患者（ブルースケール）では、最大病変の収束は、単一のアトラススライスで50-67％の収束と、すべてのスライスを組み合わせたときにVPL関与の82％の発

視床痛の有無にかかわらず、四つの代表的な患者における解剖学的病変および脊髄視床レーザー誘発電位。左上：患者ＲＩＶは虚血性視床病変を有し，ＶＰＬと前肺核を含み，上肢，下肢および顔面に自発痛を伴い，上肢および顔面にアロディニアを伴っていた。 レーザー熱のための重要なhypoaesthesiaがあり、LEPsは影響を受けた側面の刺激に80%減弱されました。 Ｌｅｍｎｉｓｃａｌ症状はなく，Ｓｅｐ（空気パルス）は正常で対称であった。 左下 : 患者のパンツは、VPL、前方肺静脈核（PuA）、肺静脈内側（PuM）と外側後部（LP）を含む、T1画像でhyposignalを残した視床出血を提示していた。 患者は上肢，下肢，顔面に自発痛を有していた。 レーザー熱および苦痛へのhypoaesthesiaがありました、LEPsは60%弱毒化され、SEPsは廃止されました。 右上：患者LIVは、主にVPL、VPMおよび腹側側（VL）核（およびわずかにLPおよびCL、図に示されていない）を含むが、前髄核（PuA）を温存する虚血性脳卒中を有していた。 患者は対側の上肢と下肢に非痛みを伴う知覚異常を経験した。 レーザー熱と痛みの閾値は正常であった。 ＬｅｐｓとＳｅｐｓは正常で対称であった。 右下：患者DELは、内側背側（MD）と中央側（CL）に影響を与えるが、主体性感覚複合体（VPL/VPM）と前pulvinar核を温存、虚血性視床病変を持っていました。 患者は一過性の知覚異常を有していたが，痛みはなかった。 レーザー熱と痛みのしきい値は正常であり、lemniscal機能障害はなかった。 Lepは、コントロールの正常な境界内にある26-28％によって減衰した。 最も代表的なスライスのみが各患者について示されていることに注意してください;いくつかの拡張病変は、したがって、図示のプレートに示されていない核に関係する可能性があります。

視床痛の有無にかかわらず、四つの代表的な患者における解剖学的病変および脊髄視床レーザー誘発電位。左上 : 患者のＲＩＶは虚血性視床病変で，ＶＰＬと前肺核を含み，上肢，下肢および顔面に自発痛，上肢および顔面に異痛を伴っていた。 レーザー熱のための重要なhypoaesthesiaがあり、LEPsは影響を受けた側面の刺激に80%減弱されました。 Ｌｅｍｎｉｓｃａｌ症状はなく，Ｓｅｐ（空気パルス）は正常で対称であった。 左下 : 患者のパンツは、VPL、前方肺静脈核（PuA）、肺静脈内側（PuM）と外側後部（LP）を含む、T1画像でhyposignalを残した視床出血を提示していた。 患者は上肢，下肢，顔面に自発痛を有していた。 レーザー熱および苦痛へのhypoaesthesiaがありました、LEPsは60%弱毒化され、SEPsは廃止されました。 右上：患者LIVは、主にVPL、VPMおよび腹側側（VL）核（およびわずかにLPおよびCL、図に示されていない）を含むが、前髄核（PuA）を温存する虚血性脳卒中を有していた。 患者は対側の上肢と下肢に非痛みを伴う知覚異常を経験した。 レーザー熱と痛みの閾値は正常であった。 ＬｅｐｓとＳｅｐｓは正常で対称であった。 右下：患者DELは、内側背側（MD）と中央側（CL）に影響を与えるが、主体性感覚複合体（VPL/VPM）と前pulvinar核を温存、虚血性視床病変を持っていました。 患者は一過性の知覚異常を有していたが，痛みはなかった。 レーザー熱と痛みのしきい値は正常であり、lemniscal機能障害はなかった。 Lepは、コントロールの正常な境界内にある26-28％によって減衰した。 最も代表的なスライスのみが各患者について示されていることに注意してください;いくつかの拡張病変は、したがって、図示のプレートに示されていない核に関係する可能性があります。 説明変数の組み合わせが患者を”視床痛”または”痛みのない”として最もよく分類するかどうかを調べるために、ロジスティック回帰モデルを使用した。 モデルで導入されたデフォルトの変数は、以前に視床痛と有意な個々の（≥2）関連を示したものであった—すなわち前pulvinar核病変とspinothalamic機能不全。 これら二つの回帰因子を組み合わせたモデルは、相関係数R=0.687と有意なオッズ比（OR）20.8前方肺静脈核病変と42.0STT機能不全（CI3.4–542;P=0.004）のために得られた。 視床痛の発症のモデル全体的な予測精度は85％であり、感度=93％、特異性=63％、PPV=87であった。負の予測値（NPV）＝77.7％である。

lemniscal徴候は視床脳卒中後に一般的であるため、lemniscal機能不全は視床痛の発症と有意に関連していなかったにもかかわらず、さらなる退行因子としての導入の効果を試験した（≥2=2.74、有意ではない、上記および表1参照）。 ロジスティックモデルにそれらを導入すると、予測精度が87.1％から89.9％にわずかに増加しました。 しかし、感度は93％から89％に低下した。レムニスカル寄与を追加すると6％、レムニスカル機能不全の寄与に対する関連オッズ比は有意に達しなかった（OR=12.04、≧2=3.27;CI=0.77–700;有意ではない）。

Discussion

解剖学的および機能的分析を組み合わせることは、視床脳卒中から痛みを発症するリスクが高い患者を検出するためのシンプルで 視床アトラスへのMRIデータの投影を含むここで使用される形態学的および生理学的技術は、複雑な機器を必要とせず、容易に利用可能な方法を採用し、他の人が容易に複製することができる。 解剖学的（MRI）と脊髄視床関与の機能指標（しきい値、LEP）は、独立して有意に視床痛と関連しており、stt病変は脳卒中後視床痛の発症における重要な要素と 彼らの共同分析は、患者を「痛み中」または「痛みのない」として分類するために、それらのいずれかよりも優れていることが判明しました。 逆に，主要な体性感覚視床複合体（ＶＰＬ／ＶＰＭ核）の関与とレムニスカル症状の存在も患者で非常に一般的であったが，その発生率は痛みの有無にかかわらず患者で有意に異ならず，痛みの発症と関連していなかった。 視床脳卒中後の中枢性とう痛の主な決定要因は，後視床内の脊柱側弯症系の損傷であることを示唆した。

Dejerine and Roussy(1906)がこの用語を導入したとき、痛みは視床症候群の必須成分として含まれていませんでした。 コア症候群には、軽度の片麻痺、表在性半知覚、深部感覚障害、半運動失調およびastereognosisが含まれ、さらに”鋭く、永続的で、しばしば耐え難い痛み”を生じる可能性がある（Schott、1995参照）。 これらの結果は，視床病変が脊髄視床系の有意な変化を示唆する場合にのみ，視床痛を発症する可能性が高いことを示唆している。

脊髄視床機能不全と視床痛

脊髄視床機能不全が中枢性疼痛の重要な特徴であることは、1980年代後半に示唆された（Beric et al. ら、１ ９ ８ ８；Ｂｏｉｖｉｅ ｅ ｔ ａ ｌ． ,1989;Leijon1989). この概念は、以来、豊富に複製されている（Ｂｏｗｓｈｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ． ら，１ ９ ９ ８；Ｂｏｉｖｉｅ，２ ０ ０ ６；Ｈｅｎｒｙ ｅ ｔ ａ ｌ． ら，２ ０ ０ ８；Ｇａｒｃｉａ−Ｌａｒｒｅａ ｅ ｔ ａ ｌ． したがって、このシリーズにおける視床痛とSTT機能障害の生理学的指標との間の有意な関連は、新たに記載されているが、驚くべきことではなかった。 レーザー誘発電位は、これまで視床痛患者において特異的に調査されていないが、脳卒中患者のより多様な群において記録されており、ＣＰＳＰと関連するこ ら、１ ９ ９ ６；Ｗｕ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、１ ９ ９ ９；Ｇａｒｃｉａ−Ｌａｒｒｅａ ｅ ｔ ａ ｌ． , 2002 ). ただし、spinothalamic地域の損害は常に中枢性苦痛の原因となりません: 脊髄空洞症またはワレンバーグ症候群のような脊髄軟化機能不全を伴う神経学的症候群は、一部の症例でのみ痛みを引き起こし、疼痛の有無にかかわらず ら、１ ９ ９ ７；Ｄｕｃｒｅｕｘ ｅ ｔ ａ ｌ． , 2006 ). これは、ＳＴＴ病変が中枢性疼痛を発症するのに必要であるが十分ではない状態であり得るという概念につながっている（Ｄｅｆｒｉｎ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、２ ０ ０ １）、および残留ＳＴＴ繊維における自発的活性が、脊柱側弯症病変後の中枢性疼痛を維持するために重要であり得ること（Ｗａｓｎｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ．，２ ０ ０ １）を含む（Ｗａｓｎｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ．，２ ０ ０ ２）。 , 2008 ). この見解と一致して、LEPsによって反映されるように、我々の視床疼痛患者におけるSTT伝達は、減衰、遅延および/または非同期化されたが、ほとんどの場合、廃止されなかった（図2および4）。 予備的データは、Ｌｅｐｓの時間−頻度分析によって反映されるように、残留脊椎骨伝達における非同期性が、ＳＴＴ病変後の中枢性疼痛の予測であり得ることを示唆している（Ｐｅｒｃｈｅｔ ｅ ｔ ａ ｌ． , 2013 ).

Spinothalamicおよびlemniscal機能不全は、私たちの痛み患者の半分以上で共存していた（表1）。 これは、解離感覚喪失が規則である脳幹病変または寄生虫梗塞などの他の中枢性疼痛症候群と、視床脳卒中を明確に区別する（MacGowan et al. １ ９ ９ ７；Ｇａｒｃｉａ−Ｌａｒｒｅａ ｅ ｔ ａ ｌ． , 2010 ). 視床脳卒中後には、ＳＴＴおよびレムニスカルの合併症状が一般的である（Ｍａｕｇｕｉｅｒｅ ａｎｄ Ｄｅｓｍｅｄｔ，１ ９ ８ ８；Ｗｅｓｓｅｌ ｅ ｔ ａ ｌ． , 1994 ; PaciaroniとBogousslavsky、1998）、おそらくspinothalamicとlemniscal管の視床突起との間の距離が小さいため（Bogousslavsky et al. , 1988 ). Spinothalamicとlemniscal機能不全の間の解離はthalamic苦痛の前のシリーズ（MauguiereおよびDesmedt、1988年）で報告され、これはまた異常なLEPs、異常な熱/苦痛の境界、または両方が保存されたlemniscal機能（接合箇所の位置の感覚、graphaesthesia、振動感覚、SSEPs）と共存できる現在のシリーズの18人の患者（thalamic苦痛との14）のケースであった。 視床痛を有する一人の患者において，逆解離（異常なレムニスカル徴候が，正常なＳＴＴ機能）が観察され，視床脳卒中後の痛みの確率を決定する際にスピノタラミックおよびレムニスカル機能不全が有する可能性のある異なる影響を再び強調した。

前肺静脈の関与および視床痛

前肺静脈核は、脊髄視床求心性の標的として同定されているが（Jones et al. ら、１ ９ ７ ９；Ａｐｋａｒｉａｎ ａｎｄ Ｈｏｄｇｅ，１ ９ ８ ９；Ｒａｕｓｅｌｌ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、１ ９ ９ ２；Ｌｅｎｚら、１ ９ ９ ３）。 ら、２ ０ １ ０）、およびヒトにおけるその電気刺激は、熱的および痛みを伴う感覚を呼び起こすことができる（Ｌｅｎｚ ｅ ｔ ａ ｌ．，２ ０ １ ０）。 ,1993,2010),視床痛の開発における前方pulvinar核損傷の可能性のある関与は非常に最近まで示唆されていませんでした. モンテス他 ら（２ ０ ０ ５）およびＫｉｍら（２ ０ ０ ６）。 (2007)は、前髄核が関与しているように見えた視床痛の一つと四つの症例をそれぞれ記載した。 肺静脈損傷はこれらの報告の中心的な問題ではなかったが，Ｋｉｍらの患者のうちの二つの患者では前方肺静脈核の関与が明示的に言及された。 (2007)とMontes et al.の図1に表示されます。 (2005) . 我々の知る限りでは、視床痛の発症における前髄核の可能な役割の最初の明白な認識は、Krauseらによるものであった。 (2012),who研究30thalamic stroke中患者,18thalamic pain痛. 最大病変収束の遺伝子座はＶＰＬ内に見出されたが，これらの著者らは，とう痛患者の病変クラスターが前髄核の大部分に影響を与えたことを強調した。 彼らは、視床痛を有する患者の17％が前肺胞核を含む病変を有していたが、一次感覚複合体（VPL/VPM）を免れ、CPSPにおける”前肺胞のより顕著な役割に”と結論づけた。 同じ年に、Sprenger et al. (2012)は、視床痛を有する9人の10人の疼痛患者の病変がVPLとpulvinarの境界で重なっており、”ventrocaudalis portae nucleusと一致している”と報告している（異なる命名法からの視床核の詳細な対応は、Hirai and Jones(1989)の表1に見られる。Lenz et al. , 2010 ). 42人の患者における我々の現在の結果は、これらの観察を実証し、拡張し、視床脳卒中後の痛みの開発における前髄核病変に重要な役割を属性：この核は、視床疼痛患者で87％の病変収束を受けただけでなく、前髄核を含む病変を持っていた痛み患者の割合が、VPL/VPMを尊重し、26％（8/31）に達した。 さらに、以前に調査したことがない、前方pulvinar核病変とspinothalamic機能障害との間の重要な関連は、ヒトspinothalamicシステムのノードとしてこの核の役割を強調し、この核へのspinothalamic投射の病変が視床痛のリスクに患者を置くことを示している。

視床痛におけるVPL関与の発生率の欠如は、VPL/VPM複合体もスピノタラミック入力の一部を受け取るため、興味深いものである。 VPLは20世紀のほとんどの部分の間にSTTの求愛者の主要な受信者として考慮され、そのような教義はwilliam Mehlerが人の前外側のcordotomiesの後でspinothalamic投射を汚すのにNauta方法を使 非ヒト霊長類におけるその後の投影研究は、vplにおける侵害受容細胞の10％未満を報告し、腹側後下（VPI）における50％および後部核視床群における40％とは対照的である（Apkarian and Shi、1994）、他の著者らはより多くのVPL侵害受容突起を記載しているが（Willis et al. ら、２ ０ ０ １）それらの８〜２ ５％のみが、薄層ｉ由来の侵害受容特異的単位に対応していた（Ｗｉｌｌｉｓ ｅ ｔ ａ ｌ．，２ ０ ０ １）。 2001年、2002年、クレイグ、2006年）。 VPLへのスピノタラミック投影は、lemniscalシステムの重く集中した棒状投影とは対照的に、むしろ疎である（Apkarian and Hodge、1989では”群島様”、または”島”と呼ばれる）（Rausell and Jones、1991;Rausell et al. ら、１ ９ ９ ２；およびｌｅｎｚ ｅ ｔ ａ ｌ． ることを示した。 これらすべての特徴は、ｖｐｌの病変の後に有意なＳＴＴ関与の確率が、前肺胞核が顕著な部分である後部群を含む病変よりも低いことを決定するために要約され得る（Ｍｏｒｅｌ ｅ ｔ ａ ｌ． , 1997 ; Krauth et al. , 2010 ). この静脈では、ヒトＶＰＬにおける選択的ＳＴＴ刺激に対する局所野応答は、前肺胞核に記録されたものよりも小さいことが最近示されている（Ｂａｓｔｕｊｉ ｅ ｔ ａ ｌ． , 2015 ).

解剖学的および生理学的指標を組み合わせた

異常な侵害受容閾値およびLep、および前髄核の解剖学的関与は、すべて有意かつ独立して視床痛の発症と関連していた（表1）。 両方のインデックスの組み合わせは、ロジスティック回帰モデルの精度とカイ二乗解析（global χ2=22.18;P<0.0001）の両方で、予測値を増加させました。 このような増加は、比較的控えめではあるが、特に1つの基準のみで誤って分類された患者において、臨床的に有意な付加価値を表す可能性がある。 前方のpulvinar核の損害が、苦痛無し（およびSTTの介入無し）の四人の患者の存在は前方のpulvinar核の損害がSTT伝達の重要な減損を引き起こすためにある特定の容積を必 したがって、我々のデータは、病変の大きさではなく、位置が視床痛の発症に重要であるという点で他の人と一致するが（Canavero and Bonicalzi,2007;Krause et al. ら、２ ０ １ ２；Ｓｐｒｅｎｇｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ． ,2012),サイズはまた、所与の核内の病変がSTT求心性を有意に侵入するかどうかを決定するために重要になる可能性があります. それによると，罹患した核の数はとう痛患者および対照で異ならなかったが，病変は”痛みなし”群よりも視床痛で大きい傾向があった。 容積の境界の概念はまたVPL介入と苦痛の開発間の連合の欠乏を説明するのを助けるかもしれません: VPLへのSTT求心性物質の”群島のような”構造は、この核に制限された小さな病変によって起こりそうもない任意の重要なスピノタラミック障害をレ

研究の制限

我々は連続して患者を研究したが（すなわち、彼らはこの仕事のために遡及的に選択されなかった）、我々のシリーズは、痛みのない脳卒中 視床の苦痛に苦しんでいる患者は苦痛なしでそれらより広範な調査のための苦痛部門に頻繁に参照されます; したがって、非痛みを伴う脳卒中患者の数は、このプロジェクトのために必要なすべての調査なしで病院を去り、シリーズは視床痛の一般的な有病率を反映していない（Paciaroni and Bogousslavsky、1998;Hansson、2004）。 同様の理由から、非疼痛性脳卒中患者は、疼痛患者よりも脳卒中からの短い遅延で一般的に研究された。 臨床記録と電話インタビューを用いて、9人のうち11人の痛みのない患者はLEP記録から少なくとも3年後に痛みのないままであり、他の二人のどちらも痛みのない診療所に戻ってこなかったことを確認したので、痛みが発症していないことは合理的であると考えたが、最初に痛みのない患者における痛みの超後期発症の可能性は決定的に排除することはできない。 私たちの患者の5人は視床の外にも病変を有していましたが、これは臨床研究では避けられず、他の人が遭遇することが多い（Krause et al. ら、２ ０ １ ２；Ｓｐｒｅｎｇｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ． , 2012 ). 我々は、サンプルの数値的重要性は、非視床病変の効果を”平均化”している必要があると考えているが、痛みの開発におけるこのような病変の発生率は、確 方法論的な問題に関しては、線形プラス非線形体積歪は、ここで使用される線形coregistration手順よりもアトラスに個々のスキャンを一致させた方が良いでしょう。 しかしながら、視床脳卒中に関する多くの最近の研究が、我々のものと同様の線形相関法を用いて実施されている（Kim et al. ら、２ ０ ０ ７；Ｋｒａｕｓｅ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、２ ０ １ ２；Ｂａｓｔｕｊｉ ｅ ｔ ａ ｌ． , 2015 ). これは議論の余地があるかもしれませんが、ここで使用されるMRI/atlas投影の手順は、いくつかの専門センターにのみアクセス可能な複雑な操作を必要とし それは日常的に適用されることを急速に学ぶことができ、その単純さにもかかわらず、ヒトの視床核を描写することが強力であることが証明されて ら、２ ０ １ ０；Ｂａｓｔｕｊｉ ｅ ｔ ａ ｌ． , 2015 ). したがって、私たちの結果は、現場の他の研究者によってほぼすぐに複製することができます。

結論

視床脳卒中後の視床痛の可能性は、比較的簡単な手段、すなわち定量的感覚分析と広く利用可能な方法とMRIベースのデータの解剖学的投影 前pulvinar核の関与と痛み/温度（spinothalamic）システムの障害は、視床痛の独立した有意な予測因子であり、それらの組み合わせは、視床痛の87％の正の予測値を可能にした。 逆に、内側レムニスカス機能障害やVPL/VPM関与の機能指標は、視床痛と痛みのないグループの間で区別されませんでした。 視床痛を発症するさまざまなリスクの患者を選別することは、病変の局在化と脊髄視床機能の客観的な調査を組み合わせることによって、個々のレベ しかし、この研究の予測因子は、ケースコントロール設計を持つ単一のコホートから派生したものであることに注意する必要があります。

略語

略語
• CPSP

  中枢性脳卒中後疼痛

• LEP

  レーザー誘発電位

• SSEP

  短潜時体性感覚誘発電位

  短潜時体性感覚誘発電位

  短潜時体性感覚誘発電位

  短潜時体性感覚誘発電位

  短潜時体性感覚誘発電位

  短潜時体性感覚誘発電位

  短潜時体性感覚誘発電位

  短潜時体性感覚誘発電位

  /p>

• stt

  spino-THALAMO-皮質

• vpl/m

  腹側後部外側/内側