In Favor
Technology Improves Care,Convenience and Communication
By Ken Jeffers,OD
私はultra-widefield imaging(UWFI)を私の患者の多くの拡張の代わりに、時には置き換えとして使用しています。
そこに言った あなたが検眼ソーシャルメディアサイトのメンバーであれば、あなたはおそらくすでにこの最初の文に基づいて私の意見を形成しており、それは正のものではないかもしれません。 私に同意するように頼んでいません。 むしろ、私はあなたに心を開いて私を聞くように頼んでいます。 すでに書かれているものがたくさんあるので、この記事は、拡張眼底試験のそれに網膜検査でUWFIの臨床精度を比較する学術論文ではありません。 私は過去五年間、実際にはほぼ毎日それを使用してきたので、技術を信じるように起こる典型的な民間の練習検眼医として書いています。
なぜ私がUWFIの使用を支持するのかについて私のケースを述べる前に、いくつかのことを明確にしたいと思います：
- 拡張は、検眼医が法廷で開催される1
- いいえ技術は、良好な症例歴と臨床検査を置き換えることはできません。
- UWFIは、トロピカミドのボトルのように、私たちの処分で持っている優れたツールです。
- 私は開示する金融契約や裏書を持っていません。 私はOptos Daytonaを所有していますが、選択する他のUWFIデバイスがあります。
- 私がUWFIを使用しているすべての患者では、スリットランプの眼底レンズで視神経と黄斑を見て、希釈されていない両眼ビューを見ています。 今、それらは私の胸のオフになっていることを、私は超広視野イメージングモダリティを使用する方法を教えてみましょう、それは私の患者と練習の両 UWFIは、網膜の広大なビューを提供し、その重篤な形でここに見られる糖尿病性網膜症などの無数の条件の進行を、文書化するのに役立ちます。
UWFIは、網膜の広大なビューを提供し、その重篤な形でここに見られる糖尿病性網膜症などの無数の条件の進行を、文書化するのに役立ちま 画像をクリックすると拡大します。 写真: Optos
Uwfiの五つの長所
私はあなたのオフィスでUWFIを検討するための五つの基本的な理由があります：1。 患者は拡張されるのが好きではありません。 あなたの患者が何を考えているのか、そして何が彼らにケアを求めたり避けたりする動機を気にかけているのであれば、この事実を無視するのは賢明ではありません。
確かに、我々はすべての拡張の副作用を誇張する患者を見てきました。 私は、”私が拡張された最後の時間、私は三日間盲目だった”から”私は最後の眼科医が私を拡張して以来、同じことを見ることができなかったし、私は誰もが再び私にそれをさせることは決してないだろう”まで、すべてを聞いたことがあります。”私たちの患者は、劇的なことができます。 あなたは彼らの目の検査を容易にするためのオプションを持っていたのであれば、あなたはそれを考慮したくないですか？ UWFIは確かに私たちが練習する方法に革命をもたらす可能性を秘めています。 それは独創的な技術であり、患者はそれを愛しています。 私は何人かの患者にUWFIについて聞き、この診断様相を提供するオフィスを見つけるためにインターネットの調査をしたので私のオフィスの任命をし これらの患者が私のオフィスにいるとき、私は常にUWFIが皆のために働かないことを彼らに伝えるように注意しています、そして私はまだ彼らの目を
2. 患者はこの技術に感銘を受けています。 私の技術者が超広視野画像をキャプチャすると、患者はしばしばデバイスが何をするのか尋ねます。 彼らはそれについて興味があります。 私は彼らに自分の目の画像を表示し、病理学のライブラリからの画像と比較すると、彼らはしばしば私たちが見ることができるもので吹き飛ばされ 脈絡膜黒色腫、糖尿病性網膜症、高血圧性網膜症、乳頭浮腫などの病理の患者の写真を見せると、彼らはしばしば”目の検査でこれらのタイプの問題を見ることができるとは知らなかった。「UWFIは、これらの状態がどのように見えるかを直接彼らに見せ、定期的な眼科検査の重要性について彼らに教育する機会を与えてくれます。
私は本当にUWFIが彼らの目の検査の頻度で私の患者のコンプライアンスを改善したと信じています。 私はしばしば私がやっていることと拡張眼底検査中に見ることができることを説明していますが、患者が私と一緒に自分の網膜を”検査する”のと同
3. 特定のケースでは、UWFIは細隙灯の慣習的なfundusレンズを使用してまたは双眼間接検眼鏡と膨張させた検査より優秀である場合もあります。 あなたがちょうど作成した憎しみの電子メールに”送信”を押す前に、私はまた、拡張眼底検査は、特定のケースではUWFIよりも優れていると思います。 理想的には、両方を行うのが最善です。 正直なところ、特定の病状はUWFIでよりよく見ることができますが、他の病状は拡張した瞳孔を通してよりよく見ることができます。
眼底の三次元ビューを必要とする任意の病理（例えば、乳頭浮腫、黄斑浮腫または悪性腫瘍の危険因子を有する任意の網膜病変（上昇を含む）は、良好な拡張試験プラスUWFIを必要とする。2-4UWFIは200度の側頭および鼻イメージング分野まで提供し、網膜の82%までイメージすることができるので、膨張させた検査より破損、穴、母斑およびヘムのよ5,6
研究はまた、糖尿病患者を検査する際にUWFIが有利である可能性があることを示唆している。 ある研究では、標準的な技術と比較してUWFIが、眼の10％で網膜非灌流および血管新生を同定し、他の研究者は、糖尿病性網膜症がETDRS標準と比較して非散瞳性UWFIで17％より頻繁に同定されたことを発見した。7-9
網膜全体を一度に見ることは、末梢病変を診断するという文脈の中で明確な利点を提供する。5良質の画像を得る限り、uwfiで網膜病理を見逃すことは容易ではありません。
4. UWFIは未来の参照に患者の図表の永久的な、デジタル画像を提供する。 あなたは拡張眼底検査で何かを見つけ、それがどれくらいそこにあったのか疑問に思ったことは何回ありますか？ 私たちが自分自身に考えるとき、誰もその不安な瞬間を楽しんでいません,”これは新しいですか、私は昨年それを欠場しました?”UWFIはほぼこの疑いを排除します。 そして、私はあなたについて知らないが、私の超広視野画像は、私の網膜の図面よりも少し優れています。
5. UWFIは有益である場合もあります。 デバイスは購入するのに費用がかかりますが、私のような技術を信じるならば、それはそれ自体のために支払うことがわかりました。 私のオフィスでのキャプチャ率は70％から80％の間であり、私はこのサービスのための名目上の料金を請求します。 この収入は、私たちが今日の検眼で慣れてきたチャージバック、割引、または契約上の手数料の影響を受けにくいものではありません。 患者に利益をもたらし、彼らが望むサービスでお金を稼ぐことには何も問題はありません。
利益は金銭的なものではなく、時間の節約にもなります。 私達はすべて膨張が私達のオフィスの流れの最も大きいネックおそらくであることを知っている。 私は膨張の代りに超widefieldイメージ投射様相を使用するとき、平均して、各目の検査の20分を救う。
信念の力
しかし、覚えておいて、あなたのオフィスに新しい技術をもたらすという決定は、財政的に動機づけられるべきではありません。 私は私のオフィスで新しい機器を採用する前に、私はそれが二つの基準を満たしていることを確認してください：それはいくつかの方法で私の患者
あなたのオフィスにこの技術を追加する場合は、それを信じることが重要です。 いくつかの検眼医はUWFIに乗っていない、と私はそれを尊重します。 それがあなたの練習文化およびあなた自身の臨床哲学に合うかどうか決定しなければならない。 UWFIがあなたの練習で成功するためには、あなたのスタッフがそれを理解し、患者にそれを説明するときにすべて同じ”スクリプト”を持っていることを確 勧告は最終的にモダリティを使用するために、あなた、医師から来る必要があるように、しかし、完全にあなたのスタッフにUWFIの教育を委任しないでく それについて自分で患者に話してください。 彼らは控室で得る入学ペーパーの束と混合される複写された配付資料より多くに値する。
超広視野イメージングはオプションなので、これは私が私の患者で使用する正確なスクリプトです:
“試験の次の部分は、内部の目の健康試験です。 これは、私たちが目の健康上の問題だけでなく、あなたの目の試験を通して検出することができる一般的な健康上の問題を探す試験の一部です。 この試験を実行するための伝統的な方法は、あなたの保険でカバーされているサービスですが、あなたのためにあまり便利ではありません拡張（私はその後、拡張が何であるかを説明します）、とされています。 私たちは今、余分な費用がかかりますが、より速く、より便利である超広視野イメージングと呼ばれる拡張に代わるものを持っています。 ほとんどの場合、UWFIで十分ですが、キャプチャできる画像の品質に依存します。 画像が私の意見では使用できない場合は、私はあなたを拡張する必要があり、この場合はUWFIのために課金されません。 あなたは今日どちらが好きですか？”
UWFIが拡張の代わりであると考えるように患者を誤解させることは非倫理的であり、最終的には私たちの職業には不十分に反映されています。 私は日常的なケアや病理を捉えるためだけにUWFIを使用しています。 患者が明らかに適切に評価するために拡張された試験を必要とする症候学を提示するとき、私はUWFIだけを使用することはありません。
私はUWFIについての批評家の主張に気づかないわけではなく、私はそれらの多くに同意します。 私はUWFIの使用をサポートしていますが、それでも制限と欠点があります。5,10例えば、良質の画像は患者の協力に依存しており、良質の画像をキャプチャするためにいくつかのトレーニングが必要であり、まぶたやまつげのアーティファクトは、特に上および下の網膜のビューを妨害する可能性があり、画像はメディアの不透明性のためにぼやけている可能性があり、カメラはアーティファクトを作成することができます。 最後の理由以外にも、これらの制限はおそらく拡張眼底検査中にも存在する可能性があります。
検眼の医療機器は、このようなリベットの議論に影響を与えたことはありません！ 私は個人的にこのトピックが私達の同僚の何人かが膨張のための取り替えであることを考えることに私達の患者を誤解させているので私達の多 UWFIは有用な技術ではないと主張する人はほとんどおらず、患者に適切かつ倫理的に提示すると、多くの患者で拡張の代替手段として使用できます。
ジェファーズ博士は、アリゾナ州カサ-グランデにあるプロフェッショナル-アイケア-アソシエイツの検眼医です。反対に
輝くすべては金ではありません
ポールC.Ajamian、ODによって
外科医が片目を閉塞してあなたを手術することを許可しますか？ 私はしません。Stereopsisは、医療専門家に臨床実体の深さと輪郭のより良い理解を与えます。 利便性を装って捨てられるのは、結果にはあまりにも価値があります—またはより悪いことに、利益です。
私たちの35歳のOmni Atlanta comanagementセンターのどれもUWFIデバイスを所有していません。 私たちはそれを必要とするすべての患者を拡張し、彼らはそれを期待しているので、通常、患者と臨床医の間に議論はありません。
当然のことながら、uwfiを持ち、拡張しないプライマリケア診療を選択する患者の数が増えています。 これは不利な点で器械を持たない練習を置く、従ってある練習は患者を引き付けるためにスクリーニング装置として器械を折れ、持って来た。11これは、医師に少なくとも患者に彼らの特定のケースで拡張の必要性を対面で説明する機会を与えます。
眼底をスクリーニングする装置には何も問題はないと言っても安全です。 但し、スクリーナーが出現で不審なか疑わしい何かを選ぶとき、膨張は更に問題を描写する心配の標準まだよくである。11
私が例外とするケアモデルは、次のシナリオによって例示することができます：患者は、年次試験のためにサインインするためにフロントデスクに提示し、受付係は言う：”あなたは今日マッピングされたいですか？ テストはcosts45の費用がかかり、私たちは拡張、試験後の時間数のための痛みや光感度とぼやけた視力を引き起こす手順を見送ることができます。”それがそのように提示された場合、あなたは何を言うでしょうか？ それは彼ら自身の医学のテストの議定書を選ぶために位置に患者を置くだけでなく、また暗黙に膨張が悪いという概念を置く。 彼らがUWFIを選択し、後であなたが彼らがまだ拡張する必要があると判断した場合、あなたは彼らに彼らのtheir45が防ぐだろうと言った何かをするように 私はこれが誇張のように見えるかもしれないことを知っていますが、患者は彼らが聞きたいことを聞き、”拡張フリー”試験を提供するこのアプローチは、将来のある時点で上流に泳がなければならない可能性があります。
私たちの管理の練習では、患者は時々他の検眼医から提示され、UWFIを要求します。 例えば、私が彼女を拡張しようとしていたとして、最近白内障評価のために提示された人は、物理的に私をブロックし、言った、”博士Xは私を拡張するこ 彼のように私をマッピングするつもりはありませんか？”彼女は本当に私たちがuwfiの代わりに拡張された試験をしていたので、私たちの試験が彼より劣っていると信じていました。12
UWFIは拡張された試験の代替ではないことを患者に助言することが重要です。 我々は十分にこの点を家に運転しない限り、我々は、彼らが拡張する必要はありません患者の全体の世代を教えるつもりですし、悪いことに、その拡張はひどい 私たちがuwfiをスクリーニングモダリティとして扱うように注意すれば、問題はありません。 しかし、我々はそれにあまりにも多くの在庫を置くとき、問題が発生しようとしています。
治療後に見られる網膜剥離を伴うこの網膜剥離（右）は、拡張眼底検査を用いて診断されたが、UWFIを用いた明らかな前治療（左）ではなかった。 画像をクリックすると拡大します。 写真: Jessica Steen,OD
臨床症例-in-point
臨床医として、私が持っている一つの欠点は、UWFIを使用すると偽陽性を引き起こす可能性があるということです—私たちは私たちの紹介設定で何度も見てきました。 私は網膜剥離（RD）、黄斑穴、schisisおよび分岐動脈閉塞のために私たちに送られた患者の数を持っていましたが、実際には、UWFIに人工物を持っていました—臨床的に言えば、何も—しかし、彼らは手術を必要とする潜在的な主要な眼の状態を持っていたと言われました。 そしてそれは私達の患者および練習のための危険をもたらすちょうど偽陽性ではない;明らかに、偽陰性はより悪い。
逃した緑内障患者。 拡張する失敗は行方不明の緑内障のための重要な危険に患者および臨床医を置きます。2最近、72歳の患者は、他の問題の言及なしで、白内障の評価のために紹介されました。 彼女はOptomap（Optos）を使用して行われた検査で毎年見られていたが、拡張された眼底検査はなかった。 我々の評価は、患者が0.9カップと末期慢性開放隅角緑内障のために残っている15度のフィールドを持っていたことを明らかにした。 私の臨床実践の文脈では、拡張する最大の理由は、IOPまたは家族歴にかかわらず、視神経を見て緑内障を排除することです。 神経を評価する唯一の方法は、手持ちレンズで瞳孔を拡張することです。 この潜在的に壊滅的な病気を排除するためにそれに頼っているのであれば、UWFIとのマッピングははるかに短くなります。
RD偽陽性。 少なくとも二人の患者は、UWFIによる画像化に続いて網膜剥離の診断を私たちの診療所に最近提示しています。 彼らは手術のために私たちに送られたように、これらの患者は、非常に正直に言うと、死に怖がっていた—と当然のように。 拡張したとき，網膜は平坦であり，ＲＤの兆候はなかった。
だから、何を与える？ これらのケースが示す最も明白な未解決の問題は、UWFIが補助モダリティまたは初期の赤旗を集めることができるスクリーニングツールとして使用されてい すべての技術と同様に、誤った所見が可能であり、拡張せずに患者を別の専門家に送ることは、すべてのコストで避けるべきである。
研究は、UWFIは、特に下および上周縁における網膜孔、涙および術後瘢痕の検出のための貧弱なイメージングを持っていることを示しています。10疑わしい所見で拡張しなかった場合、特にこれらのような病状が疑われる場合のコストは、患者への害の観点から測定することができます。 私達に私達の患者のための最良の目および全身の結果をもたらす方法で練習する責任があります。 開業医は、患者の恐怖を和らげることが期待されています—それらを作成しません。 私たちがそうするとき、防御的な理由なしに、それは単に悪い習慣です。
職業は、拡張が悪くないと避けるべき何かであることを強調する必要があります。 拡張された試験のために患者をオフィスに持ち込むために”便利な”モダリティを使用することには何も問題はありません。 しかし、開業医は、UWFIがその目的を果たすとき、単に拡張された眼底鏡の代わりではないことを認識する必要があります。
プロフェッショナルBacksliding
拡張滴を含むように練習の私たちの範囲を拡大するために疲れを知らずに作業の多くの年後、私たちの職業は、いくつかの点で、患者を教えることによって後方に行くように思われます,一つずつ,この手順は不要で回避可能であること. 私たちは、私たちが患者にとってより便利で好都合だと思うことをすることによって、議会と教室での長年の仕事を損なうことになっています。
いくつかのケースでは、それはあります。 年に1度のコンタクトレンズの装着をしていますが、どうでしょうか？ いいえ、おそらくそうではありません、そして、UWFIはそれらの交互の非拡張の年にするのが良いかもしれません。 しかし、それを代用品として販売することは有害で無責任です。13存在する大きな問題は、あなた、目のケアの規律の専門家は、拡張が負として患者によって認識されていると信じているかどうかです—本質的に、UWFIが解 そうすれば、患者はそれを拾い、それらの同じ信念を採用するでしょう。
より広い画像はその価値を持っていますが、倍率も低く、多くの医師は最小化のために見ているものの頭や尾を作ることができません。 しかし、ODsは、彼らがそうでなければ見たことがないであろうUWFI上のものを見つけることを私に教えてくれるでしょう。 はい、もちろんこれは事実です。 しかし、私は彼らがUWFIが彼らのミスを捕まえることを知っていたので、彼らは十分に慎重に見ていないかもしれないと言うでしょう。 これは、若いODsとMDsの間で、黄斑にどのようにアプローチするかの傾向に類似しています。 網膜上膜が検出された場合、OCTはその所見を文書化して測定するのに適しています。 さもなければ、私達は器械がプロセスを引き継いだ”自動化された”試験の道の下で向かっている。
医師に行かずに”目の検査”を促進するOpternativeなどのオンラインサイトでは、uwfiは対面検査が必要ではないことを患者に教える遠隔医療ツールとしての補助的な検査のさらなる形になる可能性がある。13私達の重大で、かけがえのない役割は私達ができるすべての診断データを吸収し、査定を提供することです—それは薬の”芸術”であり、機械はそれを取り替えることができません。 次に、臨床医の目で最初に観察された状態の基準を文書化、測定、確立するためのテストを命じることができます。14,15
あなたの原則に忠実
確かに、UWFIは文書化のための偉大なモダリティであり、ケアの確立されたプロトコルに有用な補助することができます。 しかし、あまりにも頻繁にそれのための臨床的なケースは、金融合理化と混同されます。 私達は時々技術の光沢がある新しい部分のgee-whizの懇願を見る—患者はそれを愛する、私達はとてもハイテクに見る—そして導かれてそれが持って来るかもしれない収入の流れを熟視することを迷うに任せなさい。 しかし、あなたのシェイクスピアを覚えておくのが賢明です：輝くのは金ではありません。
補助モダリティの目的は、お金を稼ぐことを主な目的としたテストに患者を操縦することではありません。 スクリーニング検査は、それが代わりに一つのための代替として機能するのではなく、詳細な眼底検査につながる限り、罰金です。 どの装置でもあなたの練習およびあなたの患者に持って来る臨床価値についてもっぱら考えていることを確かめなさい。13,14
私の練習は38年間患者を拡張してきました。 患者が手技の必要性について教育を受けているとき、それは不便ではないと認識される。 私たちが患者にアラカルトテストをアップセルできるように拡張が悪いことであることを教えるならば、それは私たちの患者と私たちの職業に13
テストは最終的に定期的な拡張目の検査の遵守を増加させる場合は、そうそれであること。 しかし、主な目的を見失わないでください：ケアの基準の遵守。
アジャミアン博士はアトランタのオムニアイサービスのセンターディレクターです。1. AOA証拠に基づく検眼ガイドライン開発グループ。 エビデンスに基づく臨床診療ガイドライン。 包括的な大人の目と視力検査。 アメリカの検眼協会。 2015年、セントルイス-カージナルスに移籍。 で利用可能www.aoa.org.
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