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作用機序

1980年代から1990年代の動物および実験室の所見は、低体温の基礎となる分子メカニズムのより良い知識を可能にし、冷却の適切な戦略を定義し、副作用の可能性を防ぐのに役立った。

1950年代と1960年代には、冷却の最初の手順が実現されたとき、低体温の有益な効果は脳の代謝要求の減少に関連していると推定された。 この声明は正しいが（体温低下の各等級のための6%から10%による大脳の新陳代謝の減少は観察された）これは独特な含まれたメカニズムではない。

心停止後の脳損傷は、虚血-再灌流傷害のモデルと考えることができる。 80年代と90年代の動物と実験室の所見は、アポトーシスの増加、ミトコンドリア活性の機能不全、および細胞へのカルシウムの流入を制御するイオンポンプ機能の変化を示した。 冷却中にカスパーゼ酵素活性化の阻害、ミトコンドリア機能障害の予防、興奮性神経伝達物質の過負荷の減少、および細胞内イオン濃度の改変が観察された。 免疫系はまた、損傷した脳で活性化される。 虚血性傷害の一時間後、ミクログリア、内皮細胞およびアストロサイトによって放出される炎症性分子（インターロイキン-1、腫瘍壊死因子α）の増加が検出可能である。 この現象は、好中球、マクロファージおよび単球通過トラフ内皮を促進する走化性および補体系活性化に関連付けられています。

数多くの動物実験およびいくつかの臨床研究は、低体温が虚血誘発性炎症反応および炎症前サイトカインの放出を抑制し、虚血後脳損傷の発症 さらに、低体温は白血球の計算を減らす好中球および大食細胞機能を損なうことができます。

損傷のもう一つのメカニズムは、損傷した細胞が回復するか死ぬかを決定する上で重要な役割を果たすスーパーオキシド、ペルオキシナイトライト、過酸化水素、ヒドロキシルラジカルなどのフリーラジカルの増加に関連している。 冷却は遊離基の生産を減らし、損傷を軽減するようで傷害の後で細胞によりよい回復を許可します。 この機能および血液脳関門の完全性を維持する能力はまた、脳浮腫およびその結果として生じる頭蓋内圧の低下を決定する。

さらに、脳のグルコース利用は虚血-再灌流の影響を受け、低体温が脳のグルコース代謝を改善することができることを示唆する証拠があります。

エンドセリン、トロンボキサンA2（Txa2）、およびプロスタグランジンI2などの血管活性物質の平衡の崩壊は、虚血性または外傷性事象に続いて、脳の損傷領域における血管収縮、低灌流、および血栓形成につながる可能性がある。

いくつかの研究は、低体温が脳および血管活性剤の自然な止血を再現する他の部位におけるこれらの薬剤の局所分泌にどのように影響する

一部の患者では、虚血期後の間に、それはおそらく進行中の脳損傷に関連するてんかん活性も検出可能である。 低体温は、痙攣活性の低下に関連し、適切な神経保護を提供する。

低体温は、傷害に対する保護細胞ストレス応答の一部である、いわゆる即時早期遺伝子の発現を増加させ、虚血性および外傷性傷害から細胞を保 虚血再灌流はまた、冷却中に減少することが示されている脳乳酸レベルの実質的な上昇をもたらす。 脳に対する低体温の保護効果の重要性は、発熱が有害な転帰のリスクの増加と関連しており、脳損傷の死亡率を悪化させるという観察によっても

冷却戦略

低体温メカニズムのより良い知識のおかげで、冷却戦略の理論的根拠アプローチと管理が確立され、三つの主要な段階が特定されました。

最初は誘導段階であり、目標は軽度の低体温（32℃-34℃の間のコア温度）に到達する可能性があります。 いくつかの動物実験は、神経興奮性カスケードの非常に初期の段階で治療が開始された場合にのみ、神経興奮毒性がブロックまたは逆転することがで 他の研究では、30分から6時間までの範囲で、やや広い時間枠が報告されています。 病院外の心停止のために現場で低体温に達する可能性は依然として議論の対象である。 適切に動力を与えられていない試験では、4℃の生理食塩水急速注入で病院外で冷却を開始した場合、より良い神経学的転帰に向かう傾向が示され、PRINCE研究からの予備データは、鼻冷却装置を用いたROSC前の冷却が可能であり、選択された患者群では、病院で開始されたTHと比較して、より高い神経学的に無傷の生存率を可能にした。 第二段階は、目標（最大変動0,2-0,5 0C）にできるだけ近いコア温度を維持することを目的としたメンテナンスです。

第三段階は、正常体温（0,2-0,3 0C/h）へのゆっくりと制御された復帰で構成される再加温期間である。 このフェーズは、低体温誘導の24時間後に開始され、患者が正常体温に達すると終了します。 遅い脱冷却は激しい血行力学の変動および電解物の無秩序を避け、高められたインシュリンの感受性によるhypoglycemiaを防ぎます。 さらにいくつかの研究は、急速な再ウォーム化は、心臓手術後の患者の急速な再ウォーム化中に頸静脈酸素飽和度の有意な減少が実証され、頸球の不飽和化の発生率と重症度が遅い再ウォーム化によって軽減される可能性がある間、低体温症のいくつかの保護効果を逆転させることができることを示唆している。

各TH期は生理学的変化を特徴とする。 震えることは温度の損失と対照をなして人間の有機体によって活動化させる保護作戦で、代謝率および酸素の消費の望ましくない増加をもたらし

その予防と積極的な治療には、34℃以下の急速な冷却、マグネシウム投与、適切な鎮静および鎮痛、そして最終的には神経筋遮断が必要です。 何人かの著者は冷却の間に皮の暖まることからの利点を記述する。 震える防止および処置はTHの利点の損失を避ける最優先の重要性をもちます。

軽度から中等度の低体温（32℃-34℃）の間、主に心拍数の低下により、心拍出量は25％から40％減少する; 代謝の低下は心拍出量の減少を上回るので、全体的な循環系は変化しないか改善される。 32°Cの心拍数では、通常、毎分40-45ビートの周りに減少し、心拍数が減少することが許可されているとき、収縮期機能は、通常増加します。 逆に心筋の収縮性はchronotropic代理店が管理されるか、またはペーシングが置かれるとき減ります;心拍数の増加がわずかにより高い温度に患者をrewarming必要なら十 悪性不整脈の発生は、重度の低体温症に対してのみ記載されている。

低体温によって誘発される静脈還流の増加は、心房ナトリウム利尿ペプチドの活性化および抗利尿ホルモンのレベルの低下をもたらし、利尿 血液量減少は、誘導段階の間に血中ジナミン不安定性の最も頻繁な原因であり、その予防および迅速な治療は極めて重要である。

低体温症はまた、電解障害を誘発する: 誘導段階の間にカリウムおよびマグネシウムのレベルは尿の損失および細胞内の転位が原因で減少します。 電解質補正は不整脈を防ぐことができるが、再加温相では電解質の動きが反対方向に起こることを考慮する必要がある。

冷却された患者では、代謝の低下も観察される。 カロリー摂取量および機械換気はO2およびCO2のバランスをとり、ischemic/reperfusionの傷害をより悪くできる変化を避けるために減るべきです。

インスリン分泌の減少と、多くの患者では、中等度の（時には重度の）インスリン抵抗性が観察される。 これは許容範囲内のブドウ糖のレベルを維持するために必要なインシュリンの線量のhyperglycaemiaや重要な増加の原因となる場合があります。

標準的な凝固検査では、血小板数や機能、凝固酵素の動態、凝固カスケードにおける他のステップへの影響により、患者の実際のコア温度で行われな

低体温は、35℃以下の温度低下時にのみ血小板機能に影響を与え始め、33℃以下の温度低下時に他の凝固因子が影響を受ける。

薬物クリアランスは冷却の影響を受け、半減期は増加し、より高い血漿濃度は同じ用量で達成される。 鎮静剤、鎮痛剤、神経筋遮断剤または他の必要な薬剤を投与している間、これは心に留めておく必要があります。

複数の証拠は、低体温がてんかん活動を抑制することができることを示し、患者の鎮静のために抗てんかん薬が投与されている間であっても、発作または非発作のてんかん活動が疑われる場合、特に筋弛緩剤が震え制御に必要な場合には、連続的な脳波モニタリングが推奨される。

低体温は免疫機能を低下させ、様々な炎症反応を阻害し、感染のリスクを増加させる。 肺炎の発生率は、特に長期の低体温症に対して、いくつかのケースで増加すると記載されており、いくつかの著者は予防的治療を示唆している。 創傷ケアには適切な注意を払う必要があります。

一過性の腸機能障害やアミラーゼ数のような他のマイナーな変化が発生しますが、正常血症に達すると正常化します。

表2では、THによる変化、副作用および潜在的な合併症を監視し、予防するために当科で使用する実験室および器械検査のリスト。

冷却方法

患者が冷却することを特定し、THを禁忌とする条件を除外した後（表1）、臨床医はできるだけ早く冷却を開始し、目標温度を得るため

経皮的冠動脈インターベンションなどの他の手順の必要性は、経管経冠血管形成術中のTHが実行可能で安全であることが示されているため、冷却を遅らせるべきではない。

まず、温度プローブを配置する必要があります。 コア温度を測定するために選ばれる場所は主重要性をもつ。 肺動脈のカテーテルはコア温度の検出のための金本位であるが、プロシージャにつながる危険は考慮されなければならない; 食道およびぼうこうの調査は温度変化、相対的で簡単な位置および少数の副作用への広く利用された原因の高い相関関係の検出でより少なく精密、

鼓膜プローブも使用され、特に病院外の測定に示され、迅速かつ簡単に配置でき、脳の温度を反映することがありますが、測定値が不正確になることが

急速な冷却、温度の維持および遅く、制御されたrewarmingを達成する最もよい方法は異なった冷却方法を統合することです。

誘導期における冷たい液体の投与は、一般的で実用的で、効果的で、安全で安価な手順である。 20-30ml/kg4°cの等張食塩水の急速な膠灰粘土は減少した温度で有効であり、使用は救急部のように前病院の設定の多数の証拠によって支えられる。

最新の冷却装置は、制御されたフィードバック方法で動作し、患者の温度を継続的に測定し、その結果、冷却要素（カテーテル、パッド、または毛布）の温度を変

血管内冷却装置は、厳しい温度制御を達成することを可能にするが、中心静脈カテーテル法のリスクおよび合併症の影響を受ける。

表面冷却装置は、良好な温度制御を可能にし、過冷却の頻度が低く、血管カテーテル法の合併症がないため、耐容性が高く、相対的に安全であり、冷却後の正常体温の維持に有用である。 この種類の装置は両方とも、維持およびrewarming期間の最もよく、好まれた選択を、現時点で表す。 PRINCEの調査からの予備データは実行可能で、有効なおよびより多くの調査の鼻腔内冷却がの病院の設定で使用されたとき結果の利点を確認するために必

患者を氷で覆うか、または鼠径部、首および腋窩に氷パックを置くような低コストの方法も使用される。 それらの技術は安いが、中心の体温のループ制御の欠乏であり、overcooling危険に患者を露出し、堅い温度調整を許可しないし、管理されたrewarmingを許可しないし、看護婦のための余分作業負荷を作り出す。

体腔洗浄、全身氷水浸漬、冷却ヘルメットまたは体外装置のような他の方法は、有効性の欠如またはより高いリスクおよびコスト/有効性のために