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INTRODUCTION

内臓のheterotaxyまたはheterotaxyシンドローム(HS)はボディの器官の異常な左右の軸線のパターニングに終って先天性 最も重要な非対称臓器である心臓は最も苦しんでいるが、HSは先天性心疾患（CHD）なしで起こる可能性がある。 慣例により、正常（またはsitus inversus totalis）の完全な鏡像はヘテロタクシーとはみなされません; そして、situs inversus totalisのように完全な左右軸反転は、心臓または他の器官の異常をほとんど、あるいはまったくもたらさないが、深い器官の障害は、左右軸の外乱またはHSの他の状況で起こることは興味深いことである。 HSの正確な用語とHS内の様々な障害のnosologic関係は議論されているが、一般的には、重複と不確実性があるにもかかわらず、両側の右サイド（通常はAsplenia症候群）、または両側の左サイド（通常はpolysplenia症候群）に分類される。 脾臓の状態は必ずしも推定された右または左の側方と相関するとは限らず、右または左の異性が好ましい用語であるかもしれないが、この記事では、aspleniaおよびpolyspleniaはそれぞれ右の異性と左の異性を意味するために使用される。 あいまいなsitusという用語は、HSと実質的に同義とみなされることがありますが、これは普遍的に受け入れられないかもしれません。 HS患者のサブグループにおける典型的な心臓所見の星座は、心臓学の文献によく記載されている。 Aspleniaの患者は特徴的に総異常な肺静脈の接続、不均衡なatrioventricularseptal欠陥、二重出口の右心室、肺の閉鎖または狭窄症、不在の冠状湾曲および両側のある”右心房のような”付属 典型的な多血症の患者は、azygousまたはhemiazygous継続を伴う下venacava（IVC）中断、房室中隔欠損（より多くの場合、バランスのとれた心室を伴う）、重度の心不全、および両側の”左心房様” Ｈ ｓ患者の予後不良は，外科的管理にもかかわらず，よく認識されている。 手術では、asplenia患者の5年生存率が35％、polyspleniaが61％であることが報告されました。 より最近の報告では、より良い技術でこれらの結果が改善されていることが示されています。 心臓病の性質は生存の最も重要な決定要因であるが、これらの患者の生活に影響を与える複数の他のシステムの関与がある。 CHDのこれらの子供の親が通常臨床問題および決定のための処理の心臓専門医に相談するので、HSのさまざまなシステム介入の一般的な感謝は保証

HSへの全身的関与がルールです。 以前の剖検研究では、HS患者の40-70％に様々なシステムの関与が示されている。 多数の構造的な偏差が報告されているが、個々の病変はまれである。 胆道閉鎖症や肝外ポルト全身吻合のようないくつかの病変は、ほとんどの場合、多嚢胞性および多嚢胞性の両方に共通しているが、ほとんどの欠陥は多嚢胞性および多嚢胞性の両方に共通している。

臨床的に重要な奇形の簡単な説明は以下のとおりです。

A）胃腸系：正中線肝臓および胆嚢、環状膵臓、十二指腸閉鎖症、背側膵臓の無形成、十二指腸門脈がHSで報告されているが、腸の奇形および胆道閉鎖症は主要な臨床効果を有する可能性があります。 まれに、肛門閉鎖症（無脾症のみ）および気管食道瘻が見出される。

ほとんどの患者は無症候性であるが、HS患者の約70％にある程度の腸の奇形が見られる。 腸のmalrotationにより胆汁性の嘔吐、血まみれの下痢および激しい腹部の緊急事態に終って新生児および幼児でmidgutのvolvulusを引き起こすかもしれません。 腹部の超音波は異常な上の腸間膜動脈および静脈の位置と、または上の腸間膜動脈（渦のプールの印）のmesentryの覆いと診断である場合もあります。 しかし、時には、腹部CTまたは腹腔鏡検査が必要な場合があります。 奇形の有病率が高いこと、および致命的な腸壊死をもたらす中腸捻転の恐れを考慮して、予防的先制手術（LADD手術）を提唱している人もいる。 他の人は、無症候性の患者には有用ではないことを発見していない。 一般に、奇形に対する選択的介入は、必要であれば、心臓介入の後に行われることが好ましい。

これらの構造的な胃腸の欠陥は、摂食の困難、繁栄の失敗、再発性の願望、非定型の腹痛および他の症状の原因でもある可能性があります。

Ｆｏｎｔａｎ手術を待っているＨ ｓ患者の段階間死亡率が高いことは，これらの要因のいくつかによって間接的に寄与する可能性がある。 これらの徴候の意識は適切な調査および療法を指示するかもしれません。 これらの患者には高い疑いの指標と適切な調査が必要であるが、胃腸異常のための定期的な調査は義務付けられていない。

多血症を有する新生児における胆道閉鎖症は、予後に深く影響する重篤な疾患である。 それはpolyspleniaの新生児の10%に発生するかもしれません。 多発性貧血を有する新生児における閉塞性黄疸の特徴は、直ちに胆道閉鎖症の疑いを提起すべきである。 多発性硬化症関連胆道閉鎖症が占める胆道閉鎖症の患者の7-10％のみであり、出生後早期に提示される。 胆道閉鎖症の出生前診断は困難であり，胆道における嚢胞性奇形，または妊娠中期胎児エコーにおける不在，小さい，または不明瞭な胆嚢によって示唆される。 これらの新生児の中には、重度の心臓病を患っていないものもあります。 したがって、胆道閉鎖症の可能性は、心臓欠陥の有無にかかわらず予後不良であることを考慮して、多血症を示唆する出生前エコーにおけるカウンセリング目的のために心に留めておくべきである。 詳細な解剖学的評価によっては、葛西手術または肝移植が必要な場合があります。 このサブセットでの治療の結果は、HSのないものと同様であり、10年生存率は72％に近づいています。

胆石、膵炎、糖尿病の傾向（膵臓の背側無形成から？）、または腸閉塞は、他の構造異常から発生する可能性があります。 閉塞性黄だんを引き起こす前十二指腸静脈のようなまれな症例報告、または虫垂炎のために上腹部または右心気症の痛みを生じる虫垂炎は、HSにおける胃腸系の関与の意識の重要性を強調している。 同様に、後天性疾患に対処する際の混乱したイメージングパターン、または操作テーブル上の予期しない所見は、HSの不用心によって遭遇する可能性があ

B）免疫学的システム: Ｈ ｓ患者における脾臓の不在または機能低下（多脾臓症にもかかわらず）は，特にカプセル化された生物による感染の影響を受けやすいことはよく知られている。 しかし、HSとitの管理では、この問題に関する適切なデータが驚くほど不足しています。 推奨事項は、後天性asplenic患者からの外挿に基づいており、直接比較できない可能性があります。 初期の研究では、無脾症患者では、感染による死亡のリスクが心臓病のものよりも高く、生涯にわたる抗生物質の予防を推奨していたことが示唆され 手術を受けた患者のその後のフォローアップ研究では、死亡の主要な危険因子として感染についてコメントしていないか、または少数の患者でそれを より最近の遡及的研究では、2年以上の患者のほぼ20％で敗血症が発見されており、これは同等の心臓病を有するがHSを有さない小児の感染率のほぼ2倍である。 院内敗血症のリスクは高いが、別の研究では発見されなかった。

実用的な観点からは、以下の問題が重要です:

• 感染のリスクは、利用可能な脾臓の質と量に関連しています。 したがって、多血症患者のリスクはより低いかもしれないが、致命的な敗血症も同様に起こる。

  • ハウエルジョリー体の存在は、おそらく感染に対する感受性を示しています。 干渉顕微鏡によるPocked赤血球テスト（ピットテスト）はより敏感です。 ピット数><2%は正常です)。

  • 圧倒的な敗血症のリスクは、若い乳児で最も高く、おそらく年齢とともに減少するが、体系的なデータは入手できない。抗生物質の使用にもかかわらず、圧倒的な敗血症の死亡率は高く（40-50％）、報告された患者の一部は予防的抗生物質も投与されていた。

  • 抗生物質の使用にもかかわらず、圧倒的な敗血症の死亡率は高く（40-50％）、報告された患者の一部は予防的抗生物質を投与された。 これはおそらく敗血症が早期に認識されるべきであることを示唆しており、患者教育の必要性を強調している。

  • 生後6ヶ月未満の乳児はグラム陰性菌の影響を受けやすいように見え、年長の子供は既知の莢膜微生物に加えて、Babesia、Capnocytophagaのような珍しい生物の影響を受けやすいかもしれない。 Capnocytophagaの伝染は犬か猫のかみ傷か傷に起因でき患者は適切に助言されるべきです。 低脾症患者のマラリアが正常よりも重症であるかどうかは確認されていない。

予防的抗生物質およびワクチン接種 : 毎日の予防的なペニシリン（またはエリスロマイシン、またはアモキシシリン）でasplenic患者を治療することが推奨されます。 新生児および幼児は生後6か月までtrimethoprim sulfamethoxazoleを与えられるかもしれません。 抗生物質の予防法の推薦された持続期間は5年まで、16歳、または終生から変わりました。 理論的には魅力的ですが、この設定での抗生物質の有用性は厳密にテストされていません。 5歳まで予防的抗生物質を与えることは合理的であると思われる。 患者教育、敗血症の兆候での治療のための抗生物質の早期施設、およびワクチン接種は、生涯の抗生物質よりも圧倒的な敗血症を予防する上でより重要

ワクチン接種：HS患者については、他の新生児と同様の定期的なワクチン接種プロトコルに従っている。 さらに、23価肺炎球菌多糖類ワクチン（PPV-23）は、2歳を超えて投与される。 2歳未満の子供の抗体の応答はこのワクチンとよくないですが、七価の共役ワクチン(PPV7)は最初の2年に与えられるかもしれません。 小児では3年後に1回の繰り返し投与<10年後、または高齢の小児では5年後に投与することをお勧めします。 繰り返されたブスターの適量はそれを越えて推薦されません。 HのインフルエンザBのワクチンの1つの線量は2か月に与えられます。 季節性インフルエンザ、水痘、サルモネラワクチン、髄膜炎ワクチンは、小児科医と相談して地元のスケジュールに従って考慮されるかもしれません。 ワクチンのスケジュールが熱帯諸国で異なるべきかどうかは明確ではありません。

C）尿生殖器系: HSの剖検研究では、尿生殖器系異常（26％）の高い有病率が報告された。 馬の靴の腎臓、hypoplastic、異形成、または不在の腎臓および尿管のobnormalitiesは見られました。 これらの異常は尿路感染症、pelviureteral妨害、またはnephrolithiasisにそれらをし向けるかもしれません。 一方的な低形成性腎は高血圧を引き起こしたり，将来腎機能を低下させたりする可能性がある。 これらの尿生殖器系異常の影響は、患者の生存期間が長くなるとより明らかになる可能性があります。 両側停留精巣はＨ ｓにおける臨床的に重要な問題である。

D）呼吸器系：洞肺感染症、気管支拡張症は、原発性毛様体ジスキネジーまたは運動性繊毛機能不全に起因するKartagener症候群でよく認識されている。 同様に，ＨＳ患者では術後肺合併症を生じる毛様体機能障害が最近認められている。 認識されていない毛様体機能障害は、HS患者における分泌クリアランスの低下、無気肺および再発性胸部感染症に寄与する可能性がある。 このような機能障害を有する患者は、おそらく激しい理学療法を必要とし、Bアゴニストで改善する可能性がある。 認識されていない毛様体機能障害は、診断されていないHSを有するいくつかの新生児における呼吸窮迫の原因である可能性がある。

両側右肺または両側左肺の存在が、右気管支への吸引の従来の傾向、または左気管支の虚脱の好みを変えるかどうかは推測される。

E）中枢神経系: 中枢神経系における側方化の存在は直感的には明らかではないが、situs inversussを持つ人々に見られるように存在するようである。 ＣＮＳ異常はまた，水頭症，脳梁不在，ｈｏｌｏｎｐｒｏｓｅｎｃｅｐｈａｌｙ，ｍｅｎｉｎｇｏｍｙｅｌｏｃｏｅｌｅなどを含むＨ ｓにも認められる。 HSにおける脳異常の臨床的意味は明らかではない。 手術後のフォローアップでは、HS患者の機能状態は他の患者の機能状態と同様であり、おそらく同様の脳機能を示唆しているが、この点で具体的なデー 原発性毛様体ジスキネジーを有する人々では、失読症の罹患率が高いことが報告されていることが関連している可能性がある。 HSにも同様の状況が存在する可能性がありますが、これを検討する必要があります。

F）血栓塞栓症：血栓塞栓症は、Fontan手術を受けた患者の3-20％を複雑にする。 血栓塞栓症がHS患者で一般的であるかどうかは体系的に研究されていない。 HSにおける脾臓の機能低下の明確な証拠にもかかわらず、最近までこれらの患者では血小板数または機能が研究されていないことは奇妙である。 ある研究では、非HS患者（28％）と比較して、HS患者（10％）における血小板数が高く、血栓塞栓症の可能性が高いことが指摘された。 これらの患者では、より強力な抗血小板療法または抗凝固療法が望ましいかもしれないが、さらなる研究が保証される。

G）静脈異常：多血症の患者は、特発性肺動脈高血圧症、またはチアノーゼを引き起こすびまん性肺動静脈瘻の原因となる可能性のある余分な肝門脈交 Abernethy奇形を有する58人の患者の研究では、9％が多血症を有していた。 これらの患者のほとんどは重大な心臓病を持っていませんでした。 肺瘻または肺動脈高血圧からの中断されたIVCおよびチアノーゼを有する患者において、余分な肝門脈シャントの可能性は常に考慮されるべきである。 シャントの閉鎖は、しばしばチアノーゼまたは肺高血圧症の解決をもたらす。 ＰＡＶＦの発生における肝因子の重要性はよく認識されており，川島手技（肝静脈血液から肺への血液を排除する中断ＩＶＣによる単室修復）のフォローアップにおけるチアノーゼの発生はよく知られている。 これらの患者における余分な肝門脈シャントの存在は本当の罠であり、チアノーゼは回路内の肝静脈封入の欠如にのみ起因する可能性がある。 これらの患者におけるＰＡＶＦの有病率が高いことを考慮して，ｆｏｎｔａｎ回路（または川島回路）における肝静脈の組み込みはルーチンであるべきである。 時には、肝静脈の異常は、これを技術的に困難にするかもしれません。 PAVFはまた、一つの肺にのみ肝血液のストリーミングのために術後Fontan患者で発生する可能性があり、これはあまりよく認識されていません;このような状況は、肝静脈異常のためにHS患者でより可能性が高いかもしれませんが、技術的な理由のために他の人に発生する可能性があります。

azygous（またはhemiazygous continuation）で中断されたIVCは、cathラボで不用心を混乱させたり、操作シアターで予期しないエラーを引き起こす可能性があります。 時には、中断されたIVCは、HSおよび多血症（およびまれに無血症）の唯一の症状であり、他の心臓病を伴わないことがある。

それが血行力学的な欠点をもたらすかどうかは明らかではないが、いくつかの状況では、中断されたIVCを有する少数の患者における深部静脈血栓症の報告および他の素因が示唆されていないため、静脈うっ滞を引き起こしている可能性がある。 この可能性は、静脈血栓症を有する若年患者では除外されるべきである。 血行力学的欠点は，これらの患者のＰＡＶＦに加えて川島手術の成績が悪いことに寄与する可能性があるが，これは正式には研究されていない。

H）毛様体機能障害：遺伝的および動物実験的研究からのHSの病因の理解には非常に重要な進歩がある。 Ｈ ｓの病因には大きな遺伝的要素があると思われ，ほとんどの発生は散発的であるが，常染色体優性，常染色体劣性，およびＸ連鎖伝達が記載されている。 関与する遺伝子ははい形成における繊毛の機能に関与しており，ＨＳは繊毛症の一形態と考えられる。 したがって、原発性毛様体ジスキネジーを有する患者の5.6％がHSの特徴を有していたことは驚くべきことではない。 胚発生中の毛様体機能障害は、重度の先天性心奇形の原因である可能性が高い。 HSの病因における最も特徴づけられた遺伝子には、xリンクHSのZIC3、結節、レフティ、PITX2および結節シグナリングカスケードの他のTGF-Bファミリー遺伝子が含まれる。 臨床遺伝子検査は再発の勧めることのためのこれらの遺伝子のいくつかのために利用できます。 一般に、HSの再発率は他の生来の心疾患と一般に見られるより高いです。 先天性肝線維症は繊毛症の症状の一つであるため，術後のＦｏｎｔａｎ患者で見られる理解されていない肝線維症には毛様体機能障害が役割を果たす可能性があると推測することは魅力的である。 毛様体関連CNS機能不全、またはsubfertilityがHSで発生するかどうかは研究されているままです。

結論として、HSの異なる器官では、形態および機能の広範な変化が起こる。 複雑な先天性心疾患とHSを有する患者の包括的な臨床管理のためには、HSにおける様々なシステムの関与とその影響をよりよく理解する必要があり