Discussion
脳膿瘍は、通常、細菌、真菌、または原生動物の感染に由来する、脳内の免疫細胞、膿、および他の物質の集合である。 最近、頭蓋内膿瘍の診断と管理に注目すべき貢献がなされており、CTによる死亡率の大幅な減少、早期認識および治療を含む。 脳膿瘍はよく認識された病変であるが、それは比較的まれであり、3-5例/500,000人口/年で報告されている; これは、ほとんどの研究で2：1の男女比で、任意の年齢（平均は40歳から45歳の範囲）で発生する可能性があります。
私たちの研究では、小児では顕著な女性優位性が示され、成人ではその逆が示されました;有意に、私たちの設定では頭蓋内膿瘍を有する小児患者がより多くあり、おそらく低社会経済的条件や小児髄膜炎などの要因を強調しています。
頭蓋内膿瘍患者の臨床的特徴は、病変の大きさおよび位置の結果として時間とともに進化し、病原体の病原性と宿主免疫応答との間の相互作用に 一般的な所見は、頭蓋内圧の上昇、および圧迫および発作による局所的な神経学的欠損に起因する。 これらには、最大85％の症例に見られる頭痛、悪心および嘔吐、乳頭浮腫、および精神状態の変化が含まれる。 発熱、限局性神経学的欠損、および頭痛のトライアドは、患者の半分未満で発見されています。
脳膿瘍形成の神経病理学的進行は、CT脳スキャンの出現と相関する。 脳膿瘍の進化には、組織学的基準に基づく四つの段階が含まれます：急性炎症段階、早期脳炎（1-3日目）および後期脳炎（4-9日目）、早期カプセル化（10-13日目）、およ よくカプセル化された病変（14日以上）では、五つの異なる組織学的ゾーンが明らかであった：よく形成された壊死中心;炎症細胞、マクロファージ、および線維芽; 密集したcollagenousカプセル;継続cerebritisと関連付けられるneovascularityの層;そしてカプセルに外的な反応星状細胞、gliosisおよび大脳の浮腫。 よく封入された膿ようのＣＴ外観は典型的なリング状のコントラスト増強病変を示した。 リングの直径は、脳炎（膿瘍周囲の血管の外膜鞘における血管周囲浸潤）の存在と最もよく相関した。 壊死性液状化および炎症性滲出液が膿瘍腔に蓄積する; 拡張の間に、中間の壁はより薄く、より少なく抵抗力があり、脳室炎で起因するかもしれません。 これは予後不良の指標です。
CTおよび磁気共鳴画像法（MRI）は、頭蓋内膿瘍の診断、および神経病理学的段階および臨床的および予後的相関の解明において重要な役割を果たす。 現在の診断研究では硬膜下膿胸の検出におけるＭＲＩのＣＴに対する優位性が強調されているが，ＣＴは頭蓋内膿ようの全症例において十分な診断情報を提供している。
CT上のリング増強病変の古典的な外観は、壊死性腫瘍または嚢胞性腫瘍などのいくつかの他の実体によって模倣される可能性がある。 多数の小さいリング高める損害の他の共通の差は、特に、大脳のcandidiasis、黄色ブドウ球菌、結核、転移および多発性硬化を含んでいます。
原因となる生物を決定する感染の素因となる状態または主な焦点には、副鼻腔および歯科感染、耳感染、肺感染、心内膜炎、先天性心疾患、神経外科的処置、頭部外傷および免疫抑制が含まれる。
病因または原因生物は、患者の年齢、一次感染の部位、および患者の免疫状態に依存し、一般的な分離株には嫌気性球菌、微好好性球菌、およびグラム陰性およびグラム陽性桿菌が含まれるが、ほとんどの膿瘍の12-40％は多菌性である。 多くのセンターは一貫してブドウ球菌と連鎖球菌の優位性を示していますが、脳膿瘍の無菌の”培養”は、無酸素環境でのみ生存し、慎重な分離技術を必要とする嫌気性菌の回復の失敗のために実際に部分的にある可能性があります。
非経口高カロリー摂取、積極的な化学療法、コルチコステロイド、および他の免疫抑制療法の広範な使用だけでなく、静脈内薬物乱用者および移植患者、カンジダ-アルビカンス、アスペルギルス種などの真菌感染のリスクのために。、増加しています。
頭蓋内膿瘍の診断における最近の進歩には、99m Tc-ヘキサメチルプロピレネアミンオキシム白血球シンチグラフィー、CT灌流、および拡散加重イメージング（DWI）シーケンス、見かけの拡散係数（ADC）マップ、MR分光法、流体減衰反転回復（FLAIR）シーケンス、およびポスト強化されたT1画像などの新しいMRシーケンスが含まれる。 これには、陽電子放出断層撮影（PET）の潜在的な値とC反応性タンパク質の値も含まれます。 診断および治療の最近の進歩に続いて死亡率が減少したにもかかわらず、CT後の時代には40％から約5〜10％に、真菌感染および免疫抑制における死亡率は30％〜90％の範囲である。 これは、CNS真菌浸潤の徴候および症状が曖昧でつかの間であるためであり、したがって、ほとんどの症例は死の直前または剖検時に診断される。
この研究における頭蓋内膿瘍の支配的な位置は、他の多くのものと同様に、正面であった。
脳膿瘍の外科的吸引および/または排液は、25mmを超える膿瘍の第一選択治療である。 孤立性膿瘍から膿を得るために手術が必要であるが、特に抗生物質が投与されている場合、これは非診断的であることがある。 しかしそれは膿瘍の大部分を減らし、徴候の救助を提供し、そして膿瘍の成長、intraventricular破裂、herniationおよび静脈の湾曲の血栓症の危険を最小にします。 頭蓋内膿瘍の外科的管理に関する文献には、技術が豊富である。 広く開いたドレナージ、タップ、および/またはバリ穴を介して針で繰り返し吸引を含む以前の技術は、膿瘍腔の崩壊、くも膜下および硬膜下汚染、およびそ したがって、他の要因は、特定の外科的技術よりも死亡率に大きく影響し、その場合、最も単純で外傷性の低いものが選択の方法でなければならない。 神経ナビゲーションシステムの開発の進歩に伴い、画像ガイド脳神経外科の受け入れは劇的に外科的アクセスを精製し、精度を向上させ、罹患率を減 画像誘導（CTまたはMRI）フレームレス定位吸引技術は、特に小さくて深い（<2cm）膿瘍のための伝統的な方法、すなわち、保存的治療、開頭術、およ しかし、開頭切除または有袋類化は、多くのセンターで頭蓋内膿瘍の72％ものためにまだ行われています。 再発を避けるためには、素因のある状態に注意を払う必要があり、40％もの洞手術が必要な場合があり、治療を完了するための多専門的アプローチを強調
脳膿瘍の未治療の症例は致命的である。 悪い結果の最も重要な予測子は意識の患者の術前のレベルおよび処置の開始前の病気の進行の速さです。 良好な結果は、男性、初期グラスゴー昏睡スコア>12、他の敗血症病巣の欠如、およびグラム陽性球菌であることと相関する可能性があります。 転帰と年齢、限局性欠損、発作、検査所見、膿瘍の特徴、関連因子、または外科的技術を含む治療モダリティとの間に関連はない。 より悪い結果のための危険率は悪い最初の神経学的な状態、根本的な病状、根深い位置および脳室炎を引き起こす脳室内膿瘍の破裂を含んでいます。 死亡率は、警告患者では0％から21％、ヘルニアの徴候を有する患者では60％、昏睡状態の患者では89％の範囲である。 しかし、最近、CTスキャン、改善された細菌学的技術、より汎用性の高い抗生物質、定位手術の導入により、ほとんどの主要なセンターは10％未満の死亡率を報告 罹患率は、主に焦点性神経学的欠損、認知障害、および発作である。 これらはまた、上記の要因のために減少している。