すべての救急隊員は、右旋糖溶液に精通しています。 それらは、主に全原因低血糖の徴候のために、病院前の競技場で一般的に投与され、デキストロースのボーラスはしばしば迅速で印象的な結果を有する。 デキストロースの投与のための他の適応症には、高カリウム血症、経口血糖降下剤の過剰摂取、およびいくつかの系では未知の起源の昏睡が含まれる。
しかし、この薬剤の使用には合併症やリスクがないわけではありません。 投与後の血中グルコース濃度は大きく変化し、有意な高血糖が一般的に起こる。（１，２）さらに、多くの同時病的状態は、頭部外傷、敗血症、心筋梗塞（Ｍ Ｉ）および脳卒中のような、高血糖の設定における罹患率および死亡率を増加させる。（3,4,5,6）高濃度のグルコースは、小児の重度の脳浮腫および死亡を引き起こす可能性がある。(7,8)その他の合併症には、血栓性静脈炎および組織壊死が含まれる。
これらのリスクを考慮すると、高張性デキストロースを投与する方法と投与量を再評価する時期が来るかもしれません。
デキストロース&エネルギー
デキストロースは、体内の主なエネルギー源であるアデノシン三リン酸（ATP）の産生に細胞が使用する主な糖質です。
デキストロース&エネルギー
デキストロースは、体内の主なエネルギー源であるアデノシン三リン酸（ATP また、グルコースとして知られている、それはグルコーストランスポータータンパク質によって細胞に取り込まれています六炭素糖です。 これらの蛋白質は膵臓のベータ細胞によって解放されるホルモンのインシュリンによって活動化させるか、または刺激されます。
細胞内に入ると、グルコースは一連の化学反応を受け、最終的にピルビン酸と呼ばれる三炭素分子に還元されます。 ピルビン酸塩は続いてKrebsの周期–ボディが二酸化炭素、水およびエネルギーに炭水化物、蛋白質および脂肪を回すプロセス–入り、ボディ中使用されるいろいろ
最後のステップは電子輸送鎖であり、最終的にATPの産生をもたらす。 ATPは、密接に充填された負に帯電したリン酸塩のために非常にエネルギッシュな分子であり、その中で常に互いに反発している。 それは生化学的な反作用の広い範囲のためにボディ中のエネルギー源として使用しました。 血液中のグルコースの欠如またはグルコースが細胞に入ることができないことは、ATP産生の減少およびエネルギー貯蔵をもたらし、酵素および器官の機能
低血糖
正常、ランダム、非絶食、血清血糖値は70-120mg/dLである。2つのレベルはかなり一定しているが、食事療法、練習および関連の要因によって変動する。 脳は、グルコースの利用可能性の低下に最も敏感な器官の1つであり、かなりの量のグルコースを必要とします–全身のグルコース利用率の約25％。(9)
脳はグルコースを保存することができないため、循環グルコースレベルの低下に非常に敏感です。 このような減少は、過剰なインスリン投与、過剰な経口血糖降下投与、インスリン腫、飢餓およびいくつかの毒性摂取で起こり得る。
脳低血糖は、局所および全体的な脳血管収縮、重要な補因子の減少、および最終的な神経死を含むイベントのカスケードをもたらすと仮定されている。(10,11)それは脳機能障害として現れることがあります。 低血糖の臨床症状には、気分の変化、昏睡、混乱、発作および脳卒中様症状が含まれる。 交感神経系の活性化も起こり、発汗、頻脈および関連する症状が現れる。
これらの症状は、血清グルコースの様々なレベルで発生する可能性がありますが、通常、血清グルコースが40mg/dLを下回ったときに発生します。
新生児では、生後24時間で30mg/dL未満の血漿グルコースレベル、およびその後45mg/dL未満が低血糖を構成する。(13,14)低血糖の頻繁なエピソードがある何人かの患者は20mg/dL低い毛管ブドウ糖のレベルでasymptomatic、であるかもしれません。15
低血糖の治療：ほとんどの病院前システムにおける現在の実践は、精神状態、昏睡および発作が変化したすべての患者に対して、ポイント-オブ-ケア これらの装置は、迅速かつ正確に血糖値を決定することができ、したがって、低血糖の有無を決定するために使用される。
プロトコルは異なりますが、ほとんどのEMSシステムは、血糖値のための右旋糖の投与を推奨します<60mg/dL精神状態の対応する変 デキストロースボーラスは、典型的には、患者の年齢に応じて、１ ０％、２ ５％または５ ０％の濃度として投与される。 10%および25%の集中は新生児および小児科の人口で使用され、50%の集中は青年および大人に管理されます。（7,10）
新生児（1ヶ月の誕生）は、2-4mL/kgの10％デキストロースを受け取ることができます。 青年および大人は普通50%の右旋糖（D50）の0.5g/kgを受け取ります。(14)
実際には、ほとんどの青年および成人は、実際の体重にかかわらず、完全な50g用量を受ける。 右旋糖の管理の後の血清のブドウ糖の上昇は管理、血清のインシュリンのレベルおよび他の関連の要因で血清のブドウ糖のレベルに依存した行為
d50の半減期は変化し、健康な成人では平均30分であるが、これは低血糖患者では変化する可能性が高い。血清グルコース中の1つの上昇は、精神状態が変化したコホートを用いた1つのヒト試験で37-370の範囲で変化する可能性があり、救急部門（ED）に提示する。(1)
したがって、デキストロース投与は、迅速かつ長期の高血糖をもたらすことができる。 この急速なピークの効果、ならびに低血糖の設定におけるボーラス右旋糖のモデルにおける結果として生じる高血糖は不明である。 しかし、プロバイダーは、発生する可能性のある有害な後遺症の可能性を認識する必要があります。
高血糖の合併症
商業的に調製されたD50は、通常、防腐剤を含まない水の25ミリリットル中のデキストロース一水和物の50グラムです。 これは、約2,525mOsm/Lの浸透圧および3.5〜6.5のpHを有する高張溶液である。
ほとんどのIV注入リソースは、鎖骨下静脈などの中心静脈を介して浸透圧>>900mOsm/L。 右旋糖のExtravasationは重要なティッシュの壊死で起因でき右旋糖のextravasationの後で切断の複数のケースは報告されました。対照的に、10％デキストロースは506mOsm/Lの浸透圧を有し、より安全な末梢投与の範囲内である。
これにより、10％デキストロースは506mOsm/Lの浸透圧を有し、10％デキ グルカゴン、IV右旋糖への代わりは、subcutaneouslyまたは筋肉内で管理され、ティッシュの傷害の少し危険を運びます。
高血糖は、急性および長期の両方で、脳卒中、頭部外傷、蘇生後および敗血症を含む様々な障害における有害な後遺症と関連している。 高血糖は、頭部外傷および脳卒中の両方において、より悪い罹患率および死亡率と有意に関連している。(3,4)
Capesらによるメタ分析は、血糖を有する脳卒中患者における死亡の相対リスクを示した>110-126mg/dLは3であった。28（95％CI、2.32-4.64）。(18)相対リスクは、所与の曝露のための疾患を発症するリスクを見る統計値であり、この場合、それは血糖値にさらされた脳卒中患者のためのものです>110mg/dL。 95％の信頼区間（CI）は、実際の値（ここでは死亡の相対リスク）が2つの数値の間に入る確率が95％であることを示すために使用される統計です。
高血糖の影響は、Jeremitskyらによる頭部外傷患者のレトロスペクティブ分析の焦点でもあった。 これらの研究者は、高血糖が傷害後のグラスゴー昏睡スケールスコアの低下、滞在および死亡の長期化と関連していることを示した。(4)Efronらは、重大な脳損傷を受けた深遠な医原性高血糖を有する新生児の症例を報告した。(8)したがって、この有害なメカニズムは、すべての集団で発生する可能性があります。
高血糖はまた、MIのより悪い転帰と関連している。MIを評価したある研究では、入院時の高血糖は、糖尿病の病歴とは無関係に、180日死亡のリスクが増加していた。17敗血症における高血糖はまた、より悪い転帰と関連している。(6)
糖尿病集団では、血清グルコースの急速な上昇は、少なくとも短期的には、慢性的な問題を悪化させるだけでなく、その後の血糖制御を困難にする可 発生するグルコース変動は、二次的低血糖または対照的に、持続的な高血糖をもたらす可能性がある。
右旋糖投与に関する研究
いくつかの研究は、ヒトにおける右旋糖投与の効果を調査してきました。 Balentineらは、健常者における25gのD50の効果を決定するために前向き介入研究を使用した。19この研究の主な結果は、グルコース投与後の血清グルコースレベルを五つの所定の時間間隔で決定したことであった。 血清グルコースの平均増加は244.4（+/⢒44.6mg/dL）30分の平均内のベースラインへのリターンと、五分であった。
244mg/dLの血清グルコースレベルは、レベルが30分でベースラインに戻ったという事実にもかかわらず、有意に高い。 研究は、おそらく正常に機能する膵臓を有する健常者を関与していたので、これらの結果は、糖尿病患者、外因性インスリンまたは経口血糖降下剤を服用している患者に外挿することはできません。 これらの患者集団では、高い血清グルコースはさらに長く持続する可能性がある。
いくつかの病院前の研究では、グルコースの投与が評価されています。 Carstensらは、25gボーラスまたは1mgのグルカゴンのいずれかとしてD50を受け取るためにEMSに提示する無作為化された患者。20この研究の目的は、両方のグループの回復までの時間を比較することでした。
回復時間は、グルカゴンに対してグルコース群で有意に速かった（それぞれ八から21分と比較して一から三分）。 しかし，グルコースレベルの変動はグルコース群で有意に大きく，二次低血糖のリスクは低いが現在のリスクを表していた。
MooreとWoolardは、低血糖の病院前管理のために10％デキストロースまたはD50のいずれかを受け取るために無作為化患者を調査しました。(21)彼らのコホートは51人の患者を含み、25は10%の右旋糖を受け取り、26は50%の右旋糖を受け取りました。 回復までの時間の中央値は、各群で八分であった。
有意な、平均回収血清グルコースレベルは、6.2ミリモル/L（111.6mg/dL）10％群で、9.4ミリモル/L（169.2mg/dL）50％群であった。
有意な、平均回収血清グルコースレベルは、6.2ミリモル/L（111.6mg/dL）であり、50％群であった。 24時間以内の治療後の低血糖は同等であった（各グループの4人の患者）：10％デキストロースは、デキストロース（10g）の有意に低い用量を提供し、さらにD50より 従って、10%の右旋糖は50%の右旋糖へより安全で、均等に有効な代わりであるかもしれません。
この研究を考慮すると、高張性デキストロース投与の実践の再評価が賢明であると思われる。 右旋糖の管理がprehospital薬理学の重大な部品であるが、延長されたhypoglycemiaは重要な罹患率および死で起因できます。
入院前の設定で現在使用されている投与方法および用量は、リスクがないわけではない。 これらの危険は使用される右旋糖の集中および投薬のスケジュールの簡単な変更と容易に和らげることができる。
10％溶液を利用すると、高張性および投与されるグルコースの総用量が減少し、血管損傷および血管外漏出による組織損傷のリスクが潜在的に減少 50mLの10％溶液の用量は、50％溶液中で50gに対して10gのデキストロースのみを送達する。 臨床試験は10%および50%の右旋糖がそれぞれhypoglycemicエピソードからの同じような回復時間を示すことを示しました。 しかし、10％/10g用量の利点は、グルコースの変動がはるかに有意ではないことである。 これは制御忍耐強い血ブドウ糖を、また二次または反動のhypoglycemiaの危険の最小にするのを助けます。
高浸透圧グルコース溶液は、末梢投与から血管外漏出が起こる場合には、血栓性静脈炎および組織損傷の重大なリスクを伴う。 D50よりより少ないhyperosmolar、10%の右旋糖はそれによりこれらの危険を減らします。 少量の皮下または筋肉内に投与されるグルカゴンは、リスクがさらに低いが、作用の開始ははるかに延長される。
結論
明らかに、デキストロース投与を調査する追加の臨床試験が求められている。 現在の証拠は10%/10gの膠原病が余分なhyperglycemiaおよびブドウ糖の変動が最小になり、hypertonicityの減少が管およびティッシュの危険を減らすこと利点の50%/50gの膠原病
証拠はさらに、グルカゴンまたは10g/10％溶液のいずれかの代替に25gの50％デキストロースを投与する現在の慣行を変更することをサポートしています。
現在の文献は、この慣行が様々な観点からも同様に効果的で安全であることを示唆している。
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Stephen P.Wood,MS,EMT-Pは、15年間救急救命士を務めてきました。 彼は現在、ボストンのベス-イスラエル-ディーコネス-メディカル-センターのEMSコーディネーター、ボストン-メドフライトのフライト救急医、ニューハンプシャー-テクニカル-インスティテュートの非常勤教員である。