Ct表上のアルテプラーゼで治療された脳卒中患者におけるボーラス注入時間：臨床的懸念

静脈内血栓溶解（IVT）によって治療された脳卒中患者の予後において、発症から治療までの時間は依然として最も重要な因子である。 IVTはできるだけ早く投与されるべきであるため、最初に推奨されたベンチマークである60分を下回る院内目標を設定する傾向が高まっています。

近年、door-to-needle（DTN）時間を短縮することを目的としたいくつかの措置が研究されており、この点である程度の進歩が報告されている。 「超高速」の病院内プロトコルは、20分の中央値DTN時間を達成するのに有効であることが証明されています。

CT表におけるIVT治療の迅速な開始は、より短いDTNと相関しており、実際にはいくつかの研究において最も効果的な尺度として認識されている。 しかし、CTでIVT治療が行われる順序は詳細には記載されていないことが多く、異なる治療センター間でかなり異なるようです。 これは論争を発生させるか、または討論のための原因であることができます。

CT表に”アルテプラーゼのボーラス”が投与されることがしばしば報告されているが、明確ではないのは、その後の灌流で何が起こるかである。 この重要なトピックはまだ次の問題に関して開いた議論を、特に要求する:(1)IVT(ボーラス+perfusion)はCT血管造影(CTA)の前か後に始められるべきであるか。 (2)灌流はCTスイートで投与すべきか、または脳卒中ユニットに到着するまで投与を遅らせることができますか？ （3）ボーラスと注入の間にどのくらいの時間が経過することができますか？ 言い換えれば、これらの手順に最適な順序は何ですか？

上記の質問に適切に答えるためには、アルテプラーゼの薬物動態について私たちが知っていることに焦点を当てることが重要です。

脳卒中におけるアルテプラーゼに関する薬物動態学的データは、主に急性心筋梗塞に由来する。 これらの研究では、血漿初期半減期は3-5分であり、総血漿クリアランスは16-88分の範囲であった。 Alteplaseはレバーによって主に新陳代謝し、血しょう整理は476-572mL/min.として定義されました。

急性心筋梗塞からのこれらの外挿されたデータは、脳卒中では古い病態生理学および集団の違いのために正確ではないかもしれない。 実際、脳卒中臨床試験におけるアルテプラーゼの用量は、薬物動態特性の評価ではなく、臨床評価のみに基づいていた。 ＮＩＮＤＳ試験では、アルテプラーゼを１分間にわたって最初の１ ０％ＩＶボーラスとして投与し、続いて６ ０分間にわたって残りの部分を連続ＩＶ注入した。 ボーラス注入間隔に関するそれ以上の推奨事項は指定されていない。 しかし、すでに指摘したように、アルテプラーゼは血漿から急速に除去され、初期半減期は<5分である。

上記に照らして、rt-PA投与に関連する潜在的な現実の状況をシミュレートするためにいくつかの研究が実施されている。

学んだ教訓は明確です: ボーラスの投与後の注入開始の遅延は、血清濃度に有意な影響を及ぼし得る。 一方、276人の患者の単一センターシリーズは、ボーラス注入遅延（最大8分）の有無にかかわらず、患者間の独立性と死亡率の面で有意差を明らかにしなかった。 しかし、この研究のサイズが小さいため、このような遅延の臨床的影響は不明のままである。

限られた証拠に基づいて、ボーラスと注入の間隔はできるだけ短くすべきであると思われる。

限られた証拠に基づいて、ボーラスと注入の間の間隔は可能な限り短くすべきであると思われる。 いくつかの選択は臨床練習のそのような遅れを避けるために心に来る:(1)CTAはIVTの処置を始める前に行われる(打撃の指針に従って、CTAがIVTを遅らせるべきではないことを考えると)。 しかし、この手順はDTN時間の増加と関連しているという報告がありました（13％）;（2）ボーラスの投与直後およびCTAが行われている間に注入が行われる（この場合、患者は2つの静脈アクセス部位を有するべきである）。; （3）治療の順序は、ボーラス-CTA-注入である（ボーラス-注入間隔が5分以下であることを条件とする）。

最近、他の血栓溶解剤に関する結果が提示されている。 軽度の脳卒中では同様の安全プロファイルを持っていたが，テネクテプラーゼはアルテプラーゼより優れていないことが分かった。 この新しい薬剤は、単一のボーラス用量として投与された場合、アルテプラーゼと比較して有意な利点を有する。 この単純さは、ボーラス注入遅延の可能性を回避し、その結果、血清濃度の変動を減少させることができる。結論として、CTスイートで脳卒中患者を治療するには、厳格な計画と適切に訓練されたスタッフが必要です。 この病院内測定はDTNの時間およびIVTとendovascular処置のための患者の選択間の完全な関連を減らすことで最も有効考慮される。 しかし、安全性と速度のバランスをとることは非常に重要な問題であり、アルテプラーゼの薬物動態特性を考慮した院内プロトコルを設計する必要があ 最新の血栓溶解薬の使用が一般的になるまで、アルテプラーゼによる”DTN”時間は、”door-to-infusion”時間と同様に重要であるように見える。 したがって、両方の間隔を慎重に監視する必要があります。

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