落ち着きのない脚症候群に関連する非常に遅発性多発性硬化症。 症例報告
Isabella Righini1,Livia Pasquali1,Ilaria Calabrese1,Alfonso Iudice1
1unit Of Neurology,Department of Clinical and Experimental Medicine,University of Pisa
Abstract
83歳の女性が、2002年から落ち着きのない脚症候群（RLS）、2007年から多発性硬化症（MS）に罹患していた症例を報告し、72歳であった。それぞれ77 彼女はポリソムノグラフィー検査の支援を受けて、msの五年前にRLSと診断されていました。 MSの臨床診断は、特に夕方に、下肢の歩行困難および異常な感受性を訴えながら、77歳で行われた。 関連症状には、左脚および腕および左半身不随の感覚異常、視力低下、視力のぼけ、および疲労が含まれていた。 脳磁気共鳴は白質に多発性病変を示し，血管疾患とは一致しなかったが，脱髄疾患を示唆した。 彼女は病院に入院し、脊髄液検査と第二の磁気共鳴が診断を確認した。 それ以来，患者は定期的に健康診断と磁気共鳴コントロールを行い，病変負担の増加や病理学的増強を示さなかったが，歩行のゆっくりとした悪化を強調した。 患者の年齢のために、MSのための病気の変更療法は確立されなかったが、対症療法だけが管理されました。
キーワード：遅発性多発性硬化症;落ち着きのない脚症候群;併存症
Un caso di sclerosi multipla ad esordio molto tardivo associata alla sindrome delle gambe senza riposo
CMI2014;8(1): 19-23
Case report
Corresponding author
Dott.ssa Isabella Righini
Neurology
Via Roma 67 – 56126 Pisa
Disclosure
著者らは、彼らがこの論文で議論されている問題に関連する利益の競合を持っていない宣言
なぜ我々はこのケースを記述
多発性硬化症（MS）p.r. 83歳の女性は、2002年（彼女が72歳のとき）、特に夕方に下肢の歩行困難と異常な感度を発表しました。 その他の症状としては，左肢および左片耳の疲労および感覚異常，視力のぼけによる視力低下，左側の視野の減少があった。 過去の経歴では、2001年に股関節補綴を受け、2004年から動脈性高血圧と高コレステロール血症を患っており、2006年に左眼の灰色白内障の手術を受けている。 患者はまた、不安および不眠症の増加を言及した。
2002年に彼女は筋電図検査とポリソムノグラフィーの確認記録を行った。 夜間睡眠は，健康な実験室対照と比較して，より長い睡眠開始潜時，より短い総睡眠時間，より低い睡眠効率，より高い覚醒指数，およびより長いＲＥＭ睡眠潜時を示した。 さらに，患者のフラグメンテーション指数，周期的脚運動指数および周期的脚運動-覚醒指数はすべて上昇し，落ち着きのない脚症候群（ＲＬＳ）と診断された。
落ち着きのない脚症候群の診断のための五つの重要な基準 : すべてが満たされなければならない
- 足を動かす衝動は、通常は必ずしも伴わないか、足の不快で不快な感覚によって引き起こされると感じた
- 足を動かす衝動およびそれに伴う不快な感覚は、安静時または横になったり座ったりするなどの非活動期間中に開始または悪化する
- 足を動かす衝動およびそれに伴う不快な感覚は、少なくとも活動が継続する限り、歩行またはストレッチなどの動きによって部分的または完全に緩和される
- 足を動かす衝動は、少なくとも活動が継続する限り、歩行またはストレッチなどの動きによって部分的または完全に緩和される。そして、任意の付随不快 安静時または非活動時の感覚は、日中よりも夕方または夜にのみ発生するか、または悪化する
- 上記の特徴の発生は、他の医学的または行動的条件（例：筋肉痛、静脈うっ滞、脚浮腫、関節炎、脚のけいれん、位置不快感、習慣的な足のタッピング）に主要な症状としてのみ説明されるものではない
歩行困難が時間の経過とともに増加するにつれて、頭蓋磁気共鳴（MRI）が2007年に行われた。 検査では，形態および局在が脱髄疾患を強く示唆し，血管病変または他の障害と矛盾する複数の白質病変を示した。 眼科検査では脱髄疾患に関連する可能性が高い左眼基金の萎縮が検出された。
神経学的検査では、特に右側に筋痙攣を伴う運動失調が認められ、眼の動きの水平および垂直の制限および右足の病理学的足底皮膚反射が認められた。 したがって、彼女は次の検査が行われた病院に入院しました：
- 脳求心性血管および経頭蓋血管のドップラー超音波ドップラー：異常所見は検出され左側と両側の球根の橋;
- 腰椎穿刺および脊髄液検査：11のオリゴクローナルバンドの証拠があった;
- 頭蓋MRI：以前のイメージングやガドリニウム増強と比較して新しい頭蓋内
この所見は多発性硬化症（MS）の診断を可能にした（表I）。
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臨床プレゼンテーション |
追加データ |
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2つの攻撃; 2つの病変の客観的臨床証拠または1つの病変の客観的臨床証拠 |
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2つの攻撃;1つの病変の客観的臨床証拠 |
によって実証された空間内の普及:
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1回の攻撃を待つ |
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1回の攻撃を待つ |
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1回の; 2つの病変の客観的臨床的証拠 |
時間内の普及、によって実証された：
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1回の攻撃;1回の病変（臨床的に孤立した症候群）の客観的臨床的証拠 |
空間および時間における普及、disについて実証された:
DITのために：
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Ms（PPMS）を示唆する陰湿な神経学的進行 |
1年の疾患進行（遡及的または前向きに決定）プラス2のうち3つの基準：
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Table I. Diagnostic criteria for Multiple Sclerosis. Modified from
CNS: Central Nervous System; CSF: Cerebrospinal Fluid; DIS: Dissemination In Space; DIT: Dissemination In Time; IgG: Immunoglobulin G; MRI: Magnetic Resonance Imaging; MS: Multiple Sclerosis; PPMS: 原発性進行性多発性硬化症
高用量コルチコステロイド静脈内療法を行い、感覚異常は徐々に減少した。 彼女の年齢のために、MSのための病気の変更療法は開始されませんでした。
MSの診断は2007年に行われたが、症状は少なくとも72歳のときには早期に行われていたが、RLSに起因する可能性が高い。 MS診断時の眼科的評価における左眼の視神経萎縮の証拠は、この仮定を支持する。 それによって、MSの診断は77の患者の年齢で確立されましたが、病気はおそらく数年前に開始されました。
プレガバリンとゾルピデムで対症療法を処方したが、患者のコンプライアンスは低かった。
それ以来、患者は定期的な臨床対照および定期的なMRI検査を引き続き行い、これまでのところMS病変負担の安定を示している。
それにもかかわらず、患者は身体の左側の歩行困難および感覚異常の進行性の増加を訴える。このような状況で医師が自分自身に尋ねるべき主な質問
- 患者の年齢にもかかわらず、神経学的症状は脱髄疾患と互換性がありますか？
- MRIの特徴は本当に脱髄障害を示唆していますか？
- 患者の臨床障害は、MSの実際の発症またはいくつかの以前の症状が無視されていますか？
- 後期発症MSに値する治療戦略は何ですか？
- どのレベルの治療遵守が患者に期待されなければなりませんか？
ディスカッション
50歳以降に発症する多発性硬化症は、通常、LOMS、すなわち遅発性多発性硬化症として記載されています。 珍しいが、4%と9.6%の間で計算された有病率とMSのこの形態はYOMS、すなわち若い手始めの多発性硬化と示される若年性の形態より通常攻撃的です。 実際、LOMSの二次進行までの時間はかなり短く、一次進行性の経過は高齢の患者でより一般的に観察される。
その発症時に、臨床症状は通常、運動（対90％）を伴う。 若年型の67％）および小脳系。 感覚障害、運動失調、眼の動きの変化、認知症状、および疲労のためのLOMSとYOMSの症例の間に差は検出されなかった。 典型的なLOMS MRIは、テント上およびテント下病変を示すが、より頻繁に脊髄病変が検出可能である。 MRIは高い感度を有するにもかかわらず、特異性は、正確な診断を制限するこれらの患者における加齢関連微小血管症の付随する存在のために制限され
de Seze et al. MSに対するBarkhof MRI基準の感度および特異性を評価するLOMS患者における臨床試験を実施した。 研究の結果、このグループの患者では、Barkhof基準はあまり具体的ではないことが示された。 さらに、ガドリニウム増強病変は、炎症の代わりに変性過程が優勢である可能性が高いため、頻繁には検出されない。 著者らは、MRIに特異性を追加するために、LOMS患者で脊髄液検査とVEPsを行うことを提案している。 実際には、オリゴクローナルバンドは、YOMS患者の同じ割合でLOMSに存在しています。
臨床試験から生じる関連する問題は、通常、LOMS患者の診断が遅れていることである。 鑑別診断は常に調査されるべきである。 一般的な鑑別診断には、
- 脳または脊髄血管症候群;
- 高血圧関連障害;
- 圧縮性脊髄症;
- 原発性または二次性血管炎;
- 代謝性疾患;
- 変性症候群;
- 栄養欠乏症;
- 慢性感染症（すなわち梅毒、ライム病、HTLV-1、HIV）;
- 腫瘍随伴症候群。
この症例のもう一つの興味深い特徴は、文献に記載されているが、落ち着きのない脚症候群（RLS）との併存疾患である。 RLSは、睡眠中に開始または悪化する不快な感受性を有する脚の不随意運動障害として定義される。 外乱は動きとともに改善する。 現在の証拠が示唆しているように、RLSの病態生理はおそらくドーパミン作動性系機能不全に関連している。 2008年、多施設共同研究では、健康な対照と比較してMS患者のRLS有病率が高いことが示されました。 さらに、併存RLSは、関連する障害と拡張障害状態スケール（EDSSスコア）によって評価された錐体および感覚系の関与を有するMSの長い歴史を有する患者で、高齢者の被験者でより頻繁であると思われる。 同じ研究から浮上している別の仮説は、MS自体によるRLSの二次形式の存在である。 この仮説は、障害の主要なレベルとの関連は、MSのより積極的なコースを意味するように、いくつかの証拠によってサポートされています。 RLSの発症は、通常、MS診断（約5年後）に続き、症状は通常非対称である。 しかし、患者の小さなサブグループでは、RLSはMS診断の前に来ることができます。
キーポイント
- 高齢者におけるMSの発症は珍しく、発症が50歳後に起こるLOMS（遅発性多発性硬化症）として記載されています
- LOMSは、いくつかの典型的な臨床的および神経放射線学的特徴を有しています。
- 運動および小脳症状の有病率;
- ガドリニウム増強病変の頻度が低い。
- MRIの典型的な特徴は、炎症領域よりも複数の変性病変によってより頻繁に表される
- これらの後期発症MS患者では、白質の他の疾患との鑑別診断 正確な診断を遅らせることができる血管、感染性、腫瘍随伴性、代謝障害または栄養不足
- 多発性硬化症と落ち着きのない脚症候群との関連が時々観察され、特に高齢患者ではすでに報告されている
多発性硬化症における治療アルゴリズム
臨床的に孤立した症候群（cis）
参加戦略
臨床および神経放射線学的フォローアップ
ファーストライン療法
免疫調節薬：
- Ifn Β1A
- Ifn Β1B
- コポリマー
臨床的に明確な多発性硬化症（CDMS）
- 再発寛解
- 二次進行性
- 一次進行性
エスカレート療法 誘導療法 免疫調節療法 免疫抑制療法
ファーストライン治療
免疫調節薬:/p>
- Ifn Β1A
Ifn Β1B コポリマー
免疫抑制薬：
- ミトキサントロン
ナタリズマブ シクロホスファミド
Ifn Β1B
Ifn Β1B
Ifn Β1B
Ifn Β1B
Ifn Β1B
ミトキサントロン
セカンドライン療法
免疫抑制薬：
- ナタリズマブ
フィンガリモド ミトキサントロン - その他（アザチオプリン、シクロホスファミド）
治療を維持する:
免疫調節薬
サードライン療法
自己幹細胞移植
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