足底線維腫症の病因、評価、および管理

はじめに

足底線維腫症（PF）、またはレッダーホース病は、線維組織の増殖とその後の結節の形成を特徴とする足底腱膜症のまれな病理である。1Dupuytrenの病気、PFの上肢のアナログと比較されて、比較的少しはドイツの医者Georg Ledderhoseが最初に50のケースの彼の最初の観察を1897.2で記述したので出版されましたが、最近の文献はこの条件の臨床診断そして最適の処置のためのフレームワークを解明しました。 このレビューは、米国国立医学図書館および国立衛生研究所データベース（PubMed.gov）は、珍しいと挑戦的な障害のための治療に関連する解剖学、診断ワークアップ、およびアプローチについて説明します。

足底筋膜の解剖学とバイオメカニクス

足底筋膜は、踵骨の内側および前方の側面に由来する広範な線維性腱膜症であり、中足指節関節で五つのデジタルスリップに分割され、近位指節の基部にある骨膜に遠位に挿入される（図1）。3,4それは密な結合組織の3つの別々のバンドで構成されています：中央、内側、および外側。5PFは、ほとんどの場合、内側および中央のバンドに存在しています。6

図1足底筋膜の解剖学。 ノート：Gramatikoffから適応。42

足底筋膜の主な機能は、縦足底アーチを維持することです。7これは体重負荷とのplantar筋膜の大きい引張強さが部分的に原因で、特に達成されます。 個々の背屈が彼または彼女のつま先を伸ばすと、足底筋膜が締め付けられ、踵骨と中足骨の間の距離が減少し、内側縦弓が上昇する。 この動的機構は、効率的で予測可能な方法でケーブルを締め付けることとの類似性を反映して、ウインドラス機構として記述されている。 この一連のでき事はマイナーなアーチの崩壊によりambulationで大きい非能率を引き起こすことができる歩行周期の維持のために重大である。3

疫学

PFの有病率および病因は現在理解されていない。8,9苦しんでいる人々の数は正確に評価されていませんが、この病気は国立衛生研究所の希少疾患リストに引き続き表示されます<200,000人。10さらに、複数の研究では、影響を受けた人にとって、この状態は生活の質に悪影響を及ぼし、大きな機能障害を引き起こすことが示唆されています。8

PFは主に中年の人に影響を与えますが、いくつかのケースは子供に記載されています<16歳、さらには9ヶ月と若いです。11人の人は女性より頻繁に影響を受けています。12,13両側疾患は、時間の-25％が存在しています。9それは頻繁に手のDupuytrenの病気、陰茎のPeyronieの病気、またはケロイドの形成のような他の付属物のhyperproliferative fibromatosisと、より一般に付随して現われます。 他の準の条件は凍らせていた肩、アルコール常習、糖尿病、癲癇、煙ること、繰り返された外傷および長期phenobarbitalの使用を含んでいます。9,14一つの最近のゲノムワイド関連研究は、PFを含む足底筋膜障害への可能な遺伝的素因を示唆しています。15

臨床プレゼンテーション

PFの特徴的な結節は、直径が約0.5–3.0cmであり、成長が遅く、内側または中央の足底腱鞘炎に位置する。16,17これらの小節は普通平滑筋のティッシュか皮に影響を与えないし、こうして、通常Dupuytrenの病気のpalmar筋膜で一般に見られる収縮で起因しません。しかし、大つま先を含む足指の拘縮は、結節の重度の増殖および浸潤を伴ういくつかの例で報告されている。12,18一般に、症状は、局所的な圧力および膨張から、痛みのない結節、患者の体重を負担する能力に影響を与える可能性のある柔らかい紅斑性病変までの範囲である。16,19ほとんどの患者が経験する主な症状は、内側縦弓に沿って成長が遅いしこりです。 質量は最初は痛みがありませんが、拡大するにつれて痛みを伴います。 制限的な靴、塊に直接圧力をかけ、裸足で歩き、長時間立っていると、不快感を悪化させる可能性があります。 多数の線維腫はそのうちに成長するかもしれ、徴候のexacerbationに貢献できます。16,19

身体検査は、足底筋膜線維腫症の診断において最も重要である。 開業医は、腫れ、皮膚の故障、あざ、または変形を識別することができる足の視覚的評価を実行する必要があります。 骨の隆起は、かかとおよび中足に沿った腱の挿入とともに触診されなければならない。 アキレス腱または腓腹筋拘縮の存在は、症状に寄与する可能性があるため、注意する必要があります。 足首および後足の動きはまた、患者の歩行と同様に文書化されなければならない。 鑑別診断には，踵骨ストレス骨折，足根トンネル症候群，足底筋膜炎が含まれなければならない。

足底筋膜に沿った単一の（または複数の）明確に定義された結節の存在は、線維腫症の病理学的であるが、他の病理が同時に存在する可能性がある。 圧搾テストは踵骨の応力骨折を識別することができ、踵骨の後部塊茎に沿って内側および外側のかかとの圧縮を行う検査者と一緒に行われる。 腫れや暖かさも存在する可能性があります。 足根トンネルは、足根トンネル内の脛骨神経のパーカッションで足底かかとに放射する痛みおよびしびれの存在によって同定される。 足底筋膜炎は、踵骨結節の内側の側面にわたって圧痛を示す。

この病気の自然史は三つの異なる段階として記載されています。1最初に、増加した線維芽細胞活性および細胞増殖を特徴とする増殖期がある。 活動期が続き、結節形成が起こる。 最後に、コラーゲンの成熟、傷の形成およびティッシュの拘縮によって印が付いている残り段階があります。

PFの診断は病歴および身体検査に基づいているが、画像化は確認に有用であり、場合によっては悪性腫瘍を除外するために生検が示されることが19

イメージング

PFは、足底筋膜に影響を与える他の病変とのイメージングで容易に区別される。 超音波およびMRIは両方とも足底線維腫の診断を援助する受諾可能なイメージ投射様相です。 MRIでは、足底線維腫は、足底筋膜に埋め込まれた局所的な楕円形の解体領域として現れるが、足底筋膜と連続するより大きく、より葉状の病変も認識される。 しばしば、これらの小葉状病変は、線維性の性質のために低い信号強度を有するが、筋肉との信号アイソインテンシーも観察することができる（図2）。20ガドリニウム投与による可変増強がある。21

Figure 2 Sagittal T2 MRI demonstrating a plantar fascia fibroma. Note: The fibroma has low-to-intermediate signal relative to muscle. (Reproduced with permission; Case courtesy of Radswiki, Radiopaedia.org, rID: 11776).43

超音波では、PFの特徴的な提示には、足底筋膜に埋め込まれた複数の病変が含まれ、反射性の低い線維腫とそれを囲むはるかに明るい足底筋膜との間に鋭い並置がある（図3）。20ドップラー超音波はまれに損害の中の管の流れを示しません。MRIとは異なり、超音波は、2つの構造の間でコントラストがより顕著であるため、医師が小さな病変を足底筋膜とよりよく区別することを可能にする。また、医師は、面内分解能を低下させることなく、時間的およびコスト効率の高い方法で両方の足を同時に検査することを可能にする。22

超音波で見られる図3足底線維腫。 注：許可を得て複製され、博士クリス*オドネルのケース礼儀、Radiopaedia.org,rID:30471.44 略語:RT,右.

筋骨格系超音波における空間的およびコントラスト分解能の最近の進歩は、医師がより良い足底線維 Cohenらは、彼らが用語”櫛記号”を造語足底線維腫の新規な形態学的外観を説明した;これは、研究された症例の51％で表示されていました。 23この符号は、櫛上の歯の間の交替と同様に、足底筋膜に対する低エコー原性および等エコー原性の交互の線形バンドとして定義される。 この徴候は、低エコー性細胞マトリックスの背景上の線維腫の高エコー、線維性領域を示す可能性が高い。23

非手術的管理

PFの症候性管理のためのいくつかの非外科的選択肢が存在し、それらの使用を支持する科学的証拠の程度は様々である。 これらの様相の多数は他のhyperproliferative繊維状のティッシュの無秩序のために成功の相違の程度と使用されました。 これらの手段の多数と関連付けられる低い罹患率を与えられて医者および患者が外科を推薦する前に保守的な手段を使用することは賢明です。

ステロイド注射

ステロイド注射は、PFの管理における初期治療戦略として一般的である。 従って処置の目的は小節またはfibromasのサイズを縮めることで歩行と経験される準の苦痛を減らします。 ステロイド注射は、VCAM1の発現を減少させ、炎症性サイトカインTGF-βおよびbFGFの産生を変化させることによって作用する。9これらの生化学的変化は、炎症、拘縮速度、および成長速度を減少させ、その結果、より小さく、痛みの少ない結節が生じる。 以前の研究では、治療後最初の3年以内に結節の元のサイズへの再発が観察されているため、これらの結果は簡単である可能性があることが示され9,19,24このため、多くの患者は、継続的な症候管理のために複数回の注射を行うことを選択する。 病変内ステロイド注射のための現在の推奨事項は、結節あたり15-30mgの濃度で約4-6週間離れて投与される合計3-5回の注射を必要とする。最適の結果のための9つの厳密な適量はまだ定められていません。 患者は多数の注入の使用がfascialまたは腱の破裂の高められた危険と関連付けられたこと助言されるべきです。25

興味深いことに、角質増殖性瘢痕および線維腫形成の病態生理は、両方がTGF-βおよびbFGFの発現によって非常に影響されるため、非常に類似している。 したがって、角質化瘢痕のための特定の治療法は、線維腫に採用されています。 1つの最近の調査は肥大性傷のverapamilと共にステロイドの注入を使用して単独でどちらかの処置より傷のサイズの減少で有効だったことを示しました。この相乗効果は、異なる過剰増殖性、線維性組織障害の間の管理における重複を示す。 独立した処置の様相としてVerapamilは続いて論議されます。

Verapamil

Verapamilは、血圧管理に一般的に使用されるカルシウムチャネル遮断薬ですが、細胞外マトリックスの代謝にも重要な役割を果たします。 これは、コラーゲン産生を阻害し、次に、線維芽細胞および筋線維芽細胞の収縮機能を低下させるコラゲナーゼの活性を増加させる。 ベラパミルはまた、プロ炎症性サイトカインインターロイキン（IL）-6およびIL-8の放出を変化させることによって抗炎症特性を示すことが示されている。9

逸話的に、ベラパミルはPFの保守的な管理の第一線の処置として使用されました;但し、効力を査定する少し出版されたデータがあります。9 1つの調査は15%のtransdermal verapamilのクリームおよびintralesional verapamilが接触皮膚炎で観察されて唯一の悪影響が55%-85%までによってPeyronieのプラークのサイズを、減らすことができるこPeyronie’sのための9つの処置の推薦は9か月間transdermalクリームを一日二回使用することを含んでいます、または1つのintralesionalの注入隔週。9,27PeyronieおよびPFの同じような病態生理学に基づいて、後者の保守的な管理の最初の第一次か付加的な処置としてverapamilを考慮することは適度です。

放射線療法

放射線療法は、PFの治療のために採用されている別の非外科的モダリティである;しかし、このモダリティの有効性に関する公表されたデータはほとんどなく、その直接的な作用機序は完全には理解されていない。9,25電離放射線は、それらの細胞によるTGF-β産生の破壊を介して線維芽細胞の増殖活性を低下させると考えられている。9,28これは病気の進行の減速を引き起こす細胞成長の減速によって細胞開発に影響を与えます。 したがって、放射線療法は、疾患の初期段階で最も効果的であることが示されている。9,25,28現在の処置の指針は3.0Gyの合計のための6週後に1つの付加的な会議に先行している5週のための30.0Gyの週間線量を、提案します。9文書化された副作用には、赤色/乾燥した皮膚、嗜眠、局所浮腫、および局所疼痛が含まれる。19,28,29放射線療法の任意の形態と同様に、癌リスクのわずかな増加があり、約0.5％-1を示す研究がある。8-30年の潜伏期間後の柔らかいティッシュの肉腫または皮膚癌の0%の危険。9,29

ある最近の研究では、放射線治療後、PF患者の三分の一は結節の完全寛解を有し、患者の半分以上が部分寛解を有していたことが示されている。 患者のほぼ三分の二は、同様に痛みの寛解と歩行の改善を報告しました。9,28患者のアウトカムを評価する別の研究では、患者の94％が最小限の毒性と放射線治療に対する高い満足率を報告していることが示された。30PFにおける放射線治療は、結節の大きさを減少させ、関連する症状を緩和するための効果的なモダリティであることが示されており、保存的治療措置を追求している患者にとって可能な治療選択肢となり得る。

体外衝撃波療法

体外衝撃波療法（ESWT）は、多くの筋骨格系疾患に対する比較的新しいタイプの治療法です。31,32衝撃波は、様々な機械的負荷条件を模倣し、腱線維芽細胞における生化学的応答を引き起こす。 ＥＳＷＴは，テノサイトにおける細胞外マトリックスの生合成を刺激することにより，テノサイトの代謝に役割を果たすと考えられている。 ESWTによる治療後、tgf-βおよびインスリン様成長因子1のような生化学的シグナルが過剰発現するようになり、腱組織が衝撃波刺激を生化学的シグナルに変換できることを示唆している。31筋線維芽細胞の成熟過程を妨害するのに役立ち、組織収縮の減少をもたらすのは、細胞外マトリックス成分のこの増加した産生である。31,33

他の保存的治療法の多くと同様に、ESWTはペイロニー病およびデュピュイトレン拘縮に有効であることが示されているが、PFでの使用を支持する限定された公表されたデータがある。 ESWTは結節の物理的なサイズを変えるために示されていませんが苦痛を減らし、処置の開始の後の2週には早くも筋膜および小節を柔らかくできま9,19,31,32,34装置、エネルギーおよび頻度の点では処置のための議定書に可変性があるが、集中された衝撃波は苦痛救助および改善された機能性のための有19,31,32

タモキシフェン

エストロゲンは、特定の細胞型の収縮特性を増加させることを含む、体内で多くの役割を果たしています。 このため、PFの治療法として抗エストロゲン療法が提案されている。9有効性を査定する生体内の調査がなかったがtamoxifenの選択的なエストロゲン受容器の変調器は、首尾よく生体外で調査されました。9,19線維芽細胞は、デュピュイトレンの患者から単離され、5日間タモキシフェンにさらされました。 治療期間後，これらの細胞は抗エストロゲンで治療しなかった細胞と比較して拘縮速度が減少した。9,19の調査はまたtamoxifenが繊維芽細胞のproliferative活動を減らすTGF-βの解放の禁止で有効であることを示しました。19

線維芽細胞の拘縮率および増殖活性の両方の低下は、抗エストロゲン療法がPFの保存的治療として有望であることを示している。 Dupuytrenの患者を含む別の調査は15%-20%が小節のサイズの回帰を報告し、25%-30%がantiestrogenとの処置の後で小節の成長のそれ以上の増加を報告しなかったことを示し35従って、PFの患者のためのtamoxifenのようなantiestrogensを使用して病気の進行を防ぐのを助けるかもしれません。

コラゲナーゼ

コラゲナーゼは、間質コラーゲンを溶解するためにペプチド結合を分解するマトリックスメタロプロテアーゼである。 Collagenase Clostridium histolyticum(CCH)はPeyronieおよびDupuytrenの収縮を減らすために示され、PFのための処置の選択として現在調査されている2つのcollagenase(AUX-1およびAUX-2)の混合物である。9,36最近の研究では、3ヶ月間月に一度結節に注入することによってCCHの有効性をテストしました。36PeyronieおよびDupuytren（プラークおよびコード）のそれと比較されるPF（小節）の解剖学的性質が前者の処置のためのCCHの無効性の役割を担うことは本当らしい。 この処置の唯一の文書化された悪影響は注入の場所に紅斑、ecchymosisおよび苦痛です。効果的な治療法としてCCHをさらに評価するためには、さらに多くの研究が必要である。

手術管理

この状態の良性の性質を考えると、外科的管理は、一般的に痛みの軽減のために予約されています。 今日、外科のための徴候は損害のローカル積極性と同様、保存的な処置に不応性苦痛両方を含んでいます。 少なくとも1950年代にまでさかのぼると、部分切除のみで再発の可能性が懸念されていた。 このため、完全な足底筋膜切除術は、歴史的に足底線維腫の治療において選択された手順であった。13

さらに最近では、足底結節の外科的管理に三つの主要な技術が採用されている：局所切除、広い切除、および完全筋膜切除。 複数の研究では、結節の局所切除が57％から100％の範囲の再発率が最も高いことが示されている。2,9,37の広い切除は小節と共に周囲のティッシュの2-3cmの差益の取り外しを含みます。 広い切除を伴う再発率は、約8％-80％で局所切除よりもわずかに低いことが判明した。全体の足底筋膜を取除く2,9,37におよそ0%-50%で再発の最も低い率が、あります。2,9,37何人かの外科医はまた全fasciectomyよりより少なく推定された罹患率の正常なfasciaの袖口と共に病気にかかったティッシュを取除く機能に注意する部分 KadirとChandraskarは、部分筋膜切除術で治療された18人の患者について報告し、このコホートではわずか6％の再発率を指摘した。38

外科的介入後の予後および合併症

全体的に、PFの治療選択肢として手術を選択した場合、60％の結節再発率が示されている。19,39この危険はPFの両側のあるフィート介入、多数の小節および肯定的な家族歴と高められます。38再発とは別に、他の外科的リスクには、創傷治癒の障害、皮膚壊死、痛みを伴う瘢痕化、神経捕捉、および弓の高さの喪失が含まれる。9

アジュバント放射線療法は、線維腫再発に対する解決策として提案されている。 ｄｅｂｒｅｅらは，切除後の再発は補助放射線療法後にはほとんど観察されなかったことを指摘した。40人の他の人が、広範な切除および補助放射線療法で再発率<50％が期待できることを実証している。2,9,37これらの結果は有望であるが、足の機能障害、創傷治癒障害、リンパ浮腫、著しい線維症、照射された骨の骨折、および放射線誘発悪性腫瘍を含む放射線のまれではあるが重大なリスクは、再発予防の利益とバランスをとる必要がある。40,41

要約

PFの最適な管理は、多数の標準的な保存的治療法として進化し続け、新たな治療選択肢が様々な程度の有効性で研究されている。 この条件の温和な性質を与えられて、保守的な療法は徴候管理のための第一線の選択であり続けます;但し、使用を囲む説得力をこめて、長期研究はま 最適な治療アルゴリズムを決定するには、さらなる研究が必要です。 結節の再発は珍しいことではないが、いくつかの手術オプションは、反抗的または特に積極的な症例のために存在する。

開示

すべての著者は、この作業に利益相反を報告していません。

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