若い男は、電気芝生edgerが彼の仕事のブーツを通って、彼の右足の背に切断した後、救急部に持ち込まれます。 彼は明らかに汚染された5cm x1cmの裂傷を側面に有し、根底にある腱が露出している。 傷口の周りに感覚が減少し、彼は積極的に中立的な位置を過ぎて彼の5番目のつま先を拡張することができません。 どのように彼の伸筋腱損傷を診断し、修復しますか？
職場で保護靴を着用するための要件は、労働災害の発生率を減少させています。 しかしほとんどの仕事特定の履物は鈍く、突き通ること、および切断の傷害に傷つきやすいフィートの背を残す。1,2腱の損傷を伴う閉鎖損傷を逃した場合、永続的な障害および変形につながる可能性があります。1,3,4これが、EDプロバイダーが深い裂傷や履物への目に見える損傷がない場合でも、腱の損傷の可能性を考慮することが重要である理由です。
解剖学
足の背には2組の表在性腱があります。 伸筋digitorum longus（EDL）および伸筋hallucis longus（EHL）筋肉の腱は最も表面的である。 これらの深部には、伸筋digitorum brevis（EDB）と伸筋hallucis brevis（EHB）の腱があります（図1）。 それぞれの原点、挿入、および関数は、表1.5にレビューされています
図1。 背側の足の伸筋腱。 EDLとEHLは青色で表示されます。 EDBとEHBは緑色で表示されます。 (Photo by James Powell)
| Muscle |
Origin |
Insertion of Tendon |
Function |
| Tibialis Anterior |
Lateral tibia and adjacent interosseous membrane |
Medial cuneiform and base of the first metatarsal |
Dorsiflexion and
inversion of the foot |
| Extensor digitorum longus (EDL) |
Medial fibula and adjacent interosseous membrane |
Digital expansions insert onto the dorsal bases of the middle and distal phalanges of toes 2 – 5 |
Extension of toes 2 – 5 and dorsiflexion of the foot |
| Extensor hallucis longus (EHL) |
Medial fibula and adjacent interosseous membrane |
Dorsal base of distal phalanx of great toe |
Extension of great toe and dorsiflexion of the foot |
| Extensor digitorum brevis (EDB) and Extensor hallucis brevis (EHB) |
Superolateral calcaneus |
Lateral sides of the tendons of EDL
for toes 2 – 4 and
base of proximal phalanx of great toe |
Extend digit at metatarsophalangeal joint |
Table 1. 背側足の筋肉の起源、挿入、および機能の概要
身体検査からのキーポイント
深く血みどろの裂傷に気を取られやすいので、足の運動機能を評価 テストしてください：
- 各桁の伸びと屈曲
- 中足指節関節で桁をハイパー拡張する能力
- 足首の背屈
影響を受けていない足への調査結果。 足首を背屈させることができないことは、ドロップ足の変形を表すことができます。 つま先は指ほど器用ではないので、過伸展の欠如は正常である可能性があることを忘れないでください。
触診する2つのもの
足のすべての腱を検査して触診する。 腱は触知可能であるべきです–非触知可能な腱はtransectionを表すかもしれません！ この場合、傷害の近位にある痛みのない塊を探します。3遠位脈拍を触診すること確実でであって下さい。 脈拍を触診できなければあなたの次のステップはドップラーと評価することである。
足の伸筋腱裂傷を管理する
無血フィールドを取得することは、腱裂傷および神経血管損傷を特定するのに役立ちます。 止血がエピネフリンとリドカインの使用および単独で最初の直接圧力によって達成することができなければ止血帯ベースのアプローチは取ることが
キャストパディングの上に空気圧止血帯（例えば血圧計）を緩くラップします。
静脈ドレナージを支援するために、少なくとも1分間四肢を持ち上げます。
>260mmHgに達するまでカフを膨らませます。 止血管でカフ管を締め付けると、圧力漏れを防ぐのに役立つ可能性があります。
カフが解かないように、接着剤またはパディングでカフを包みます。止血帯の圧力は、通常、約20分間許容されます。
止血帯の圧力は、通常、約20分間許容されます。 鎮静は、より多くの時間が必要な場合に快適さを確保するために使用することができます。6合併症のリスクが増加する前の止血帯時間の最大長は約1-4時間である。 一時的な神経麻痺は、使用期間ではなく、止血帯部位の圧力と関連している。7,8露出を改善するために、創傷の長軸に垂直な傷害の境界で切開部を延長することを検討することができます。 これは裂傷ラインを’Z’の形に回し、それから端は開いた縫合することができる。 （図2）。
図2。 創傷の長軸に垂直に作られた2つの切開部を使用した裂傷の延長、および縫合糸または皮膚フックで所定の位置に保持された。
LacerationRepair.com 上記の技術の優れたビデオを提供します：
傷の慎重な検査
検査には、以下の評価が含まれています:
- 腱損傷（屈曲および伸展に数字を移動しながら）1
- 異物
- 任意の周囲の神経または血管損傷
放射線不透過性異物の感度はほぼ98％です。1裂傷した腱を修復する前に、近くの神経を特定することが重要です。 神経の偶然の外傷かtransectionは遠位感覚的な損失および可能性としては苦痛な神経腫で起因できます。
伸筋腱修復
伸筋腱裂傷はしばしば縫合修復を必要とする（表2）。
表2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration
| Percent Tendon Laceration |
Recommendation |
100%
(complete transection) |
Suture repair of tendon |
≥ 50% of tendon’s
cross-sectional area |
Suture repair of tendon |
<腱の50％
断面積 |
腱の縫合修復対
保守的な管理* |
*患者の要因を考慮してください：例えば、フォローアップ、コンプライアンス、機能目標。
修復が行われた場合、手の伸筋腱を修復するために使用されるものと同様のアプローチ（ゾーンVI）を正常に適用することができます。4,6理想的な修復は、8つのパターンのような結び目を埋める技術を使用して、編組された非吸収性縫合糸（3-0または4-0）を使用する。 以前のALiEMの投稿は、手の伸筋腱損傷を修復する方法をレビューし、技術にいくつかの重複があります。
創傷表面修復
伸筋腱が修復されているかどうかにかかわらず、創傷表面を修復する必要があります。 ある患者のために遅らせられた第一次腱修理のためのorthopedistかpodiatristに参照されます、傷の表皮の層だけを再近似して下さい。 腱がEDで修理される患者のために、腱のまわりでparatenonの良い外装があることわかっていて下さい。 これは、層状閉鎖の観点から周囲の結合組織の一部として扱うことができる。9足の伸筋腱は滑膜鞘を欠いているため、腱の上の結合組織を閉じ、その後に表在性皮膚閉鎖が続く深い縫合糸は癒着を防止するのに十分である。6良い結果は、足の伸筋腱のそれぞれの修復に実証されています。4
副木
伸筋腱の裂傷が疑われるか、または確認されたすべての患者はそれ以上の損傷を防ぐために3-4週間90度（中立位置のつま先）の短い足の後3,6いくつかの医師は、しかし、伸筋腱に少ない理論的ストレスがあるように、わずかな拡張でつま先で副木を好む。4他はまだ影響を受けた腱の圧力を制限している間6から8週間動的副木に先行している静的な副木の連続的な動的副木、か組合せを推薦しま10
Disposition
修復された腱損傷または修復されていない部分（<50%）腱損傷：患者は、病院のリソースに応じて、骨折した脚に負担をかけ、整形外科医6通常、これは3-7日後になります。
腱損傷の疑いがあるが、それを見つけることができない：患者は、1-3日で整形外科医または足病医と枝分かれした脚と緊急のフォローアップに重6ほとんどの場合、10日まで遅れる腱修理は最初の評価の第一次閉鎖と同じような結果で起因します。
ケースに戻る
灌漑と暴露の後、部分的な10％伸筋腱裂傷は、その挿入の近位、5桁目のEDL腱の側方に発見されました（図3）。 患者は非体重負担の計画に従わないことを認めたので、縫合糸の余分な強さがさらなる切断を防ぐのに役立つかもしれないと感じた。 腱は3-0編組非吸収性図-の-8縫合糸で修復されました。 結合組織は4-0吸収性の深い縫合糸で腱の周りを閉鎖し、表皮は4-0非吸収性の水平マットレス縫合糸を使用して閉鎖した（図4）。 患者は松葉杖を与えられ、縫合糸の除去と再評価のために7-10日でフォローアップするまで、可能な限り非体重負荷であるように求められた。
図3。 患者の右背外側足、5桁目の露出したEDL腱と鉗子の先端に部分的な（10％）傷害を示す（James Powellによる写真–患者の許可を得て使用）
図4。 閉鎖した傷を示す患者の右のdorsolateralフィート。 露出のための先端の延長による’Z’の形に注目して下さい。 （写真：James Powell-患者の許可を得て使用）
Take Home Points
- 背側足の伸筋腱損傷は、背側足貫通外傷の設定において一般的である。
- 伸筋digitorum longusおよび伸筋digitorum brevisを含む多くの伸筋腱損傷は、救急部門で効果的に修復することができます。
- その断面積の50％以上の伸筋腱裂傷を修復する必要があります。
- 伸筋腱裂傷の一次閉鎖は72時間以内に発生する可能性があります。 従って、適切な査定が行うことができなければ傷をきれいにし、閉め、遅れた第一次修理のための72時間以内のフォローアップを整理して下さい。
- 縫合糸のサイズと技術は、手の伸筋腱のゾーンVI損傷を修復することと同じです。 3-0の非吸収性編組縫合糸を使用して、図の8つの技術を使用してください。
- 患者は、罹患した足に非体重負担でなければならない。 フィートはつま先の延長位置への中立の後部の足の副木でsplintedべきである。
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FRCP救急医療レジデント
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@jamespowellmd
医師-Frcpc救急医学居住者@kelownaem/教師-臨床教育者フェロー@ubcmedches/ビューは私自身のものです。
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ucsf救急医学助教授
カイザーパーマネンテ病院、サンフランシスコ、ca
創設者兼著者、lacerationrepair。com
@bwlin720
カイザーパーマネンテの緊急医師;UCSF臨床助教授;発泡愛好家;MedEdサイトの創設者http://t.co/Z3t46QBi5Ahttp://t.co/Z3t46QBi5Ahttp://t.co/Z3t46QBi5Ahttp://t.co/Z3t46QBi5Ahttp://t.co/Z3t46QBi5Ahttp://t.co/Z3t46QBi5Aiv id=”
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