1。 あなたは日常的に私の後に膿瘍をパックしていますか&D？ もしそうなら、あなたのエンドポイントは何ですか（すなわち、いつ再梱包を停止し、いつEDのフォローアップを停止しますか）？
切開と排液は、単純な皮膚膿瘍の治療の礎石のままです。 この手順は、鎮痛/麻酔を投与し、膿瘍を切開し、局在を分割するためにプロービングし、膿瘍ポケットを灌漑することを伴う。 多くの医師は、空洞を開いたままにするために膿瘍ポケットの内側にガーゼストリップを置き、芯がさらに排水を促進し、早期の創傷閉鎖を防ぐと考 I&D後の膿瘍のルーチンパッキングをサポートする高品質のエビデンスはほとんど存在せず、パッキングは実際に患者の不快感の増加とフォローアップ訪問の必要性の増加のために有害である可能性がある。
膿瘍のパッキングを評価するためのEM文献の最初のパイロット研究の一つは、単純な皮膚膿瘍を有する48人の患者を無作為化した前向き、無作為化、単一盲検研究であった<5cmをパッキング対パッキングに無作為化し、痛みスコアを評価し、48時間のフォローアップでさらなる介入の必要性を評価した（O’Malley、2009）。 梱包群の患者は、より高い疼痛スコアを報告し、非梱包群と比較してより多くの鎮痛薬を使用し、罹患率またはさらなる介入の必要性の低下はなかった。 この研究は小規模であり、処置後48時間の患者のみを追跡したが、データは、i&D後のパッキングは、単純な皮膚膿瘍<5cmの場合には不要である可能性があることを示唆している。 さらなる大規模な無作為化研究が必要であり、膿瘍のこのデータから推奨を推論することはできない>5cm。
小児の文献にも同様の結論が見られる。 ランダム化された単一盲検前向き研究では、膿瘍を有する57の免疫適格小児患者におけるi&D後のパッキングとno packingを比較した>1cm(Kessler,2012)。 患者は2つのグループに無作為化され、治療の失敗、再介入の必要性、および疼痛スコアを評価するために48時間でフォローアップされた。 膿瘍の治癒と再発を評価するために、1週間と1ヶ月に電話インタビューを実施しました。 この研究では、2つのグループの間で治療の失敗/介入、痛み、および治癒の同様の割合が見つかりました。パッキングおよびフォローアップに関する証拠の欠乏にもかかわらず、最近の調査は医者の大半がまだ定期的に膿瘍を詰めることを示します（Schmitz、2013）。 著者らは、米国の15の救急部門における主治医、居住者、および中間レベルのプロバイダーの350調査の結果を分析し、プロバイダーの48％だけがI&Dの後に日常的に灌漑し、91％がi&Dの後に膿瘍空洞を充填したことを発見した。 フォローアップの訪問は最も頻繁に48時間に提供者がより早くフォローアップのための十分に関する傷を考慮しなければ推薦されました。
膿瘍が詰まった後のフォローアップケアに関するデータが不足しています。 勧告を支持する証拠は存在しないが、膿瘍管理のための一般的なガイドラインは、最初のフォローアップのために48時間以内に患者を復帰させることを示唆しており、その時点でパッキングが削除されるか変更される。 症状の悪化のために患者に復帰するように助言することは重要であるが、追跡訪問およびパッキングの変更の期間または頻度を導くためのエビデンスに基づくデータは存在しない。
2.）膿瘍I&Dの後にプライマリクロージャを使用したことはありますか？ ループ排水についての何か。
1950年代にさかのぼり、切開および排液後の一次閉鎖、およびループ排液を含む、手順膿瘍管理のいくつかのバリエーションが提案されている。 二次閉鎖（二次意図を介して治癒するために組織の縁が開いたままにされる）とは対照的に、一次閉鎖は、膿瘍の介入の直後に縫合糸を配置して、膿瘍ポケ これは、単純な中断された縫合糸を使用して、またはより一般的には、残りの空洞空間を消失させるために、より深いマットレス縫合糸を配置するこ 一次閉鎖は二次閉鎖と比較されたとき治療を促進し、苦痛を減らし、傷つくことを改善する潜在性に基づく魅力的な選択です。膿瘍の一次閉鎖と二次閉鎖に関連する文献の大部分は外科文献から来ているが、ED患者集団で行われているいくつかの研究がある。
膿瘍の一次閉鎖と二次閉鎖に関連する文献の大部分は外科文献から来ているが、ED患者集団で行われている研究がある。 Adam Singerは2つの研究を発表しており、最初は主に外科的患者に関する系統的レビュー/メタアナリシスであり、続いてED患者集団を研究した無作為化比較試験が行われた。 システマティック-レビュー（Singer、2011）は、1950年から2009年の間にMedline、PubMed、EMBASE、CINAHL、およびコクラン-データベースからの記事を検索し、7つの無作為化比較試験を検索し、915人の患者を一次閉鎖対二次閉鎖に無作為化した。 この研究の目的は、2つのグループ間の治癒時間および再発率を比較することであった。 このレビューでは、一次閉鎖により治癒が速く（7.8日対15日）、仕事に戻る時間が短くなる（4.1日対14）ことが判明しました。膿瘍の再発および複雑化の同じような率の二次閉鎖と比較される6日）。 このレビューは、含まれている試験のほとんどが古く、1990年代のコミュニティ獲得MRSAの発生前に実施されたという事実によって制限されていたため、結果は今日の患者集団には適用できない可能性がある。 また、患者の大部分は、ORで全身麻酔下でI&Dを受け、症例の約半分は肛門性器領域の膿瘍であり、ED設定に一般化できない。 患者が全身麻酔下にある間に局在を分割することは、局所麻酔下でベッドサイドI&dの間に局在を分割するよりもはるかに効果的であり、一次閉鎖群における再発および合併症の低率に寄与している可能性があると仮定することは妥当である。
二年後、シンガーは、救急部門の患者集団に、より具体的であった無作為化比較試験を発表しました（シンガー、2013）。 この研究には、2つの多様な学術救急部門に56人の免疫担当患者が含まれており、i&膿瘍のD<5cm後に一次閉鎖対二次閉鎖に無作為化された患者が含まれていた。 患者は、創傷治癒の程度、合併症／治療の失敗、および患者の満足度について、４ ８時間で評価し、７日で再度評価した。 結果は、両群間で七日間で同様の治癒、同様の故障率、および同様の患者満足度スコアを示した。 この研究では、二次閉鎖と比較して一次閉鎖の非劣性を示した。 この時点でEDにおける膿瘍の一次閉鎖の優位性を示唆する説得力のある証拠がなければ、この技術をED患者集団に一般化する前に、より多くの研究 ただし、cosmesisが特に心配である区域の膿瘍のための第一次閉鎖のための役割が、特にあるかもしれません。伝統的なI&Dに別の代替は、ループ排水です。 ループ排水手順（Roberts、2013）は、小さな刺し傷切開（約）を行うことを含む。 5mm)膿瘍の”頭部”(自発的に流出している中心か区域)で、止血剤を挿入して配置を分割し、膿瘍キャビティを探検し、膿性の排水を手動で表現し、潅漑し、次に止血剤の先端を使用して膿瘍のポケットの反対側の端で下からの皮を”テント”に、この時点で付加的な刺し傷の配置を導くために。 Penroseの下水管かシリコーンの容器のループはhemostatの先端にそれから置かれ、両方の切り傷を通って引っ張られ、端は皮の表面の上で緩く結ばれます。 公式の勧告は欠けているが、ほとんどの情報源は7-10日間排水を所定の位置に保つことを推奨している。 ループ排水の魅力的な側面には、パッキングの変更がなく、ループを除去するためのフォローアップ訪問が一つだけであり、標準I&dと比較して、治癒が改善され、化粧品の結果が改善され、痛みが減少する可能性がある。
二つの研究（Ladd、2010;Tsoraides、2010）は、手術室で行われた小児の皮膚膿瘍のループ排水を調べた。 Ladd研究は、より大きく複雑な膿瘍（76％がMRSAであった）に焦点を当てたレトロスペクティブレビューであり、ループドレインの平均期間は8日間であり、一つのフォローアップ訪問のみが必要であり、再発、合併症、または罹患率の増加はないことが分かった。 Tsoraides研究はまた、皮膚膿瘍のためのループドレインを受けている小児患者または配置を遡及的に見て、結果は5.5％の110人の患者が再手術を必要としたという事実を除いて類似していた。 これらの研究は、両方とも、それらの遡及的性質、比較のための対照群の欠如、小児集団への制限、および手術室の設定によって制限された。 ループ排水が成人患者と小児患者の両方の救急部門で正常に使用されているという逸話的な報告がありますが、この設定のデータは不足しており、標準I&D.
3の代替としてループ排水の有効性と安全性を決定するためにさらなる研究が必要です。）あなたは私の後に抗生物質で治療することを検討していますか&D？
コミュニティ獲得MRSA（CA-MRSA）の発生率の増加に伴い、ED患者集団における単純な皮膚膿瘍の最適な治療戦略に関する多くの議論があり、特に膿瘍I&D後の抗生物質の必要性に関する最近のデータは、単純な皮膚膿瘍の場合、抗生物質の日常的な使用は不要であることを示唆している。 この立場はさらに、アメリカ感染症学会および疾病管理センターの勧告によって支持されており、重症、再発性または持続性膿瘍を除いて、I&d単独では免疫担当宿主における合併症のない膿瘍に十分であると述べている。 アレルギー反応、抗生物質関連下痢、および抵抗性の増加を含むがこれらに限定されない抗生物質の過剰使用および誤用の潜在的な悪影響を考えると、抗生物質の使用が適切であるシナリオの特定が最も重要である。
この問題に関するEMの文献は、トピックに関する最初の無作為化比較試験が出版された1980年代にさかのぼります（Llera、1985）。 患者集団には、i&D（セフラジン対プラセボ）後に二つのグループに無作為化された50人の免疫適格成人患者が含まれており、同様の治療転帰が二つのグループで見られた。
Annals of Emergency Medicineに掲載されたメタアナリシスでは、外来経口抗生物質の有無にかかわらず、i&Dの臨床転帰に対処した五つの研究と三つの要約が同定された（Hankin、2007）。 大部分の研究では、蜂巣炎を覆うことのない単純な皮膚膿瘍は、i&D単独で管理でき、抗生物質を与えることに追加の利益はないと結 含まれている研究の三つは、I&Dで治療されたMRSA膿瘍の患者の間で膿瘍分解能に差はなく、適切な抗生物質（培養株に対して活性）対不適切/不和な抗生物質（培養株に対して不活性）が続き、I&d単独の役割をさらに支持している。 メタアナリシスは、研究の小さなサンプルサイズと、研究のどれもが上にある蜂巣炎を伴う膿瘍を見ていないという事実によって制限された。より最近のメタアナリシス（Singer、2013）では、合計589人のED患者（成人428人、小児161人）を3つの抗生物質またはプラセボのいずれかに無作為化した4つの無作為化 含まれた研究のエンドポイントは様々であったが、メタアナリシスは、i&Dに追加した場合、全身抗生物質は、治療後7-10日後に膿瘍の完 試験のうちの2つは、I&D後の30〜90日間患者を追跡し、抗生物質を投与した群と偽薬を投与した群の間で再発に差は見幸いなことに、私たちの練習習慣はこれらの推奨事項と一致しています。
最近の調査研究では、350の異なる米国の救急部門から15のプロバイダーを評価し、ほとんどのプロバイダー（68％）が健康な患者の単純な皮膚膿瘍のための抗生データが単純な皮膚膿瘍に抗生物質を日常的に使用していないことをサポートしている場合、どの患者集団でi後に抗生物質を処方すべきか&D？ 残念なことに、利用可能な研究のほとんどは、主に単純で複雑でない膿瘍を有する健康で免疫適格な成人に焦点を当てている。 抗生物質をいつ使用しないかを推奨するための実質的なデータが存在し、抗生物質をいつ使用すべきかを助言するデータはほとんどありません。 研究は欠けているが、糖尿病または他の免疫不全状態、上にある蜂巣炎を伴う大きな膿瘍、または再発性または持続性膿瘍を有する患者では、i&Dの後に抗生物質を処方することは合理的である可能性がある。 2011年のガイドラインでは、アメリカ感染症協会は、I&Dは、ほとんどの単純な皮膚膿瘍には十分であることを強調していますが、重篤または広範な疾患に関連する膿瘍、関連する蜂巣炎に伴う急速な進行、全身疾患の徴候/症状、関連する併存疾患または免疫抑制、極端な年齢、排水が困難な領域（すなわち顔、手、生殖器）の膿瘍、敗血症性静脈炎、および出血性膿瘍の欠如に対する抗生物質のレベルA-III勧告を提供しています。iへの応答&d単独(liu,2011)。
4.）あなたは私の後に膿瘍の治療のためにどのような抗生物質を選択しますか&D？ いつ傷の文化を送ることを考慮するか。抗生物質の選択は、特にCA-MRSAの時代に、多くの議論の話題となっています。
抗生物質の選択は、多くの議論の話題となっています。 MRSAは1961年に最初に発見されましたが、コミュニティでの流行が流行するようになったのは1990年代までではありませんでした。 MRSAの危険因子には、最近の抗生物質使用、医療従事者または老人ホーム居住者との接触、最近の入院、糖尿病および/または免疫抑制、投獄、静脈内薬物使用、留置カテーテル、デイケア、コンタクトスポーツ、およびMRSAの以前の病歴が含まれる。 危険因子は抗生物質の適用範囲に関する決定を導くのに役立つかもしれないが、皮膚CA-MRSAを有する多くの患者は危険因子を有さず、種分化および感
I&d単独ではおそらく大部分の膿瘍（MRSAによって引き起こされるものを含む）には十分ですが、抗生物質を必要とする患者ではMRSA 抗生物質選択の大規模な無作為化比較試験は欠けている。 複数の検討の記事に従って、一般に規定された口頭抗生物質はtrimethoprim sulfamethoxazole、clindamycinおよびtetracyclineを含んでいます。 (Elston,2007;Cohen,2007)。 トリメトプリム-スルファメトキサゾールはMRSAに対して良好な活性を有するが、β溶血性連鎖球菌をカバーしないため、第一世代のセファロスポリンと対になることが多い。 心配はpneumocystisの予防法のためのこの薬物に頻繁にあるのでHIVの患者のtrimethoprim sulfamethoxazoleへの抵抗に関して提起されました。 しかし、1つの大規模な研究では、カリフォルニア州オークランドのこの患者集団におけるMRSA分離株の100％が感受性であることが示された（Mathews、2005）。 スルファアレルギーまたはトリメトプリム-スルファメトキサゾールに対する他の禁忌を有する患者では、クリンダマイシンは別の選択肢である。 黄色ブドウ球菌のいくつかの株は、「erm」遺伝子の存在のために、クリンダマイシンに対する誘導性耐性を有する。 これは、感染が最初は感受性であり得るが、治療中にクリンダマイシンに対する耐性を発症することを意味する。 Ｅｒｍ遺伝子の存在（したがって、誘導性抵抗性の可能性を有する株を予測する能力）は、二重ディスク拡散試験（Ｄ−試験）によって検出することができるが、１ ０ ０％ トリメトプリム-スルファメトキサゾールとは異なり、クリンダマイシンはβ溶血性連鎖球菌種に対して有効である。 上記の抗生物質に加えて、テトラサイクリンは別の選択肢である。 Trimethoprim sulfamethoxazoleのように、tetracyclinesはベータ溶血性連鎖球菌に対して疑わしく活動的で、完全なempiric適用範囲のために第二の代理店を要求します。
だから、どのようにあなたの患者のための適切な抗生物質を選択しますか？ ある研究では、ユタ大学附属病院のED患者におけるCA-MRSAの感受性を遡及的に調べ、分離株の98％がトリメトプリム-スルファメトキサゾールに感受性であり、86％がテトラサイクリンに感受性であり、81％がクリンダマイシンに感受性であることが分かった（Walraven、2011）。 局所抵抗パターンは地理的位置、患者集団によって異なり、同じ地域内で病院ごとに変化する可能性があることに注意することが重要です。 治療の推奨事項については、あなたの病院の抗生物質を参照することが重要です。 最近の調査研究では、皮膚膿瘍の管理におけるEDプロバイダーの実践を評価し、68％がi&D後のすべての膿瘍の後に定期的に抗生物質を処方していないことが判明した。抗生物質を投与した場合、33％がトリメトプリム-スルファメトキサゾール単独、8％がセファレキシン単独、8％がクリンダマイシン単独で処方され、47％が二つ以上の抗生物質の組み合わせを使用した（Schmitz、2013）。1990年代には、膿瘍Iの後に創傷培養が日常的に得られた&D CA-MRSAの出現を与えられた。 しかし現在の研究は複雑でない皮膚の膿瘍のwould文化を得ることの定期的な練習が必要ではないことを提案します。 The Annals of Emergency Medicineに掲載された記事では、どの臨床状況が治療失敗の可能性が高いかを示唆するデータが不足していることを強調しています（抗生物質の添加が潜在的に有用であろう）（Abrahamian、2007）。 コスト意識の観点から見ると、管理を変更しないテストを送信することには利点はありません。 著者らは、創傷培養は、免疫不全患者、著しい周囲の蜂巣炎、全身毒性、再発性または多発性膿瘍、および以前に治療に失敗した患者のために予約され得る 治療に失敗した患者であっても、不適切な抗生物質選択以外の他のシナリオは、不十分なI&D、創傷ケアの不良、または抗生物質レジメンの不遵守を含む、失敗に貢献している可能性がある。