第15章先天性風疹症候群

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著者:Tatiana Lanzieri,MD;Susan Redd;Emily Abernathy,MS;Joseph Icenogle,PhD

病気の説明

先天性風疹症候群(CRS)は、妊娠中の風疹ウイルスによる母親の感染に起因する乳児の病気です。 風疹感染が妊娠初期に発生すると、流産、死産、乳児の重度の先天性欠損症などの重大な結果が生じる可能性があります。 先天性感染症および欠陥のリスクは、妊娠の最初の12週間の間に最も高く、その後減少する;欠陥は、妊娠の20週目（またはそれ以降）の感染後にまれである。 CRSの一般的な先天性欠損には、白内障、先天性心疾患、聴覚障害、および発達遅延が含まれる。 CRSの幼児は頻繁にこれらの印の複数と示しますが、また単一の欠陥、最も一般に聴力減損と示すかもしれません。 風疹感染の詳細については、第14章”風疹”を参照してください。

背景

先天性白内障と母体風疹感染の間のリンクは、1941年にオーストラリアの眼科医、ノーマン-グレッグによって最初に作られました。 ワクチン接種がない場合、風疹は流行が6-9年ごとに発生する風土病であった。 非免疫妊婦の間で風疹感染が発生した場合，ＣＲＳ症例が発生した。 1962年から1965年の世界的な風疹のパンデミックの間に、推定12.5万人の風疹のケースは脳炎の2,000のケース、11,250の治療上か自発の中絶、2,100の新生児の死、およびCRSと生れた20,000人の幼児に終って米国で起こりました。

1969年に、生弱毒風疹ワクチンは、米国でライセンスされました。 風疹ワクチン接種プログラムの目標は、CRSを含む先天性風疹感染症の予防であり続けています。 2004年、公衆衛生、感染症、予防接種の国際的に認められた専門家の独立したパネルは、風疹疫学に関する利用可能なデータを見直し、全会一致で風疹の排除（すなわち、年中風土病の伝染がないこと）が米国で達成されたことに合意した。 2005年から2017年の間に、米国で報告されたCRS症例の数は劇的に減少しました<1症例/年（疾病管理予防センター、未公開データ）。 この間に発生した15のCRS症例のうち、1つを除くすべてが既知のインポート（CDC、未公開データ）でした。 1998年から2017年の間に発生した47のCRS症例のうち、母親は41（89％）で米国外で生まれました。風疹は米国では排除されていますが、世界の多くの地域で風疹が流行し続けています。

風疹は米国では排除されていますが、風疹は世界の多くの地域 世界中の100,000人以上の乳児がCRSで毎年生まれていると推定されています。 世界保健機関（WHO）の加盟国の調査によると、風疹含有ワクチンを日常的な全国予防接種プログラムに組み込んだ国の数は、1996年の83から2016年の148（76％）に増 2016年12月現在、WHOの米州地域と欧州地域は、2015年に米州地域によって検証された風疹除去目標を設定しています。 東南アジア地域では、2020年までに風疹/CRS削減目標（95％）を達成しています; 西太平洋地域は、特定の日付なしに風疹除去目標を設定しており、東地中海地域およびアフリカ地域は現在、除去目標を設定していない。 2011年、WHOは、風疹ワクチンを導入していない麻疹ワクチンを2回投与しているすべての国が、予防接種プログラムに風疹含有ワクチンを含めることを検討することを勧告した。 米国では2011年に風疹とCRSの除去が再確認され、2014年には除去の維持が報告されました。

排除の維持

米国は、CRSおよび風疹の固有の伝達を排除するという目標を確立し、達成しました。 上記のように、風疹の排除は、2004年に米国で文書化され、検証された。 しかし、海外旅行や定期的な風疹予防接種のない国のために、風疹やCRSの症例の輸入症例は依然として発生しています。 排除を維持するために、米国は子供の間で高いワクチン接種率を維持し続けるべきである; 妊娠可能な年齢の女性、特に米国外で生まれた米国の女性が予防接種を受けていることを確認し、風疹とCRSの両方について効果的なサーベイランスを維

ワクチン接種

風疹含有ワクチンによるワクチン接種に関する具体的な情報については、ワクチンのスケジュールと使用、プロバイダのための予防接種戦略、ワクチンの内容、有害事象と反応、ワクチンの保管と取り扱い、禁忌と注意事項を含む一般的な推奨事項を提供するPink Bookを参照してください。

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ケース定義

ケース分類のケース定義

CRSの以下のケース定義は、国家および領土疫学評議会（CSTE）によって承認され、2009年に出版された。

疑わしい：可能性のある症例または確認された症例の基準を満たしていないが、以下の所見のいずれかまたは複数を有する乳児:

  • 白内障、
  • 先天性緑内障、
  • 先天性心疾患（最も一般的には動脈管または末梢肺動脈狭窄）、
  • 聴覚障害、
  • 色素性網膜症、紫斑病、
  • 肝脾腫、黄疸、
  • 小頭症、
  • 発達遅延、
  • 髄膜脳炎、または
  • 放射線透過性骨疾患。

可能性：風疹感染の実験室確認を持っていないが、よりもっともらしい病因なしに、以下の少なくとも二つを持っている乳児:

  • 白内障または先天性緑内障、
  • 先天性心疾患（最も一般的には動脈管または末梢肺動脈狭窄症）、
  • 聴覚障害、または
  • 色素性網膜症;

または

風疹感染の検査室確認を持っていないが、よりもっともらしい病因なしに、以下の少なくとも一つ以上を持っている乳児:性緑内障、先天性心疾患（最も一般的には動脈管開存または末梢肺動脈狭窄）、聴覚障害、または色素性網膜症;および以下のうちの1つ以上：紫斑病、肝脾腫、小頭症、

  • li>
  • 発達遅延、
  • 髄膜脳炎、または
  • 放射線透過性骨疾患。

    • 確認しました: 風疹ウイルスの単離、または風疹特異的免疫グロブリンM(IgM)抗体の検出、または

  • 乳児風疹抗体レベルが、母体抗体の受動的転送から予想されるよりも高いレベルで長期間持続することが示されている。 は、風疹ウイルスに対してPCR陽性である標本である。

  • 風疹ウイルスに対してPCR陽性である標本である。
  • 風疹ウイルスに対してPCR陽性である標本である。
  • 風疹ウイルスに対してPCR陽性である標本である。

  • 感染のみ：風疹の臨床症状または徴候を示さないが、感染の実験室証拠を有する乳児：

    • 風疹ウイルスの単離、または
    • 風疹特異的IgM抗体の検出、または
    • 乳児風疹抗体レベルが、母体抗体の受動的転送から予想されるよりも高いレベルで長期間持続する（すなわち、風疹ウイルスの検出は、風疹ウイルスの検出よりも長い期間持続する）。 は、風疹ウイルスに対してPCR陽性である標本である。
    • 風疹ウイルスに対してPCR陽性である標本である。
    • 風疹ウイルスに対してPCR陽性である標本である。
    • 風疹ウイルスに対してPCR陽性である標本である。

    コメント：可能性のあるケースでは、眼関連所見（白内障および先天性緑内障）のいずれかまたは両方を単一の合併症として考慮すべきである。 感染のみに分類された症例では、適合性のある徴候または症状（例えば、聴覚障害）が後で特定された場合、症例は確認されたように再分類される。

    国際的に輸入され、米国後天性の疫学的分類

    先天性風疹症候群の症例は、風疹症例の分類と並行して、以下の定義を用いて、母親の感染源に応じて、国際的に輸入されたものまたは米国後天性のものとして疫学的に分類される。

    国際的に輸入されたケース: 国際的に輸入されたCRSケースとして分類されるためには、母親は米国外で風疹感染を取得している必要がありますか、文書化された風疹感染がない場合、母親は妊娠に影響を与えた風疹に曝された可能性のある少なくとも一部の期間（受胎前21日から妊娠の最初の24週間まで）に米国外にいました。

    米国で取得したケース：米国で取得したケースは、母親が米国での暴露から風疹を取得したものです。 米国で獲得された症例は、第14章”風疹”の風疹症例分類のセクションに記載されているように、4つのグループに亜分類されます。”

    注：国際的にインポートされた、インポートリンクされた、およびインポートされたウイルスケースは、総称してインポート関連ケースとみなされます。

    州はまた、米国内の別の州からインポートされた場合、ケースを”out-of-state-imported”として分類することを選択することができます。 しかし、国内の報告では、ケースは国際的に輸入されたものか米国で取得されたもののいずれかに分類されます。

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    臨床検査

    CRSを確認するために使用される診断検査には、血清学的アッセイと風疹ウイルスの検出が含まれます。

    詳細および標本の収集および出荷に関する具体的な情報については、第22章”ワクチン予防可能な疾患の監視のための実験室サポート”を参照してく”

    標本の収集

    標本の収集と出荷は、ワクチン予防可能な疾患の検査室の診断または確認を得る上で重要なステップです。 微生物学的薬剤の標本収集および取り扱いに関するガイドラインが公表されている。 情報は参照および病気の監視のためのサポートとしてCDCの実験室の使用でまた利用できます;これは実験室試験を要求するための中央ウェブサイト;

    • CDCに標本を提出するために必要な形態(付録23、形態#CDC50.34を見なさい)を含んでいます。;
    • 病因物質の出荷に関する一般的な要件に関する情報(付録24pdfアイコン)—CDCへの標本の提出を導くために書かれていますが、この情報は他の研究所への標本の提出に適用される可能性があります。
    • CDC Infectious Diseases Laboratories Test Directoryには、その機関の注文可能な検査のリストだけでなく、適切な標本の種類、収集方法、標本の量、および接触点に関する詳細な情報が含まれています。

    APHL/CDCワクチン予防可能な疾患リファレンスセンター pdf iconexternalアイコンは、風疹のリアルタイムRT-PCRとジェノタイピングを実行することができます。

    標本の収集および出荷のための具体的な指示は、CDC風疹のウェブサイトから、または404-639-4557のCDCウイルスワクチン予防可能な病気支店に連絡することによ ウイルスの分離およびgenotypingのための標本は州保健部によって指示されるようにCDCに送られるべきです。

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    報告と症例通知

    管轄内の症例報告

    各州および地域（管轄）には、公衆衛生上重要な疾患および状態の報告に関す これらの規制および法律は、報告される疾患をリストし、医療提供者、病院、研究所、学校、保育所および保育施設、およびその他の機関など、報告を担当する 報告者は、管轄区域固有の報告要件については、管轄/州保健省に連絡する必要があります。 先天性風疹症候群ケースレポートワークシートは、報告された症例の調査中にデータ収集のためのガイドとして機能するために、付録17pdfアイコンとして含

    CDCへの症例通知

    CRS症例の暫定通知は、管轄/州保健省からCDCに、またはNCIRD、CDCのSusan Reddに電話404-639-8763または電子メールで直接送信する必要があります。 通知は、イベントコード10370を使用して、National Notifiable Diseases Surveillance System(NNDSS)に送信する必要があります。 症例調査が完了した後、以前にNNDSSに提出されたデータは、利用可能な新しい情報で更新されるべきである。

    先天性風疹症候群ケースレポートワークシート（付録17pdfアイコン）は、管轄および地域の保健部門によって報告されたCRSの症例に関する臨床および検査 ＣＲＳ症例は患者の生年によって分類される。

    以下のデータは疫学的に重要であり、症例調査の過程で収集されるべきである。 追加情報は、州保健省の指示で収集することもできます。p>

    • 人口統計情報
      • 名前
      • 住所
      • 年齢
      • 性別
      • 人種
      • 出生国（母親）
      • 米国の時間の長さ（母親）
    • 報告元
      • 郡
      • 最も早い日付が報告された
  • 髄膜脳炎

  • 小頭症
  • その他
  • アウトカム（乳児が生き残ったか死亡した）
    • 死亡日
    • 死後検査結果
    • 死亡診断
  • 検査室（母親と乳児の両方で行われる）
    • ウイルス分離
    • 遺伝子型
    • pcr結果
  • 母体歴
    • 風疹予防接種の日付
    • 与えられたワクチンの投与量の数
    • ワクチン接種されていない場合、理由
    • ワクチン接種の国
    • 風疹 または妊娠中の病気
    • 風疹検査結果
    • 米国内外の妊娠歴（国および妊娠年数を含む）
  • 妊娠中の米国外旅行（日付を訪問した国）
  • 妊娠中の外国人旅行者との接触
  • 疫学的
    • 送信設定
    • 送信元（例：
    • 暴露源
    • 旅行履歴

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    症例調査

    米国取得CRSの症例は、以前に認識されていない可能性のあるコミュニティにおける風疹感染の存在を示すセンチネルイベントです。 コミュニティにおける米国取得CRSの単一のケースの診断は、強化された風疹とCRSサーベイランスと母親が風疹にさらされた場所を決定するための調査 母親が別の管轄で暴露された場合、管轄/州の保健当局は、可能な風疹の循環に公衆衛生当局に警告するために、他の管轄に連絡する必要があります。

    crsを有する乳児は、妊娠中の感染のタイミングに応じて、症候群の様々な症状を呈することがある。 妊娠中に風疹に感染した女性から生まれた乳児は、感染症およびCRSについて評価されるべきである。 しかし、母親の感染時の乳児の妊娠期間によっては、妊娠20週後に症状が明らかにならないことがあります; 唯一の欠陥は聴覚障害である可能性があります。 さらに、一部の子供は子宮内に感染していますが、先天性欠損はありません。

    徴候や症状にかかわらず、CRSの疑いのあるすべての症例で検査室の確認を求めるべきである。

    アクティブなサーベイランスの実施

    CRSのサーベイランスは、妊娠中の女性が暴露された可能性のある状況で確認または可能性のある風疹の症例が文書化されている場合に実施されるべきである。 妊娠中に風疹を発症する女性は、出生転帰を監視し、出生後の乳児に対して適切な検査を行うべきである。 医療提供者は、CRSと一致する状態で生まれた乳児を評価し、ウイルス検出のための標本を収集し、CRSを有する疑いのある乳児に対して風疹特異的IgM抗体検査を行うように助言されるべきである。

    電子的方法を用いた報告の合理化

    多くの監視システムは依然としてデータ収集のために紙と鉛筆に依存していますが、電子医療記録、電子症例報告、臨床検査情報システム（LIMS）などのソースからのデータを使用すると、報告速度が大幅に向上し、データ品質が向上し、作業負荷が軽減されます。

    CRSを有する乳児からの感染を防止する

    CRSを有する乳児のケアを提供する感受性の高い人の間で、米国後天性風疹の症例が発生している。 乳児は長期間（1歳以上まで）ウイルスを流すことができるため、CRSを有する乳児は、少なくとも1歳になるまで、または1ヶ月離れて得られた2つの臨床標本がRT-PCRによって風疹ウイルスに対して陰性であるまで、リアルタイムまたは従来のいずれかであるまで感染性とみなされるべきであり、培養も許容される。 乳児の大部分は生後3ヶ月間ウイルスを放出するため、スクリーニングは通常、減少が合理的に予想された後3ヶ月で開始されます。 CRSの幼児は1歳の前にまたは幼児がもはや伝染性考慮されないまであらゆる入院の間に接触の分離に置かれるべきです。 さらに、保健当局は、CRSを有する乳児を、彼または彼女がもはや感染性とみなされなくなるまで、育児施設から除外することを検討すべきである。 CRSを有する乳児と接触している人は、風疹に対する免疫の証拠を文書化している必要があり（第14章”風疹”を参照）、CRSを有する乳児の介護者は、影響を受け

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