レビュー記事
白血病-一般開業医のための
一般開業医のための白血病
ラファエルHurtado Monroya、Braulio Solano Estradab、Pablo Vargas Viverosc
血液学 アンゲレス-デル-ペドレガル病院 メキシコDF。 メールアドレス:[email protected]
B内科。 アンゲレス-デル-ペドレガル病院 メキシコ DF。
C内科。 アンゲレス-デル-ペドレガル病院 メキシコ DF。
受信:October17,2011
受け入れられました: 07January2012
はじめに
白血病の研究における大きな分子および治療の進歩にもかかわらず、この状態の基本的な側面はまだ明確に非血液学者によっ
白血病は悪性血液疾患のグループを定義するために使用される用語です。
白血病は悪性血液疾患のグループを定義するために使用される用語です。
白血病は悪性血液疾患のグループを定義するために使用される用語です。
白血病は悪性血液疾患のグループを定義するために使用される用語です。
白血病は悪性血液疾患のグループを 早期診断は、患者が診断プロセスをリードし、特定の治療を提供する血液学の専門家と早期に行くことができるようになるので、不可欠です。 これは、血液の正常細胞の残りの部分を生じさせる細胞のクローン性、自律性および異常な増殖（一般に腫瘍の挙動）を有することを特徴とする。
これは、初期の細胞が遺伝的変化を受け、それ自体の異常なクローン（コロニー）が制御不能に起こることを意味する。 この異常な生産は異常な細胞が彼ら自身のイメージそして肖像で増加するので無秩序です、従って次第に正常な骨髄のスペースを占め、伝染に進歩的な貧血症、異常な出血および素因を引き起こします。 一方、異常な細胞が他の組織に侵入すると、急性リンパ芽球性白血病（LAL）で起こる中枢神経系への浸潤が頭痛、発作、集中運動の変化、頭蓋内圧の上昇、早期診断と適切な治療の失敗など、関係する臓器の機能が失われ、不可逆的な結果が生じる。
臨床症状
臨床像は多様であり、白血病のタイプに依存する：急性または慢性、しかし2には非特異的な臨床症状（任意の疾患で起こる）がある：
1。 疲労。
2. 簡単な疲労。
3. 一般化された弱さ。
4. 休息やベッドの中に残ることを望んでいます。
5. それはあなたの個人的なニーズを満たすために誰かの助けを必要とします。
慢性白血病は怠惰であり、症例の50％までが健康であると考えられ、血液を寄付するボランティアの日常的な臨床または検査急性型では、特定の症状は、細胞株のいずれかの欠損に由来する：
1。 赤血球: 貧血の程度にかかわらず、その強度が低酸素血症の程度に依存する貧血症候群。 Orthopreaまでの中程度の労作の呼吸困難。
2. 血小板：点状出血、四肢の斑状出血、およびより重度の一般化された症例では、鼻出血、歯肉出血、血尿、たてがみまたは血腫を伴う乾燥および湿潤出血。 中枢神経系（CNS）では非常に重度です。
3. 白血球：発熱、発汗、急性敗血症（細菌または真菌）までの限局性感染症。 それらは、250総好中球/mm3未満の好中球減少症で起こる。
浸潤症候群：それは一般的であるが、任意の組織における異常な移植を指します：
1。 肝腫大または脾腫（図5）。
2. 腺腫（局所的または一般化された）。
3. 白血病の顔色。
4. 骨髄拡張からの骨の痛み。
5. 軟部組織（顆粒球肉腫）。
6. 睾丸
7. SNC.
8. ガムと任意のサイト（図1）。
病態代謝: それらは悪性の細胞および高められたapoptosisの異常なhyperproductionに起因します。
1. アシドーシス
2. 乳酸デヒドロゲナーゼ（LLD）を増加させた。
3. 高カリウム血症
4. 高尿酸血症
5. Β2ミクログロブリンを増加させた。
臨床的証拠は、急性白血病の疑いのある診断の礎石として優勢であり、任意の条件のが、以下のものは、異常な細胞、特に白血病の同定。特別なレビューを必要とする研究室の変更は次のとおりです。
1。 貧血（任意の等級）。
2. 白血球減少症または白血球増加症（細胞株の優位性）。
3. 血小板減少症
4. 組合せ:bicitopeniaか汎血球減少症。
実験室が白血球または非定型リンパ球（白血病芽球である可能性がある）の存在を報告するときは、特別な注意が必要です。 専門家のレビューを要求することをお勧めします（図2）。
骨髄吸引は診断に不可欠であり（図3）、芽球の20％は、その品種のいずれかで急性白血病の基準を確立するために必要とされる。
現在、細胞形態学的基準は極めて重要であるが、もはや十分ではないので、同じ手順でサンプルは、状態の最終的な分類のために得られ、核型および免疫表現型を要求する必要があります。 悪性血液疾患の現在および現在の分類を表2に示す。
治療は2つの重要な側面を目的としています：最初のものは特定の抗白血病薬であり、化学療法として知られている化学 治療の第二の側面は、通常、入院時に患者に発生する合併症のサポートです。
治療は2つの重要な側面を目的としています：最初のものは特定の抗白血病薬であり、化学療法として知られている化学起源の薬物の使用に基づ
治療の第二の側面は、患者が通常入院時に存在する合併症のサポートです。
1。 貧血
2. 異常出血
3. 肺感染症および全身感染症などが挙げられる（図4）。
4. 既存の状態、例えば、糖尿病、高血圧、心臓病、および白血病に罹患している患者の間で一般的な他の疾患など、患者が有し得る任意の他の隣接する合併症（共
したがって、白血病に対する治療は、血液学者のサポートなどの他の専門家の参加を
抗白血病治療は、白血病の種類や急性型によっても異なります。 それは3つのフェーズに分かれています：
1。 寛解の誘導。 目標は、完全寛解（CR）、すなわち患者の血液値の正常化、白血病が浸潤して持続する症状または徴候の欠如を達成することである。 プロセス中、患者は骨髄に”白血病のない状態”を有するべきであり、将来は正常な造血への回復でなければならず、残念なことに他の場合には、予後がひどい耐性白血病のことを話す病気で回復する。 この最初のプロセスは、CRを達成するために6〜8週間かかることがあります。
2. 統合。 これは、他の化学療法薬の誘導または組み合わせに使用されたのと同じ薬物の使用を含み、また、最初の使用に対する耐性を発症する可能性のある残
3. メンテナンス。 初期の白血病活性の可能性の前に化学療法の効果の下で患者を維持し、治療により疾患が消失するまで効果を維持することが好ましい。
これまでのところ、急性型の場合、CRを考慮する最も厳しい基準は、t（15）を有する前骨髄球性白血病（M3-FAB）の場合;17)最初,それはCRにあるにもかかわらず、特定の分子および細胞遺伝学的研究のために検索する必要があります,転座が持続する場合ので、,その後、積極的 白血病のこの多様性は、潜在的に硬化性として考慮されるべきであり、ラテン系の人口の中で最も一般的なの一つです。
この疾患の治癒は、患者の既存のすべての悪性細胞の排除に依存する。 一般に、いくつかの白血病は化学療法だけで治癒しやすいかもしれませんが、今日では、患者が予後の程度に置くことを可能にする数学的モデルに基 白血病のタイプ。
2. 治療または根絶にもかかわらず、初期の分子変化およびその持続性。
3. 年齢… 60歳以上の患者は、若年患者と比較して予後不良である。
4. 化学療法だ 示された薬、そしてとりわけ、推奨用量を使用する必要があります。 例えば、成人LALでは、HyperCyVADスキーム（シクロホスファミド、ビンクリスチン、アドリアマイシン、デキサメタゾンをシトシンアラビノシドおよびメトトレキサートと組み合わせたエスカレート用量）の使用は、90％のCRを達成し、50％の症例で治癒するが、他のスキームでは以前に見られなかったデータである。 この治療法は毒性があり、十分な支援資源を持っている機関でのみ使用する必要があります。 残念なことに、私たちの環境では、すべてのセンターが推奨薬を持っているわけではなく、最大骨髄抑制の段階で患者を十分にサポートしていないため、
5. 支持療法。 化学療法と新薬の成果,新しい組み合わせとより特異性を持つ血液学者のアドレスと学際的なチームの実装を強いる;中心静脈カテーテルの設置と使用;血小板と赤血球の輸血のサポートのための血液銀行のサポート(でも、製品星状);感染症の検出のための感染学者の介入,抗生物質や抗真菌剤の適切な使用,予防または治療のいずれか,必要に応じて; 生殖不能の供給を含む細菌なしの環境を、達成することを割り当てる維持およびquartermasterサービスの分離部屋の準備;特定の処置議定書の忍耐強いサンプル管; 高度に専門化された薬物の調製の領域、および一方で、最も重要なのは、グループ全体で彼らが他の国で持っている結果を期待されている看護、補助およ
6. 骨髄移植（MO）。 これは、互換性のあるMOドナーと、早期または後期の再発の可能性が高い、または予後不良の要因を伴う不活性状態を必要とする複雑で高コストの治療 それは白血病細胞を根絶するために化学療法のmegadosesを使用するので、より治癒的な傾向を持つ手順ですが、試みでは、それはまた、正常な前駆体を根絶し、 同種異系（兄弟互換の同一）は、レシーバが部分的な同一性によってのみ受け入れるので、最良の選択であり、したがって、移植片対宿主病の拒絶をもたらし、移植片対白血病につながり、クローン白血病の根絶を増加させるが、シンドローム（グレード3-4）の重症症例では、罹患率および死亡率は、特定の取り扱いにもかかわらず増加する。
慢性白血病
1。 慢性リンパ球性白血病。 それは高齢者でより頻繁に起こり、基準は10×109/l以上のリンパ球増加症の持続性であり、CD5+表現型を有するリンパ球の50％以上の浸潤を伴うMOである。 治療の基準は、年または腺腫または脾腫の進行におけるリンパ球のアカウントの重複であるが、溶血性貧血または血小板減少症の存在によってこの基準を超えた場合、自己免疫、その後、フルダラビン、シクロホスファミド、およびプレドニゾンの組み合わせに基づく治療を示し、ステージIおよびIIでのみ、治療せずに観察され、期待される進化を示した。
2. 慢性骨髄性白血病（CML）。 この病気では、アメリカ連合国の都市で1950年に記載されたフィラデルフィア染色体の存在の知識に大きな進歩があり、その創業は悪性腫瘍に関連した最初のマーカー染色体であったが、長年の研究では、t（9）を知ることができた。;22)大きなチロキノキナーゼ活性を有するオンコプロテインの産生を伴う染色体の機能的発現により、細胞増殖を増加させ、これらの患者が存在する大きな白血球増加症および血小板増加症、ならびに大きな脾腫を説明する(図5)。
この時点で、白血病細胞とその基質の内部調節のために、このリン酸ドナー分子基質に特異的に向けられた小分子の発見から10-12年が経過している。 最初に呼ばれたSTI（シグナル伝達の抑制剤）はリン酸化の競争の阻止を作り出しましたり、細胞のapoptosisをもたらし、患者は前に劇的に病気の自然史を変えた80-90%までの分子寛解と見られた臨床結果を10年で決して達成しませんでした前処理が3年以下でした。 この情報は、以前は短期的に致命的な病気の自然史と予後に変化をもたらします。
これらの例は、ここ数年で発生したように強烈な進歩の基盤であり、それができるようにすることが望ましいこと医学生、その教師の興味を誘発するが、特に成人の悪性疾患の頻度の最初の5つの場所を占め、子供の最初の場所の一般的に白血病の教育当局の、ので、血液学は、医学のキャリアのカリキュラムのコア科目内に含まれ、さらには一部として含まれなければならない。コースの 大学院専門。
その単純さのために有用であるが、英国のフランコ-アメリカ分類（FAB）は、診断につながることができますしたがって、治療症例の最大20％でエラーを。
このため、免疫組織化学および分子生物学の方法による分類は、患者の正しい分類およびその後の管理のための必須条件となっている（図6）。
分類FABとは異なり、WHO（表2）は、初めて造血組織の新生物の診断アルゴリズム内の臨床所見と遺伝情報、形態学的、細胞化学的およ; 各基準の相対的重要性は新生物間で異なり、すべての血液学的悪性腫瘍の分類のための”金本位制”はない。 目的は、病理学者によって認識され、臨床的関連性を有する実体を定義することであった。 2001年の登場以来、最新の発見に関連してコンテンツを更新するためにさまざまな改訂が行われています。 最後のレビューは2008年のもので、血液学的悪性腫瘍を次のように分類します。
1。 骨髄性新生物。
2. リンパ系新生物。
3. 肥満細胞または脂肪細胞疾患。
4. 組織球および樹状細胞疾患。
骨髄新生物は、骨髄の前駆細胞に由来し、赤血球、顆粒球（好中球、好塩基球、および好酸球）、単球、および巨核球に分化する。 FAB分類は、3つの主要なカテゴリを認識します。
1。 急性骨髄性白血病。
2. 骨髄異形成症候群。
3. 骨髄増殖性新生物。
形態学的、組織化学的および免疫表現型および芽細胞の割合、細胞系統および新生物細胞の分化の程度を用いて認識されるカテゴ 近年では、遺伝的特徴（細胞遺伝学的および分子的）、ならびに前処理および骨髄異形成の進化は、常にFABのカテゴリとよく相関しないこれらの苦しみの臨床行動に重大な影響を示したので、再分類のための中心的な議論は、病理学者のための臨床的関連性および意義を有する分類を達成するために、エンティティと病理学的予後因子を区別することであった。 いくつかの遺伝的異常は異なる疾患を定義しているように見えますが、他のものは特定の疾患の予後因子を表しています。
現在、WHO分類は4つの主要なグループに骨髄条件をグループ化します。
1。 骨髄増殖性疾患
2。 骨髄異形成症候群
3。 骨髄異形成/骨髄増殖性疾患
4. 急性骨髄性白血病
骨髄増殖性疾患は、一つ以上の骨髄系の増殖に関連するクローン性疾患の群である。 これらの疾患は、多くの場合、骨髄におけるチロシンキナーゼ活性および成長因子非依存前駆細胞増殖の異常な増加を引き起こす変異と関連している 骨髄中の芽球の割合は正常またはわずかに高いが、常に20％未満である。 造血は通常有効であり、その結果、末梢血中の１つ以上の成熟細胞の数が増加する。 骨髄増殖性新生物のプロトタイプは、フィラデルフィア染色体陽性（Ph1）慢性骨髄性白血病（BCR/ABL）である。 含まれる他のエンティティは次のとおりです。
1。 真性真性赤血球増加症。
2. 特発性骨髄線維症。
3. 原発性本態性血小板血症。
4. 慢性好酸球性白血病。
5. 慢性好中球性白血病。
6. 肥満細胞症
7. 分類できない骨髄増殖性新生物。
骨髄異形成症候群は、無効な細胞産生および異形成を特徴とする疾患を指し、急性白血病への変換のリスク 骨髄の細胞性は頻繁に高められますが、非常に可変的です。 成熟がありますが、1つ以上の骨髄系の異形成もあります。 造血は有効ではないため、細胞減少症が存在する。 この項目には、次のものが含まれます。
1。 ワンライン異形成*を伴う難治性血球減少症。P>
•難治性貧血。
•難治性好中球減少症。
•難治性血小板減少症。 p>
2. 環状のsideroblastsを伴う難治性貧血。
3. 複数の系統の異形成を伴う難治性血球減少症。
4. 過剰な芽球を伴う難治性貧血。
5. D（5q）を伴う骨髄異形成症候群。
6. 分類されない骨髄異形成症候群。
7. 若年性骨髄異形成症候群には、若年性難治性血球減少症として知られる暫定的な実体が含まれる。
骨髄異形成/骨髄増殖性症候群には、異形成性および増殖性の特徴が共存する障害が含まれる。 このグループには、骨髄単球性若年性白血病が含まれ、これは両方の症候群（骨髄異形成性および骨髄増殖性）の代表的なものである。 患者のほぼ半数は、正常または低好中球数および過剰芽球を伴う不応性貧血に似た形態を有する器官肥大および骨髄のない複数の細胞株の異形成を呈するが、単球増加を伴う。 他の患者は、重度の好中球増加症、単球増加症および脾腫を有する。 それらが2つの異なる疾患、骨髄異形成性および骨髄増殖性であるかどうかはまだ知られていない; しかし、これまでのところ、細胞遺伝学的異常やin vitroコロニーの成長パターンやその臨床進化に違いはないため、臨床医と病理学者の間では、分類内の場所に 最後のリビジョンによると、このカテゴリに位置しています：
1。 慢性骨髄単球性白血病。
2. 非定型慢性骨髄性白血病（BCR/ABL陰性）。
3. 若年性骨髄単球性白血病。
4. 骨髄異形成/骨髄増殖性症候群分類できません。
急性白血病mieloblásticas（LAM）（骨髄または血液シンナー末梢における20％以上の骨髄芽球、または芽球のアカウントにもかかわらず、特に細胞遺伝学的異常の存在によって定義される）のカテゴリでは、以下のグループを認識する：
1。 再発性細胞遺伝学的転座を伴うLAM。
2. 骨髄異形成特性を有するLAM。
3. 抗腫瘍治療に関連するＬＡＭおよびＭＤＳ。
4. LAMは分類できません。
5. 骨髄性肉腫
6. ダウン症に関連する骨髄増殖。
7. 樹状細胞のPlasmacitoid芽球新生物。
リンパ系新生物
通常、Tリンパ球（細胞傷害性LT、協力者または調節因子）またはBリンパ球（リンパ球または形質細 一般に、リンパ系新生物は、リンパ系前駆体由来のものと成熟リンパ球および形質細胞由来のものとに分けられ、その後、それらの系統（BまたはT）に
歴史的に、骨髄に発生し、骨髄を含むリンパ系新生物は、腫瘍（リンパ腫）として存在するものから分離されている。 しかしながら、任意のリンパ腫が白血病の臨床的特徴を示すことがあり、任意の白血病が腫瘍（顆粒球肉腫）として時折存在することが知られている。 WHO分類では、いくつかのリンパ系新生物の診断は、腫瘍細胞の解剖学的位置だけでなく、腫瘍細胞の形態学的に定義された起源にも依存する。 これらの考察は、それらの免疫表現型、遺伝的異常またはそれらの臨床経過と相関しないので、FAB分類の用語L1およびL2の関連性を無効にした（図8）。 L3は白血病期のBurkittリンパ腫と同等であり、そのように診断されるべきである。
1. 前駆体新生物。 固形腫瘍として存在する前駆体新生物および骨髄および血液を含む前駆体新生物は、生物学的に同じ疾患であり、異なる臨床的提示を有することが ほとんどの前駆リンパ新生物は白血病として提示されるので、分類はB型およびT型前駆新生物の白血病期の用語LALを保持すべきであることが合意された。 主に2つのカテゴリがあります：
•前駆体B白血病/リンパ腫。
•前駆体白血病/リンパ腫T.
2. 成熟したB細胞新生物。 提案された分類は、異なる臨床提示または段階を有する同じ疾患と同じ細胞型のリンパ腫および白血病を考慮する。 成熟B細胞に由来する特定の疾患は以下の通りである：
1。 慢性リンパ球性白血病/小リンパ球リンパ腫。
2. リンパ球性リンパ腫。
3. マントル細胞リンパ腫。
4. 前リンパ球性B細胞白血病。
5. 濾胞性リンパ腫。
6. びまん性大細胞リンパ腫B.
•血管内大細胞リンパ腫B.
•原発縦隔大細胞リンパ腫B.
•大細胞リンパ腫B（エプスタインバーウイルス-EBVに関連する）。
••組織球-およびT細胞が豊富な大規模なB細胞リンパ腫。
*びまん性中枢神経系大B細胞リンパ腫。
•*びまん性原発性皮膚大B細胞リンパ腫。
•ebv陽性の高齢者のびまん性大B細胞リンパ腫。
•Pasmablasticリンパ腫。
•原発性胸膜リンパ腫。
7. 辺縁帯B細胞リンパ腫。
8. 節外辺縁帯B細胞リンパ腫。
9. 脾臓辺縁帯B細胞リンパ腫
10。 有毛細胞白血病。
11. 形質細胞腫/形質細胞骨髄腫。
骨髄およびリンパ系新生物
いくつかの新生物は、骨髄およびリンパ系の両方のマーカーを発現する。未分化）または両方のラインの現在の特性（混合表現型または混合ライン急性白血病）。
表3.Clasificación de la OMS de las neoplasias mieloides y leucemias agudas
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注意
*異形成。 これは、核-細胞質成熟の解離を含む細胞形態学的変化を指します(クロマチンの成熟はDNAとRNAの細胞質に依存することを覚えておいてください,したがって、核は細胞質がその正常なプロセスを継続しながら成熟で停止します)非生存細胞を生成し、髄内アポトーシスがあります.
