診断と管理
産後出血の診断は、過度の出血の認識とその原因を特定するための方法的検査 「4つのTs」ニーモニック（緊張、外傷、組織、およびトロンビン）は、特定の原因を検出するために使用することができる（表1）。
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産後出血の管理
図1。
産後出血の管理のためのアルゴリズム。 産後の出血を診断し、扱うことにかかわるステップの多数は同時に引き受けられなければなりません。 母体蘇生の手順は一貫していますが（太字の矢印）、他のアクションは実際の原因に基づいて異なる場合があります。 （IV=静脈内;IU=国際単位;CBC=完全な血数;IM=筋肉内;RBC=赤血球;ICU=集中治療室）
産後出血の管理
図1。
産後出血の管理のためのアルゴリズム。 産後の出血を診断し、扱うことにかかわるステップの多数は同時に引き受けられなければなりません。 母体蘇生の手順は一貫していますが（太字の矢印）、他のアクションは実際の原因に基づいて異なる場合があります。 （ＩＶ＝静脈内；ＩＵ＝国際単位；ＣＢＣ＝完全血球数；ＩＭ＝筋肉内；ＲＢＣ＝赤血球）;
外傷
裂傷、血腫、反転、破裂
外傷
トロンビン
トロンビン
トロンビン
トロンビン
トロンビン
トロンビン
トロンビン
“四つのts” 産後出血の原因のためのニーモニックデバイス
| 四つのTs | 原因 | おおよその発生率（％） | おおよその発生率（％） | おおよその発生率（％） | おおよその発生率（％） | おおよその発生率（％） |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
トーン |
atonic子宮 |
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| 1″rowspan=”1″>
外傷 |
裂傷、血腫、反転、破裂 |
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組織 |
保持組織、浸潤性胎盤 |
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|
組織 |
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凝固症 |
トーン
子宮アトニーは、産後出血の最も一般的な原因である。28胎盤分離に伴う止血は子宮筋層収縮に依存するため、アトニーは最初に二人の子宮圧縮およびマッサージによって治療され、続いて子宮収縮を促進す
子宮マッサージ
胎盤の送達後の活発な血流は、医師に子宮の二重検査を行うように警告する必要があります。 子宮が柔らかい場合は、一方の手を膣に置き、他方の手が腹壁を通って上から眼底を圧迫する間に子宮の体に押し付けることによってマッサージが行29子宮の後部の面は腹部手によっておよび腟の手によって前方の面マッサージされます。
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図2。
子宮アトニーのためのバイマニュアルマッサージの技術。 バイマニュアル子宮圧縮マッサージは、一方の手を膣に置き、他方の手が腹壁を介して上から眼底を圧縮しながら、子宮の体に押し付けることによって行 子宮の後部の面は腟の手との腹部手そして前方の面とマッサージされます。
Anderson J、Etches D、Smith D.産後出血の許可を得て再描画します。 で:Baxley E.産科コースのシラバスの高度な生命維持. 第4回ed. リーウッドさん、カンさん 2001年、アメリカ家庭医学会会長。
図2.
子宮アトニーのためのバイマニュアルマッサージの技術。 バイマニュアル子宮圧縮マッサージは、一方の手を膣に置き、他方の手が腹壁を介して上から眼底を圧縮しながら、子宮の体に押し付けることによって行 子宮の後部の面は腟の手との腹部手そして前方の面とマッサージされます。
Anderson J、Etches D、Smith D.産後出血の許可を得て再描画します。 で:Baxley E.産科コースのシラバスの高度な生命維持. 第4回ed. リーウッドさん、カンさん 2001年、アメリカ家庭医学会会長。
子宮収縮剤
子宮収縮剤には、オキシトシン、麦角アルカロイド、およびプロスタグランジンが含まれる。 オキシトシンは、子宮筋層の上部セグメントを刺激してリズミカルに収縮させ、螺旋動脈を収縮させ、子宮を通る血流を減少させる。30オキシトシンは産後のhemorrhage31のための有効な第一線の処置です;10の国際的な単位(IU)は筋肉内で注入されるべきですまたは塩の1つのLの20IUは1時間あたりの250のmLのレートで注ぎこまれるかもしれません。 合併症なしに500mLを10分以上注入することができます。10
メチルエルゴノビン（Methergine）およびエルゴメトリン（米国では利用できない）は、子宮の上部および下部セグメントがtetanically収縮する一般化された平滑筋収縮32筋肉内に投与される0.2mgの典型的なメチルエルゴノビンの用量は、必要に応じて二から四時間の間隔で繰り返すことができる。 麦角アルカロイド剤は血圧を上昇させるので、前眼瞼または高血圧症の女性には禁忌である。33その他の有害作用には、悪心および嘔吐が含まれる。33
プロスタグランジンは子宮収縮性を高め、血管収縮を引き起こす。34最も一般的に使用されるプロスタグランジンは、15-メチルプロスタグランジンF2A、またはカルボプロスト（ヘマベート）です。 カルボプロストは、0.25mgの用量で子宮内または筋肉内に投与することができ、この用量は15分ごとに2mgの総用量を繰り返すことができる。 Carboprostは患者の87%までの出血を制御すると証明されました。35それが有効でない場合には、絨毛膜炎または出血のための他の危険因子がしばしば存在する。35過敏症は唯一の絶対禁忌であるが、カルボプロストは喘息または高血圧の患者には注意して使用すべきである。 副作用は悪心、嘔吐、下痢、高血圧、頭痛、洗い流すことおよび発熱が含まれています。34
ミソプロストールは、子宮の緊張を高め、産後の出血を減少させる別のプロスタグランジンです。36Misoprostolは産後の出血の処置で有効ですが、副作用は使用を限るかもしれません。28,37これは、舌下、経口、膣、および直腸に投与することができる。 線量は200から1,000mcgまで及びます; FIGOによって推奨される用量は、直腸投与される1,000mcgである。28,37,38より高いピークレベルおよびより大きい線量は震え、発熱および下痢を含むより多くの副作用と、関連付けられます。28,39misoprostolは産後の出血の処置で広く利用されているが、この徴候のための米国の食品医薬品局によって承認されません。
外傷
出生外傷に起因する裂傷および血腫は、止血および適時の修復によって軽減することができる重大な失血を引き起こす可能性があ 直接圧力が出血を止めない場合は、縫合を行う必要があります。 Episiotomyは失血を高め、肛門括約筋の破損、11、12、40の危険は緊急な配達が必要であり、会陰が制限要因であると考えられなければこのプロシージャは避けるべきで14
血腫は、痛みとして、または失血の量に不釣り合いなバイタルサインの変化として存在する可能性があります。 小さな血腫は密接な観察で管理することができます。流体置換にもかかわらず、体積損失の持続的な兆候を有する41人の患者、ならびに大規模または拡大血腫を有する患者は、血栓の切開および排出を必41関与する領域を灌漑し、出血血管を結紮する必要があります。 びまん性滲出を有する患者では、層状閉鎖は止血を確保し、デッドスペースを排除するのに役立つ。
子宮の逆転
子宮の逆転はまれであり、配達の0.05パーセントで発生します。10労働の第三段階の積極的な管理は、子宮反転の発生率を減少させることができます。42胎盤のFundal注入は逆転をもたらすかもしれません;fundal圧力および過度のコードの牽引の役割は不確実です。10反転した子宮は、通常、膣から突出した青みがかった灰色の塊として現れる。 出血の量に不釣り合いな徴候の変更を作り出すVasovagal効果は付加的な糸口であるかもしれません。 胎盤はしばしばまだ付着しており、縮小後まで放置しておく必要があります。42すべての試みは、すぐに子宮を交換するために行われるべきです。 ジョンソンの減少法は、突出した眼底を把握することから始まります図3A29）手の平と指を後円蓋に向けて（図3B29）。 子宮は、骨盤を通って腹部に持ち上げることによって位置に戻されます（図3C29）。43子宮が元に戻されれば、子宮の調子を促進し、再発を防ぐためにuterotonic代理店は与えられるべきです。 子宮を取り替える最初の試みが失敗するか、または頚部収縮リングが成長すれば、硫酸マグネシウム、テルブタリン（Brethine）、ニトログリセリン、または全身麻酔の管理は操作のための十分な子宮の弛緩を可能にするかもしれません。 これらの方法が失敗した場合、子宮は外科的に交換する必要があります。42
ビュー/印刷図
図3。
子宮反転の減少（ジョンソン法）。 (A)突出した眼底は、後円部に向けられた指で把持される。 （B、C）子宮は骨盤を通ってそして臍の方の安定した圧力の腹部にそれを押すことによって位置に戻ります。
Anderson J、Etches D、Smith D.産後出血の許可を得て再描画します。 で:Baxley E.産科コースのシラバスの高度な生命維持. 第4回ed. リーウッドさん、カンさん 2001年、アメリカ家庭医学会会長。
図3.
子宮反転の減少（ジョンソン法）。 (A)突出した眼底は、後円部に向けられた指で把持される。 （B、C）子宮は骨盤を通ってそして臍の方の安定した圧力の腹部にそれを押すことによって位置に戻ります。
Anderson J、Etches D、Smith D.産後出血の許可を得て再描画します。 で:Baxley E.産科コースのシラバスの高度な生命維持. 第4回ed. リーウッドさん、カンさん 2001年、アメリカ家庭医学会会長。
子宮破裂
非瘢痕子宮ではまれですが、臨床的に有意な子宮破裂は、低い横方向または未知の子宮瘢痕を有する女性の帝王切開後の膣出生の0.6-0.7％で発生します。44-46リスクは、以前の古典的な切開または子宮手術で有意に増加し、特に以前の膣分娩のない女性では、妊娠間隔または複数の帝王切開の病歴が短44-48自発的な労働と比較して、誘導または増強は、プロスタグランジンおよびオキシトシンが順次使用される場合、子宮破裂の速度を増加させる。 しかし、破裂の発生率は依然として低い（すなわち、1〜2.4％）。46,48Misoprostolは頚部熟すか、または誘導に前の帝王切開配達の後で腟の生れを試みるとき使用されるべきではないです。48
配達の前に、子宮破裂の主な徴候は胎児の徐脈である。頻脈または遅発性減速は、膣出血、腹部圧痛、母体頻脈、循環虚脱、または腹部周囲の増加と同様に、子宮破裂を告げることもできる。47症候性子宮破裂は、欠陥または子宮摘出術の外科的修復を必要とする。 産後の期間に検出されたとき、小さい無症候性のより低い子宮の区分の欠陥か無血のdehiscenceは期待して続かれてもいいです。47
組織
胎盤分離の古典的な徴候には、臍帯の延長と骨盤内の子宮のわずかな上昇を伴う血液の小さな噴出が含まれる。 胎盤の送達は、一方の手で臍帯にしっかりとした牽引力を加え、他方の手で恥骨上の逆圧を加えることを含むBrandt-Andrews操縦を使用することによって達成す49分娩から胎盤排除までの平均時間は8〜9分である。4つのより長い間隔は10分後に倍増して率が産後の出血の高められた危険と、関連付けられます。4保持された胎盤（すなわち、出生後30分以内に送達する胎盤の障害）は、膣分娩の3％未満で起こる。50一つの管理オプションは、20mLの0.9％生理食塩水の溶液と20単位のオキシトシンを臍静脈に注入することである。 これはかなり単独で塩を注入することと比較される胎盤の手動取り外しのための必要性を減らす。あるいは、医師は、適切な鎮痛を使用して、胎盤の手動除去に直接進むことができる。 子宮壁と胎盤の間の組織平面が手袋をはめた手の端との鈍い解剖によって開発することができなければ侵略的な胎盤は考慮されるべきです。
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図4。
ブラント-アンドリュースは、コードの牽引のための操縦。 しっかりした牽引は片手で臍帯に他がsuprapubic counterpressureを適用する間、適用される。
Anderson J、Etches D、Smith D.産後出血の許可を得て再描画します。 で:Baxley E. 産科コースのシラバスで高度なライフサポート。 第4回ed. リーウッドさん、カンさん 2001年、アメリカ家庭医学会会長。
図4。
ブラント-アンドリュースは、コードの牽引のための操縦。 しっかりした牽引は片手で臍帯に他がsuprapubic counterpressureを適用する間、適用される。
Anderson J、Etches D、Smith D.産後出血の許可を得て再描画します。 で:Baxley E.産科コースのシラバスの高度な生命維持. 第4回ed. リーウッドさん、カンさん 2001年、アメリカ家庭医学会会長。
侵襲性胎盤は生命を脅かす可能性があります。50発生率は0.003パーセントから0.04パーセントに1950年代以来の配達の増加しました;この増加は多分帝王切開率の増加の結果です。49分類は深達度に基づいており、alliterationによって容易に記憶することができます:胎盤のaccretaはmyometriumに付着し、胎盤のincretaはmyometriumに侵入し、胎盤のpercretaは漿膜にまたは越えてmyometriumを10の危険因子には、高度な母体年齢、高パリティ、以前の侵襲性胎盤または帝王切開、および前置胎盤（特に以前の帝王切開との組み合わせで、4つ以上で67％に増加）が含まれる。49侵襲性胎盤の最も一般的な治療法は子宮摘出術である。49しかし、保守的な管理（すなわち、胎盤を所定の位置に残したり、γヒト絨毛性ゴナドトロピンレベルが0になるまでメトトレキサート52を毎週経口投与する）が成功することがある。保持された胎盤のために治療された53人の女性は、感染および産後の出血を含む後期後遺症について観察されなければならない。52,53
トロンビン
分娩後出血のまれな原因である凝固障害は、上記の措置に反応する可能性は低い。10ほとんどのcoagulopathiesは配達の前に識別され、産後の出血を防ぐために先発の計画を可能にします。 これらの障害には、特発性血小板減少性紫斑病、血栓性血小板減少性紫斑病、フォン-ヴィルブランド病、および血友病が含まれる。 患者はまた、HELLP（溶血、肝酵素レベルの上昇、および低血小板レベル）症候群または播種性血管内凝固を発症する可能性がある。 播種性血管内凝固の危険因子には、重度の子癇前症、羊水塞栓症、敗血症、胎盤破裂、および胎児死亡の長期保持が含まれる。54,5554過度の出血は、凝固因子を枯渇させ、消耗的な凝固につながり、さらなる出血を促進する可能性がある。 分娩後出血を治療するための通常の措置に反応していない患者、および血栓を形成していない患者、または穿刺部位から滲出している患者には、凝固
評価には、血小板数およびプロトロンビン時間、部分トロンボプラスチン時間、フィブリノゲンレベル、およびフィブリンスプリット生成物（すなわち、dダイマー）の測定が含まれるべきである。 管理は、基礎疾患プロセスの治療、血管内容積のサポート、凝固状態の連続的な評価、および適切な血液成分の置換からなる。 Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56