橈骨トンネル症候群

問題

橈骨神経は、上腕神経叢から遠位前腕および手に運動神経および感覚神経線維の両方を運ぶ。 その曲がりくねった経路の間に、圧迫のポイントに応じて明確な症状を引き起こす橈骨神経に衝突する可能性のある圧迫の複数の領域がある。 興味深いことに、放射状のトンネル内の後部のinterossesous神経(PIN)の圧縮によりPINシンドロームおよび放射状のトンネルシンドローム(RTS)として知られている2つの対照的なシンドロームを引き起こすことができます。 放射状のトンネルの中ではHenryの鎖を含む圧縮の多数の潜在的な区域が、伸筋のcarpi radialis brevis(ECRB)筋肉、brachialisおよびbrachioradialis筋肉間の繊維状バンド、supinator筋肉の遠位端、固まりの占有）、および最も一般的にはFrohseのアーケード。

臨床プレゼンテーション

橈骨神経捕捉は、一般的に職業およびレクリエーション活動に参加する患者に発生します。 放射状トンネルシンドローム(RTS)の徴候と示す患者は評価しにくい場合もあります。 通常、患者に放射状のstyloidおよび親指の方に遠位そして放射状に放射する側面epicondyle上の強い苦痛があります。 さらに、患者は頻繁に身体活動、特に肘延長、手首の屈曲および前腕のpronationの前腕の回転を含む特に持ち上がる活動および活動と悪化する移動式札束上の苦痛の、すなわちドアのノブを開けることを不平を言います。

これらの症状を外側上顆炎の症状から分離することは困難で困難であり、患者の5-10％でさえ、付随するRTSおよび外側上顆炎を呈することがある。 歴史および身体検査を含む最初の評価はきちんとほとんどのイメージ投射様相が異常を明らかにしないのでこれらの患者を扱うことで重大です。 興味深いことに、RTSの患者の歴史は弱さ、把握するか、または目的に握る無力、または難しさ手首か指を伸ばすことを伴わないこれが挟み込みのその同じ

RTSの物理的な症状は、前腕の回内、手首の屈曲、または肘の伸展を伴う重度の衰弱性の痛みに、外側上顆の遠位にあるだけの痛みを伴う非常に微妙な 通常、患者にピンがsupinator筋肉の深く、表面的な頭部を横断する側面epicondyleに遠位背側の前腕上の柔軟性が右あります。 通常、これは側面epicondyleに遠位約3-4cm苦痛として記述されていました;但し、これは事実常にではないし、忍耐強いボディhabitusおよび帯によって可変的です。 (図1)

図1.

興味深いことに、痛みを伴う刺激の震源地は、経腓骨距離（内側と外側上腕骨上顆の間の距離）の80％を取り、放射状の茎状突起に向かって指す側方上顆からこの距離で圧力をかけることによって位置することができるという著者の経験であった。….. さらに、苦痛は頻繁に抵抗されたsupination、手首の屈曲の受動のpronation、または普通側面epicondylitisの徴候である抵抗された手首延長と直接対照にある抵抗された長い指延長と

診断ワークアップ

開業医がRTSを疑うと、その存在を特定するために使用される最も具体的なテストは、症状の軽減と放射状のトンネルに局所コルチコステロイドを投与することである。 これが行われるとき、短い機能のローカル麻酔薬の使用が確認の一時的なPIN麻痺の作成によって正しい配置を定めるのを助けるのに使用することが イメージングおよび筋電図/神経伝導（EMG/NC）研究は、RTSの評価に最小限の役割を持っています。

磁気共鳴イメージング（MRI）は、通常、RTSのために示されていませんが、スペース占有病変（腫瘍、脂肪腫、神経節、滑液包炎など）を示すことがあります。）または側方上顆炎の証拠。 PINシンドロームの場合に脂肪腫は高い疑いおよびこれを除外するために得られるMRIべきです。 これらの研究では感覚神経線維が評価されないため、EMGおよびNCの研究は一般的に決定的ではありません。 但し、それらはまれに頚部radiculopathyの検出されないPINシンドロームか証拠を示すかもしれません。

非手術管理

RTS症候群の治療は困難な作業です。 RTS症候群の最良の治療アルゴリズムを決定するための良い研究は行われていません。 典型的には、治療は、活性修飾、非ステロイド性抗炎症薬（Nsaid）、ストレッチ、および静的副木で保存的に開始されます。 患者はキーボードでタイプすることのような延長に肘、屈曲に手首、および回内に腕を、置く位置を避けるべきです。

手術の適応

保存的治療が患者の症状を和らげることができない場合、手術減圧を試みることができる。 外科的介入の前に1年間保存的治療が行われることはむしろ恣意的に示唆されている。

外科的技術

橈骨神経圧迫部位の外科的探査および外科的決定のための多数の外科的技術が記載されている。 記載されているもののうち、brachioradialis分割アプローチは、典型的には最も利用されている。

この著者の練習では：

• 患者は仰臥位に位置し、手術中の腕/前腕は狭い腕板にある。

• 止血帯は、患者の習慣に依存して、腕の最も近位部分に置かれる。 腕は60秒の間exsanguinationの袖/覆いを使用しないで上がり、止血帯は250のmmHg（患者のシストリック血圧の上の最低100つのmmHg）に膨脹する。

• 腕は中立的な回転位置に配置され、親指は上腕骨と同じ平面を指しています。

• 前腕には、外側上顆の頂点を放射状の茎状突起に接続する外科用マーキングペンで線がマークされています。 次に、経上顆間距離の80％に相当する中心点で切開を行い、描かれた線に沿って近位および遠位に2cm延長します（図2）。

• 完全な厚さの皮膚切開に続いて、前腕筋膜を切開し、ブラキオラジアリス筋の筋繊維を鈍い切開を用いて分割する。

• brachioradialis split dissectionが完了すると、supinatorの表在繊維は、それらの異なる繊維方向によって示されるように、目に見えるようになります。 外科医は今前腕をsupinating-回内している間supinatorに穏やかに置かれてディジットが、動くピンを触診できる。 神経は触診桁の下に移動していると感じられます。

• ピンの正確な位置が特定されると、supinatorの表在葉は神経の経過に沿って慎重に切開され、下の神経から離れて上昇することができます。 その後、神経を近位および遠位に追跡することができ、鋭い解剖法と鈍い解剖法を組み合わせて、任意の圧縮部位を解放することができる。 (図3)

• supinatorの腱膜近位端のような線維バンドは単純に切開することができますが、動脈および静脈の圧迫部位はバイポーラ無線周波数プローブで縛ったり焼灼したりする必要があるかもしれません。

• すべての圧迫部位が除去されたら、出血の可能性のある血管を特定し、潜在的な術後出血を防ぐために、止血帯を収縮させる必要があります。 ローカル麻酔薬は切り傷に浸透し、ローカル麻酔の効果がおさまるまで手首の低下が、2-6時間の間に経験されること患者は前警告されます。手術後の指示には、完全な能動的および受動的な運動範囲、必要に応じて鎮痛、および腫脹を軽減し、疼痛制御を改善するための凍結療法が含まれる。

• (図4)

図2.

Figure 3.

Figure 4.

真珠と技術の落とし穴

真珠

• 表在supinator葉に深いピンの圧縮のサイトを識別しようとすると、神経管の穏やかな打刺激。

• 放射状のトンネル内のピンを見つけようとすると、時には小さな樹木化枝がsupinatorの表面的な葉を穿孔することがあります。 これらの小さな枝は、近位に慎重に追跡されれば、解剖を主神経幹に戻すのに役立ちます。

落とし穴

• 患者が手術後の疼痛管理のために局所麻酔浸潤を伴う手術後に手首の低下を期待しない場合、それは多くの不満 従って完全な減圧およびローカル麻酔の浸潤の後で、一時的な手首の低下を患者に知らせて下さい。

• 小血管の出血をチェックせずに創傷が閉じている場合、出血量が増加する閉じたコンパートメントは、二次的なピン圧縮またはコンパートメントシ それ故に、ピン減圧の後で止血帯の空気を抜き、傷の閉鎖の前にすべての出血の容器を焼灼して下さい。

潜在的な合併症

• 橈骨神経神経失調症

• 二次ピン圧縮

• コンパートメント症候群

術後リハビリテーション

放射状トンネルリハビリテーションのための現在受け入れられている/公開されている術後プロトコルはありません。 Supinationのpost-operative副木の使用は膨張が継続的だった徴候への主要な貢献者であると期待されるとき即時のpost-operative期間の徴候の減少を助けるかもしれません。 さもなければ、治癒が起こった後、患者は徐々に彼らの活動を増加させるために解放されるかもしれない。 何人かの患者は臨床実体自体からの継続的な弱さか廃用を引き起こす延長された固定により原因で漸進的な伸張および増強の練習のリハビリテーションを要求するかもしれません。

成果/文献における証拠

放射状トンネルリリースは、患者の67-92％の症状を緩和するのに有効であることが多数の研究で示されているが、その後の研究では、手術に対する患者の満足度は40％しか明らかにされておらず、対応する訴訟または労働者の補償請求がアクティブである場合にはさらに悪い満足度が明らかになっている。 最近の注目すべきは，ｒｔｓ症候群の治療は，外側上顆炎，頚部根根症，ダブルクラッシュ現象などの付随する疾患プロセスの可能性があり，すべてが同様に悪い転帰を有することで面倒である可能性があることである。

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要約

RTSの症状の徴候を示す患者は、痛みの部位、症状を悪化させる動き、および可能な代替診断または付随する疾患プロセスに焦点を当て、徹底的な歴史と物理的な実行を持っている必要があります。 放射状のトンネルシンドロームの患者は活動の修正および多分副木と最初に保存的に扱われるべきです。 もしこれらが処置を失敗すれば、ステロイドの注入は問題を扱い、診断するために心に抱かれるかもしれません。 外科的介入の前に、代替的な診断および付随する疾患プロセスは、外科的介入の前に調査されるべきである。 最終的には、適切な症状の軽減が非手術的方法で達成されない場合、外科的治療を行うことができる。 放射状のトンネル解放の外科は特に対応する訴訟か労働者の補償の要求があれば徴候の除去で有効であるために示されていましたしかし多くの患者は不満を抱き続けるかもしれません。