要約
この研究は、より具体的に経皮経カテーテル大動脈弁（VATP）と縫合なし大動脈弁置換 この作品は、2018年8月に実施された文献のレビューでした。 包含基準を満たしたジョブの選択後、選択された材料を分析し、結果を表に提示し、見つかった出版物を特徴付けるための定性的研究を実施した。 研究では、手術が症候性患者のために示されていることを示しました,リスクアログループにあるそれらの患者のために注意を払う必要があります,無症候性の患者最も適切なオプションは、警戒監視です,それは手術によってもたらされるリスクを相殺しないように. 大動脈狭窄症の患者で手術を行うために最も使用されている技術としてTAVIが示されたことに留意すべきである。
キーワード
大動脈経カテーテル、大動脈弁狭窄症、弁を交換
はじめに
大動脈弁狭窄症は、心臓と大動脈の間に位置する弁の狭小化として構成され、構造機能を適切に防止し、この構造が適切に機能するのを防止し、血流が体の残りの部分に対して減少したときにその症状が起こり、心臓はこの機能を満たすために懸命に働く必要がある。 したがって、開発は、慢性および進行性過負荷心室による心室肥大を開始します。
ガイドライン2017ブラジル弁疾患によると、tarasoutchiらによるelaboradorasは、大動脈弁狭窄症は、ブラジル人の平均余命の増加、その結果、人口高齢化によって正当化され、近年、有病率が増加している。 これは、既知の問題である最も一般的で深刻な弁疾患の一つです。
ルナによると、年齢、性別、民族性、社会経済的要因、塩分摂取量、肥満、アルコール消費量、喫煙、身体的不活動およびストレスは高血圧の危険因子である。 年齢が進むにつれて、有病率は増加する可能性があります。 経済力が少ない人口では、リスクの組み合わせが大きくなります。
これは、長年にわたり、栄養不良、喫煙、脂肪やアルコールの過剰消費、座りがちな生活習慣、ストレス、汚染、病気、医学などの要因によって引き起こされる また、高齢者の体は、手術やおそらくそれを苦しめることができる疾患の間のように、正常を超えて必要とされるように適切に応答する能力、すなわち、機 高齢者は、高齢者が医療サービスを求め、さまざまなレベルのケアに移行するため、高齢化プロセスが結果としてあまり好都合になるため、医療の柔軟性 高齢者、特に最も貧しい人々のために、任意の困難は、あなたの健康へのケアの継続性をブロックまたは混乱させるためのモットーになります。
心臓は、体全体に血液を分配するパルス機能を有する筋肉構造を有する身体で構成されていることを言及することが重要です。 心臓の筋肉の契約は、それが過負荷になっているときに、同じ速度ですべての時間を緩和する疾患、特に心血管の出現に責任を負うものとします。 大動脈弁は、心臓を離れる前に血液が通過する四つの弁の最後のものです。 血液がそこに着いた時までに、彼は肺を通過し、あなたの体に酸素の別のラウンドを取りました。
一般的には、心血管疾患は、最初に息切れ、疲労、胸痛、動悸、腫れやスポット体に存在します。 症状を提示するには、診断のために医師を求めることが不可欠であり、できるだけ早く与えることができます。 診断テストを与えるためには、心電図として行われ、運動ストレステスト、心エコー検査、および診断後には、疾患の進化を見ることができるように詳細な検
ブラジルの高齢者人口の増加と老齢は健康維持のための複雑な時期であるのに対し、大動脈狭窄の治療について話すことは社会的関連性であ
この文脈では、この研究は、より具体的に経皮経カテーテル大動脈弁（VATP）と縫合なし大動脈弁置換における外科的治療に焦点を当て、大動脈狭窄の異な
方法論
この研究は文献レビューであり、Gil(2007)によると、主に書籍や科学論文からなる既に準備された資料から開発されています。 MarkoniとLakatosによると、文献は以下を含む八つの段階で構成されています。a）目的を決定する; b）作業計画の準備;c）ソースの識別;d）ソースの場所と材料を得る;e）材料を読む;f）メモを取る;g）シートの準備;h）製図作業。同じように、私たちはこの研究を進めました。
書誌は仮想健康図書館（VHL）の二次的な情報源で発生し、データベースLILACS（健康科学のラテンアメリカ文学）、articles library SciELO（科学電子図書館オンライン）およびCAPESに索引付けされた記事が含まれていた。 研究の間、以下の記述子が使用された：大動脈弁狭窄症; 大動脈弁（大動脈弁）置換および経カテーテル大動脈弁。
定冠詞の包含基準は、完全な研究論文であり、電子的に利用可能であることであった。 そして、除外基準：上記のデータベース内の繰り返し項目。
この研究は2018年8月に行われたことが強調されています。 包含基準を満たしたジョブの選択後、選択された材料を分析し、結果を表に提示し、見つかった出版物を特徴付けるための定性的研究を実施した。
結果と議論
2017年に決定された弁膜性心疾患（DBV）のためのブラジルのガイドラインによると、大動脈弁狭窄症に使用される治療決定のための 最初は、身体検査と検査室検査のいずれかによって行われる診断があります（表1）。
表1. 診断狭窄大動脈弁
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僧帽弁狭窄特性 |
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僧帽弁狭窄特性 |
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身体検査 |
•mitralis相•早期オープニングフリック•最初の音の高音•第二の音の高音•患者が洞調律にある場合、収縮期前の補強で、拡張期 regurgitation |
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Electrocardiogram |
• Left atrial overload • Overload right chambers • Atrial Fibrillation |
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Chest X-ray |
• Normal • cardiothoracic index increased left atrial signals: 左主気管支の上昇（”ダンサーのマーク”）左に心臓のシルエットで右弓に二重心房輪郭•肺うっ血の兆候 |
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心エコー検査 |
•僧帽弁領域<1.5cm2•勾配平均拡張期左心房/左心室•安静時≥10mmHg肺動脈収縮期圧≥50mmHg•ストレスを伴う収縮期肺動脈圧≥60mmHg |
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血行力学的研究 |
•臨床的および心エコー学的左心房拡張期所見との間の不一致のケース•勾配/左心室≥10mmhg（自発的またはアトロピンおよび容積を用いた試験後）•収縮期肺動脈圧≥50mmhg |
ソース：Tarasoutchiら。 (2017).
したがって、実行されるテストは、あなたがさらなるテストの必要性を決定することができるように、結果の明快さを考慮する必要がある、各患 大動脈弁狭窄症の診断後、次のステップは、これらの特性が実施される治療に対する意思決定に影響を及ぼすため、病因を評価することである。 ステップ２を表２に示す。
表2. 病因機能の評価
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病因機能 |
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病因機能 |
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リウマチ熱 |
•>発展途上国の症例の90％•人生の第三および第四十年の間の症状•交連融合、カスプ肥厚•subvalvularのコミットメント•前ミトロアオルティック 関与 |
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変性（弁装置の石灰化） |
•先進国の症例の12-26％•高齢者でより一般的•60歳以上の患者の症例の80％に達することができます•僧帽弁輪の石灰化•/p> |
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まれな原因 |
•先天性•リウマチ性疾患（ループスおよび関節リウマチ） •薬物（メチセルギドおよび食欲抑制剤）•カルチノイド症候群•ファブリー病*光線傷害-放射線療法後 |
ソース：Tarasoutchiら。 (2017).
症状の評価は、心臓弁欠損、特に呼吸困難、狭心症および失神のガイドライン2017Brazilianによって提案された第三のステップとして構成されており、これは表3に最もよく記載されている。
表3. /Div>
症状の評価
症状
呼吸困難（nyha ii-iv）
•主な症状•最初は肺静脈毛細血管圧を増加させるイベント（物理的な努力、心房細動および妊娠）•安静時の呼吸困難および発作性夜間呼吸困難•動悸、喀血、発声障害、嚥下障害および咳を伴うことがある•それは肺静脈毛細血管圧を増加させることができる。イベントを伴う塞栓 （脳、腸間膜および四肢）
ソース：Tarasoutchiら。 (2017).
大動脈狭窄を複雑にする要因はまた、医師によって考慮され、分析される必要があり、これらの合併症は、表4に示すように心エコー検査、および運動ス
表4。 Evaluation of complicating
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Complicating |
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Pulmonary hypertension |
• systolic pulmonary artery pressure ≥ 50 mmHg at rest • systolic pulmonary artery pressure ≥ 60 mmHg to stress (stress testing or pharmacological stress echocardiography) |
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new-onset atrial fibrillation |
• Relationship with 左心房のリモデリング•国際正規化比を2.0から3.0に維持する |
出典：Tarasoutchi et al. (2017).
このように、大動脈弁領域を同定する際に予後不良が考慮される<0,7cm2、さらに大動脈ジェットの最大速度>5.0m/s左心室勾配>60mmHgと考えられる。 運動テストは、低負荷時の低血圧および症状の存在を複雑にするレベルで見ることができる。
前の四つのステップによって生成された知識から、医師はすべての患者のニーズに最も適切な治療を開始する可能性があります。 各プロセスの選択に関する考慮事項を表5に示します。
表5. Types of intervention
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Mitral valvuloplasty balloon catheter |
• treatment of choice in rheumatic disease indications • Symptoms functional class (FC) II-IV and / or complicating echocardiographic factors score ≤ 8. (Subvalvular apparatus and calcification ≤ 2) |
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• In pregnant women or patients with high surgical risk, consider: echocardiographic score = 9-10 (subvalvular and calcification ≤ 2) |
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• Contraindications: Thrombus in left mitral insufficiency lobby or important recent embolic phenomenon. |
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Surgery (commissurotomy / valve replacement) |
• rheumatic mitral stenosis functional class III-IV with contraindications to the mitral valvuloplasty balloon catheter • with rheumatic mitral stenosis complicating factors, not eligible for mitral valvuloplasty balloon catheter • degenerative mitral stenosis refractory to surgical treatment |
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Transcatheter mitral valve implantation |
• degenerative mitral stenosis 治療に難治性、リスクが高い、または手術に対する禁忌（研究） |
出典：Tarasoutchi et al。 (2017).
ブラジルの心臓弁膜症ガイドライン2017は、大動脈狭窄の介入に関連する推奨事項を表6に示しています。
表6. Recommendations for intervention in Aortic Stenosis
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Intervention |
clinical condition |
SBC |
AHA |
ESC |
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Mitral valvuloplasty balloon catheter |
• rheumatic mitral stenosis functional class II-IV, in the absence of contraindications |
IA |
IA |
IB |
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• asymptomatic rheumatic mitral stenosis with complicating factors, in the absence of contraindications |
IC |
IIb C (AF) |
IIa C (high thrombotic risk or hemodynamic deterioration) |
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surgery (commissurotomy / valve replacement) |
• rheumatic mitral stenosis functional class III-IV with contraindications to the mitral valvuloplasty balloon catheter |
IB |
IB |
IC |
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• rheumatic mitral stenosis with asymptomatic complicating factors, not eligible for mitral valvuloplasty balloon catheter |
IIa C |
IIb C (recurrent embolism) |
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• refractory degenerative mitral stenosis to clinical treatment |
IIb C* |
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• asymptomatic rheumatic mitral stenosis programming another heart surgery |
IC |
IC |
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transcatheter mitral valve implantation |
• refractory degenerative mitral stenosis to clinical treatment, with contraindications or high risk surgical treatment |
IIb C* |
Source: Tarasoutchi et al. (2017).
大動脈弁狭窄症の外科的治療の介入の形態については、重度の症状を有する患者が症状のない患者よりも高い手術死亡率の影響を受けたか、軽度の症状しかなかったBaumgartner(2005)の研究に言及する価値がある。 さらに、緊急または緊急の弁置換は、選択的手術よりも有意に高いリスクを運ぶ。しかし、オペレーショナルリスクは、どんなに小さくても、常に潜在的な利益に対して秤量する必要があります。 手術死亡率は理想的には2-3％の範囲であり得るが、高齢者および有意な併存疾患の存在下でさえ10％に達することができる。
Baumgartner(2005)は、手術リスクだけでなく、長期人工弁に関連する罹患率および死亡率も考慮すべきであると述べている。 血栓塞栓症、出血、心内膜炎、弁血栓症、弁および弁不全の逆流は、少なくとも年間2-3％の割合で起こり、プロテーゼに直接関連する死亡は、年間1％までの割合で報告された。
したがって、患者にとって明らかな利益が証明されていない場合、手術は早期に正当化することはできないと指摘しています。
したがって、 そのために、オットー（2006）は、手術によってもたらされるリスクが上回ると考えています無症候性患者のために取られることはありません、警戒監視長
まだそれの上に浮かぶ疑問を考えると、Katz、Tarasoutchi、Grinberg（2010）は、無症候性の重度の大動脈狭窄症の患者が臨床的観点、実験室および心エコー検査の異質な群の一部であることを発見したため、このジレンマに関する研究を行った。 それはこのグループ、危険度が高いと分類される患者の部分の内で際立っています。
高リスク基準は、ストレステスト、0.7cm2以下の大動脈弁面積または0.4cm2/m2ジェット速度大動脈経弁急速進行性、中等度の大動脈弁石灰化強烈な、過剰な心室肥大に等しい以下のインデックス化された弁面積を変更されています。 この群の患者に対して，著者らは外科的戦略は保存的アプローチに対して考慮すべきであると考えている。
インプラントbioprosthesis大動脈Transcatheter、英語、Transcatheter大動脈弁移植（TAVI）は、最近の技術開発のためにEusanioとPhan（2015）によると、大動脈狭窄の介入のために最も使用されている外科的技術であったが、国際社会これは、大動脈弁の迅速な展開または縫合なしとして知られている縫合糸の配置および結束を防止する最小限の侵襲性の代替オプションを使用している。 大動脈の語頭音添加の潜在的な利点は継ぎ目無く交差クランプ時間および心肺のバイパスを減らすことを含んでいて、最小限に侵略的な外科およ
従来の縫合技術と交換せずに大動脈弁を比較するHanedan et al. (2018)は、心臓外科的処置を併用して70人の高齢患者を治療した。 その結果，種々の心臓外科的処置およびラット縫合を受けた高齢患者およびハイリスク患者は，従来のＲＶＡを受けた患者よりも血行力学的結果が良く，虚血時間が短いことが分かった。対照的に、Folliguet研究（2017）は、重度の大動脈狭窄を有する高リスク患者において、TAVIが治療よりも優れていることを示した。 TAVIを介した輸血は、無作為化比較試験でも、高リスク患者では標準RVAよりも5年以上優れていないにしても、良好であることが見出された。 中間リスクを有する患者では、TAVIは、各手順に関連する有害事象の異なるパターンを有する手術の代替として、無作為化臨床試験において見出された。
振り返ってみる傾向分析では、中間リスクプロファイルを有する患者におけるTAVIの併用は、従来の手術および縫合弁インプラントと比較して、周術期合併症の有意に高い発生率および短期および中期生存の減少と関連していた。 中間リスク患者における2つの治療法を比較することによって、確固たる結論を引き出すためには、より多くのデータが必要である。 縫合糸のないbioprosthesisは中間および危険度が高い患者のための標準的なbioprosthesisに慣習的な外科をするとき実行可能な代わりを表すかもしれません。
この意味で、TAVIはまだ結果に関連して最も広く使用され、最も安全であると思われるが、縫合不全技術は肯定的な結果をもたらし、介入の妥当性のよ
結論
本研究では、大動脈狭窄は、主に高齢者人口の増加と人口平均余命のために症例が増加していることが判明し、外科的介入に採用される技術をよりよく理解するための研究が必要であることが判明した。
この研究では、手術が症候性の患者に適応していることが示されており、無症候性の患者にとっては、手術によってもたらされるリスクを相殺しな
これは、taviは、大動脈狭窄症の患者に手術を行うための最も使用される技術として示されたことは注目に値する,技術はシームレスにすでに潜在的な
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