疾患の負担
骨粗鬆症は、骨量の減少、骨組織のマイクロアーキテクチャの劣化、骨質の低下を特徴とする骨格障害であり、骨の脆弱性および骨折のリスクの増加につながる。9,12世界保健機関は、骨粗鬆症を、若い健康な女性の参照集団の平均骨密度よりも少なくとも2.5SDsすなわち、Tスコア≤-2.5である股関節または背骨の骨密度と定義し、おそらく骨量がピークである。29
米国では、50歳以上の地域住民の骨粗鬆症の推定有病率は、国民健康栄養検査調査データに基づいて、2010年に10.3％（10.2万人の成人）であった。1 50歳以降、骨粗鬆症の有病率は男性よりも女性で高い（それぞれ15.4％対4.3％）。1骨粗鬆症の有病率は人種/民族によって異なり、メキシコ系アメリカ人（13.4％）および非ヒスパニック系白人成人（10.2％）で最も高く、非ヒスパニック系黒人成人（4.9％）で最も低い。1骨粗鬆症の有病率は、年齢とともに劇的に増加し、50歳から59歳の成人の5.1％から、80歳以上の成人の26.2％に増加する。1米国の人口が高齢化するにつれて、骨粗鬆症を患っている人の数も増加すると予測されています。 骨粗鬆症のある50歳以上の成人の数は、2010年の1020万人から、2020年には1230万人、2030年には1360万人に増加すると推定されています。1医療の有効性データと情報セットデータに基づいて、骨密度検査を受けたことが報告されたメディケアに在籍する65歳から85歳の女性の割合は、64.4％から71.3％に2006年に、73.8％から79.3％に2016.30に増加しました
2005年には、米国で約2万人の骨粗鬆症性骨折が発生しました。3骨折を経験した人のほぼ40％は1年で独立して歩くことができず、60％は少なくとも1つの日常生活の本質的な活動を支援する必要があります。31の股関節骨折は、骨粗鬆症性骨折に関連する罹患率および死亡率の大部分を占め、股関節骨折の21％から30％の患者が1年以内に死亡している。2
骨粗鬆症は、通常、骨折が発生するまで無症候性であり、骨粗鬆症性骨折を予防することが骨粗鬆症スクリーニング戦略の主な目標である。
レビューの範囲
USPSTFは、2011年の前回のレビュー以降に更新されたエビデンスを検索し、男性と女性の骨粗鬆症性骨折のスクリーニングと治療に関す このレビューでは、リスク評価ツール、スクリーニング間隔、サブグループにおけるスクリーニングと治療の有効性に関するエビデンスも求められました。 USPSTFは知られていた前のosteoporoticひびおよび二次osteoporosisしょう症と関連付けられる知られていたcomorbid条件または薬物の使用無しのpostmenopausal女性および高齢者とスクリー このレビューでは、40歳未満の成人と、転倒のリスクを高める可能性のある既知の状態のない成人を除外しました。
スクリーニング検査と臨床リスク評価ツールの精度
DXA
中央DXAを用いた骨測定検査は、骨粗鬆症の診断に最も一般的に使用され、研究 中央DXAは骨粗しょう症の診断と処置についての指導の決定のための確立された標準である中央骨の場所（ヒップおよび腰神経脊柱）でBMDを測定するのに Dxaは、末梢骨部位（下前腕やかかとなど）でも使用でき、骨量の低い人を識別できます; ただし、ほとんどの処置の指針は骨粗しょう症のための処置を始める前に中央DXAとのフォローアップを推薦します。 周辺DXAおよび他のイメージ投射技術とのスクリーニングは中央dxaを行う機械が利用できないかもしれない地理的な位置（例えば、田園地域）のスクリーニングへ USPSTFは、骨粗鬆症を同定するために踵骨における末梢DXAの精度について報告した2つの研究（n=712）を同定した;中央DXAと比較して、曲線の下の面積（AUC）は0.67から0.80 61歳の平均年齢の女性の範囲であった。4,32,33
QUS
定量的超音波は、末梢骨部位（最も一般的には踵骨）で使用される別のイメージング技術であり、放射線曝露を必要としない。 中枢DXAと比較して、女性の踵骨で測定されたQUSのAUCは0.69〜0.90であり、プール推定値は0.77であった（95％CI、0.72〜0.81;7件の研究;n？=?1969).4男性では、AUCは0.70〜0.93であり、プール推定値は0.80であった（95％CI、0.67〜0.94、3件の研究、n？=?5142).しかし、QUSは骨粗鬆症の現在の診断基準であるBMDを測定しません。 さらに、骨粗鬆症治療のための薬物療法試験では、一般的に、試験集団を含めるための基準として、ＢＭＤの中央ＤＸＡ測定を使用する。4,12このように、QUS結果を日常的に使用して、さらなるDXA測定なしで治療を開始する前に、QUS結果をDXAスケールに変換または適応させる方法を開発する必
臨床リスク評価ツール
USPSTFは、骨粗鬆症のリスクを特定するための臨床リスク評価ツールの精度を評価しました。 これらのツールの多くは、将来の骨折のリスクを計算するためにも使用できます; しかし、USPSTFによって評価されたすべての治療研究は、骨測定試験、特にBMDの中央DXA測定に基づいて患者を登録したため、USPSTFは骨粗鬆症を同定するために 女性で最も頻繁に研究されたツールはORAIでした（10研究;n？=?16,780),オシリス(5件)=?5649),OST(13研究;n?=?44,323）、およびスコア（8研究;n？=?15,362). これらのツールのプールされたAucはすべて類似しており、0.65から0.70の範囲であった。 骨折リスクを予測するための臨床リスク評価ツールとして広く研究されているFRAXツール（BMDなし）は、骨粗鬆症を同定する能力において同様に機能する（AUC範囲、0.58-0.82;4=?22,141).4これらの臨床リスク評価ツールは、骨粗鬆症のリスクが高い65歳未満の閉経後の女性に適用することができ、臨床医が骨測定検査でスクリーニングすべき人を決定するのに役立ちます。 これらのツールのパフォーマンスを特に若い女性で評価する研究は少なく、1つの研究では、骨粗鬆症の差別的な女性ではFRAXがOSTよりも劣っており、SCOREであることが示唆されている。34しかし、USPSTFによってレビューされた研究では、65歳未満の女性の骨粗鬆症を同定するためのこれらのツール（ORAI、OSIRIS、OST、SCORE、およびFRAX）のAucの範囲は、すべての年齢の女性のプールされたAucと類似していた。65歳未満の女性の臨床リスク評価ツールの個々の研究からのAUCは0.58から0.85の範囲であった。4表2は、これらの臨床リスク評価ツールおよび骨粗鬆症のリスクを決定するために一般的に使用されるしきい値の詳細を示しています。
早期発見と治療の有効性
単一の公正品質管理試験（n？=?12,483）は、70-85歳の閉経後女性の骨折率に対する骨粗鬆症のスクリーニングの効果を評価した。4-6この研究では、fraxでスクリーニングされた女性と通常のケアを受けている女性の骨粗鬆症性骨折の主要な転帰に有意差はなかった（12.9％対13.5％、ハザード比、0.94）。 また、すべての臨床骨折の発生率（15.3％対16.0％、HR、0.94）または死亡率（8.8％対8.4％、HR、1.05）に有意差はなかった。 しかし、この研究では、股関節骨折発生率の統計的に有意な減少が報告されました（2.6％対3.5％、HR、0.72）。4-6
USPSTFは、骨粗鬆症性骨折の一次予防のための薬物療法に関するエビデンスをレビューした。 調査の大半はpostmenopausal女性で専ら行なわれました;2つの調査だけ人で行なわれました。全体として、USPSTFは、薬物療法が閉経後の女性の骨粗鬆症の治療および骨折の軽減に有効であることを見出した。
ビスホスホネート
ビスホスホネートが最も頻繁に研究され、USPSTFはアレンドロネートに関する7件の研究、ゾレドロン酸に関する2件の試験、リセドロネートに関する4件の試験、およびエチドロネートに関する2件の試験を同定した。4 1を除くすべての研究は、閉経後の女性で実施されました。 女性の場合、ビスホスホネートは椎骨骨折を有意に減少させることが判明した（相対リスク、0.57;5研究;n？=?5433）および非椎骨骨折（RR、0.84;8研究;n？=?16,438）ではなく、股関節骨折（RR、0.70;3研究;n？=?8988).4しかし、股関節骨折に関する報告されているほとんどの研究は、この結果の違いを検出するために力不足であった可能性があります。 男性の単一の研究では（n？=?1199）、ゾレドロン酸は、形態測定椎骨骨折（RR、0.33）を減少させるが、臨床的非椎骨骨折（RR、0.65）を減少させることが見出された。4,15
ラロキシフェン
のみ1研究(n?=?7705)raloxifeneの大会の検討のための包含の規準。 この研究では、閉経後の女性におけるラロキシフェンによる治療を評価し、椎骨骨折の減少を見出した（RR、0。64）が、非椎骨骨折ではない（RR、0.93）。4
デノスマブ
USPSTFはデノスマブを評価した4つの研究を同定したが、骨折の違いを検出するために十分なパワーを与えられたのは1つの研究のみであった。 この研究（n？=?7868）は、女性におけるデノスマブによる治療を評価し、椎骨骨折（RR、0.32）、非椎骨骨折（RR、0.80）、および股関節骨折（rr、0.60）の有意な減少を見出した。4,35
副甲状腺ホルモン
USPSTFは副甲状腺ホルモンに関する2つの試験からの証拠をレビューした。 一つの裁判（n？=?女性で実施された2532）は、椎骨骨折（RR、0.32）ではなく、非椎骨骨折（RR、0.97）の有意な減少を見出した。4,36男性で実施された他の試験では、FDAが承認した20μ g/dの用量とプラセボ（n？=?298).4,16しかし、研究における骨折の数は少なく、動物実験で見つかった骨肉腫に関する懸念のために研究は早期に中止された。
エストロゲン
USPSTFは、包含基準を満たした骨折の一次予防のためのエストロゲンに関する研究を同定しなかったが、以前のレビューでは、女性の健康イニシアチブ試験のデータに基づいてエストロゲンが椎骨骨折を減少させることが分かった。12
スクリーニングと治療の潜在的な害
一つの試験は、不安と生活の質に対するスクリーニングの効果を評価し、スクリーニングと非スクリーニング介入群の間に差は認められなかった。4-6骨粗鬆症のスクリーニングのさらなる潜在的な害には、不必要な治療につながる可能性のある偽陽性検査結果および偽陰性検査結果が含まれる。 USPSTFはさまざまな骨粗しょう症の薬物の害で報告した複数の調査を見直しました。4,6全体として、USPSTFは、骨粗鬆症薬物療法の潜在的な害は小さいと判断した。
ビスホスホネート
骨折の一次予防のための薬物療法の利点に関する証拠と同様に、害に関する最も利用可能な証拠はビスホスホネート USPSTFはアレンドロネートの16の調査、zoledronic酸の4つの調査、risedronateの6つの調査、etidronateの2つの調査、および害で報告したibandronateの7つの調査を識別しました。 全体的に、プールされた分析に基づいて、ビスホスホネートに関する研究は、中止のリスクの増加を示さなかった（RR、0.99;20の研究;n？=?17,369),重篤な有害事象(RR,0.98;17研究;n?=?11,745）、または上部消化管イベント（RR、1.01;13研究;n？=?20,485).4ビスホスホネートおよび心血管イベントに関する証拠はより限られており、一般的にビスホスホネート療法による心房細動の有意差または非有意な増加を示さない。 ビスホスホネート療法による顎の骨壊死および大腿骨の非定型骨折について懸念が提起されている。 USPSTFは、顎の骨壊死について報告された3つの研究のみを発見し、これらの研究のどれも症例を発見しなかった。4以前のレビュー12は、癌患者におけるビスホスホネート使用による顎の骨壊死について報告されたFDAの症例シリーズを指摘した。 （以前の骨折を有する集団を含むため）包含基準を満たさなかったより最近の系統的レビューでは、静脈内ビスホスホネート使用およびより長い使用を伴う顎の骨壊死の発生率が高いことが見出された。 大腿骨の非定型骨折については、現在のレビューの包含基準を満たした研究は報告されていないが、（誤った研究集団、研究デザイン、または介入コンパレータのために）包含基準を満たさなかったいくつかの研究および系統的レビューは、ビスホスホネート使用による非定型大腿骨骨折の増加を報告した。 FDAはzoledronic酸がある特定の患者で禁忌とされることに注意する警告ラベルを加えたが調査は腎不全のケースを報告しませんでした。 ビスホスホネートの有害性について報告された3件の試験には、男性が含まれていた（男性と女性の結果を組み合わせたもの、または男性のみを含む）。
ラロキシフェン
女性におけるラロキシフェン療法の六つの試験は、様々な害について報告しました。 プールされた分析は、有害事象による中止のリスクの増加を示さなかった（RR、1.12;6研究;n？=?6438）または脚のけいれんのリスクの増加（RR、1.41;3研究;n？=?6000).4しかし、分析は、深部静脈血栓症のリスク増加のための有意ではない傾向を発見した（RR、2.14;3研究;n？=?5839）だけでなく、ほてりのリスクの増加（RR、1.42;5研究;n？=?6249).4以前のレビュー12は、ラロキシフェン（RR、1.60）と血栓塞栓イベントのリスクの増加を発見しました。4
デノスマブ
四つの研究（n？=?8663）閉経後女性におけるデノスマブ療法の害について報告した。 プールされた分析は、中止（RR、1.14）または重篤な有害事象（RR、1.12）の有意な増加を示さなかったが、重篤な感染（RR、1.89）の有意な増加を見出した。4つの研究では、デノスマブを服用している女性の感染率が高いことが報告されており、さらなる分析では蜂巣炎および丹毒の割合が高いことが4ある研究では、顎の骨壊死の発生は報告されていない。4
副甲状腺ホルモン
女性における副甲状腺ホルモン療法の単一の研究（n？=?2532）は、中止のリスクの増加を報告した（RR、1。23）および吐き気および頭痛などの他の有害事象（RR、2.47）。4,36一方、男性を対象とした単一の小規模な研究では、20μ g/dのFDA承認用量を使用して、中止（RR、1.94）または癌（RR、0.97）のリスクの増加は認められなかった。=?298).4,16
エストロゲン
骨折の一次予防のためのエストロゲンの利点に関する証拠と同様に、現在のレビューの包含基準を満たした研究はない。 しかし、Women’s Health Initiative試験の知見に基づいて、以前のレビューでは、エストロゲン療法による胆嚢イベント、脳卒中、静脈血栓塞栓症の割合の増加、および1年間のエストロゲンとプロゲスチンを併用した4,12人の女性は、プラセボを服用している女性と比較して、侵襲性乳がん、冠状動脈性心疾患、認知症、胆嚢イベント、脳卒中、静脈血栓塞栓症のリスクが増加し、1年間のフォローアップ中に尿失禁のリスクが増加した。4,12
純利益の大きさの推定
USPSTFは、骨測定試験が骨粗鬆症を検出し、女性および男性の骨粗鬆症性骨折を予測するために正確であるという説得力 USPSTFは、臨床リスク評価ツールが骨粗鬆症および骨粗鬆症性骨折のリスクを特定する上で適度に正確であるという十分な証拠を見出した。
USPSTFは、薬物療法が閉経後の女性のその後の骨折率を低下させるという説得力のある証拠を見出した。 スクリーン検出された骨粗しょう症の処理の利点は女性と同じようなひびの危険があるより若いpostmenopausal女性の65年およびより古いと少なくとも穏健 Bisphosphonatesおよび副甲状腺のホルモンのための大きくないより小さいからの小さいraloxifeneおよびエストロゲンのために緩和するために処置の範囲の害。 したがって、USPSTFは、これらの女性群における骨粗鬆症のスクリーニングの正味の利益は少なくとも中程度であることを中程度の確実性で結論づけている。 骨折転帰に対するスクリーニング（FRAXを用いた）の効果を直接評価した単一の研究は、一般的にこの結論と一致していた。
USPSTFは、以前の骨折のない男性のその後の骨折率を低下させる際の薬物療法の有効性を評価するには、証拠が不十分であることを見出した。 女性で有効であることが証明された治療法は、必ずしも男性で同様の有効性を有すると推定することはできず、直接的な証拠は決定的な結論を導 したがって、USPSTFは、証拠が男性の骨粗鬆症のスクリーニングの利益と害のバランスを評価するには不十分であると結論づけている。
証拠は生物学的理解とどのように適合しますか？
低骨密度は、特に高齢者における骨折の危険因子である。 低いBMDおよびそれに続く処置のためのスクリーニングは高められたBMDで起因し、それに続くひびおよびひび関連の罹患率および死亡率の危険を減 ほとんどの証拠はpostmenopausal女性のosteoporosisしょう症のスクリーニングおよび処置を支えます; 男性の一次予防のための証拠は欠けており、将来の研究が必要である。 特に骨密度が人および女性のテストステロンそしてエストロゲンの相違のレベルそして効果によって影響されるので人および女性の骨が生物学的に同じであると仮定することができません。 さらに、急速な骨の損失は月経閉止期の間にエストロゲンの損失による女性に起こります。 男性は、併存状態および全体的な死亡率のリスクが高い場合、女性よりも高齢で骨折を経験する傾向があります; したがって、男性における骨粗鬆症のスクリーニングおよび治療の利益および害の正味のバランスは不明である。
パブリックコメントへの対応
この勧告声明の草案は、November7,2017,to December4,2017からUSPSTFのウェブサイトにパブリックコメントのために投稿されました。 コメントに応じて、USPSTFは、65歳未満の女性の骨粗鬆症を特定するための特定の臨床リスク評価ツールの精度に関する情報を議論セクションに追加しました。 さらに、USPSTFは、転倒のリスクを高める可能性のある特定の状態の成人、または骨折のリスクを高める可能性のある特定の薬（アロマターゼ阻害剤など）を使 いくつかのコメントは、USPSTFが男性の骨粗鬆症のスクリーニングを推奨していないことに懸念を表明した。 USPSTFは、男性の骨粗鬆症性骨折の予防が重要な公衆衛生上の問題であることに同意していますが、現在、男性の骨粗鬆症のスクリーニングとその後の治療が一次骨折を予防することを示す十分な証拠はありません。 男性のスクリーニングと治療を評価した研究では、以前の骨折の病歴を持つ男性や、二次性骨粗鬆症を引き起こす可能性のある特定の薬を服用している男性など、この勧告の範囲外の集団に焦点を当てています。 USPSTFは、男性の骨粗鬆症のスクリーニングと治療に関するより多くの研究を求めており、男性のスクリーニングの推奨または反対を行うには証拠が不十分であることが明らかになった理由を明らかにしています。 最後に、USPSTFは、骨折の発生率に対する骨粗鬆症のスクリーニングの直接的な効果を評価した最近の試験からの情報を含めるように勧告を更新した。