更年期における治療の推奨事項

REV CHIL OBSTET GINECOL2005; 70(5): 340-345

ドキュメント

閉経における治療の推奨事項

マリンArriagada M.1、Eugenio Arteaga U.2、Marcelo Bianchi P.3、Sergio Brantes G.3、René Montaño V.3、Eduardo Osorio F.3、Mario Pardo S.4、Carlos Rencoret V.4、Eugenio Suarez P.5、Oscar Valderrama C.5、Isabel Valdivia B.3、paulina villaseca D.1,3

1sociedadチリの骨学とミネラル代謝。 第2回目の開催となりました。 第3回目の開催となりました。 第4回目の開催となりました。 5sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

要約

この文書の目的は、2002年のWHI研究によって生み出された混乱のために、更年期の治療のための実用的なガイドを提供することです。 HTは使用のための明確な徴候があるときだけ使用されるべきです。 症状のある患者が治療の主な受益者である。 Symptomatologyを取り除き、ひびを減らすことで有効ようにoestrogenまたはoestrogen/progestinへ代わりとなる処置がありません。 La indicación de un tratamiento prolongado debe ser revisada anualmente.

PALABRAS CLAVES:Climaterio,menopausia,terapia holmone de reemplazo,estudio WHI

概要

この文書の目的は、2002年のWHI研究によって生み出された混乱のために、climacteriumの治療のための実用的なガイドを与えることです。 ホルモン補充療法は使用のための明確な徴候があるとき使用されなければなりません。 症状のある患者が治療の主な受益者である。 徴候の有効な処置およびひびの減少のエストロゲンまたはエストロゲン/プロゲスチンへの代わりはありません。 長期治療の適応は毎年見直されなければならない。

キーワード：Climacterium、更年期障害、ホルモン補充療法、WHI研究

はじめに

サンティアゴでは、October16、2004年に、一緒に更年期の間に治療に実用的なガイドを開発するために、女性の健康のトピックに関連する異なる科学社会の政策に属する医師のグループに参加しました。 目的は、2002年のWHI研究の出現後に医師と患者に起こった混乱を考慮して、明確で合意された文書を提供することです。

命名法

この文書では次の命名法が使用されます:HT:ホルモン療法;TE:エストロゲン療法;PE:Estrogen+progestin療法;TEPs:順次;TEPc:連続的;TA:男性ホルモン療法;ASD:Estrogen+男性ホルモン療法;TT:Tibolone療法。

更年期障害の健康への影響

更年期は、健康と生活の質の面で不利になる可能性がある女性の生理機能の変化をもたらします。

閉経の結果

00001。 無月経不妊症

00002. 血管運動症状。

00003. 泌尿生殖器萎縮症

00004. セクシュアリティへの影響：

低エストロゲン症に関連する：膣栄養の低下、性交困難および感覚的完全性障害

低アンドロゲン症に関連する: 女性の勃起器官のリビドーおよび機能の低下。

00005. 認知の変化：閉経後の初期段階では、記憶と集中の有害な変化、思考方法の変化、分析能力の変化が観察されることがあります。

00006. 抑うつ型症状：更年期は、慢性うつ病や大うつ病を構成することなく、抑うつ型症状を引き起こす可能性があります。 HTは慢性の不況または大うつ病のための処置ではないが、特定の療法へ付加物であるかもしれません。

00007. 睡眠障害：血管運動症状に関連する。

00008. 認知症のリスク：htの効果の研究を比較する際には、閉経後の生活の始まりの近くに開始されたのか、閉経後の15年後に開始されたのかに応じて論争が 早期かつ持続的な治療は、様々な長期認知症の発生率を減少させるように見えるが、HTはわずかに65歳以上の女性における認知症、血管および非血管、およ

00009. Osteoporosisしょう症：低エストロゲン症の程度に直接依存する骨吸収の増加によるものである。 それは脊柱、ヒップおよび前腕のひびのより大きい危険を、特に調節する。

000010. 心血管の危険:Hypoestrogenismは否定的にさまざまな心血管の危険率に影響を与えることによって冠状危険を高めます。

000011. 凝固：閉経後は、いくつかの凝固因子（フィブリノーゲン、第VII因子、PAI-1）の好ましくない増加と関連している。

000012. 体組成: 脂肪量の増加および再分配（求心性傾向）および筋肉量の減少がある。 インスリン抵抗性も発症または悪化する可能性があります。

000013. 皮膚への影響：コラーゲンとエラスチンの減少による皮膚の栄養変化が起こることがあります。

THの適応症

00001。 更年期症状：血管運動不安定性（ほてり、発汗、不眠症）に由来する症状、およびこの期間に関連する感情的不安定性は、HTで緩和される。

00002. 泌尿生殖器萎縮症: 腟の乾燥、dyspareunia、腟の伝染、腟のpruritus、排尿障害および排尿の緊急はHTと改良します。 HTの唯一の適応症が泌尿生殖器萎縮である場合、局所エストロゲンの使用を考慮する必要があります。

00003. 骨粗しょう症の防止そして処置:Estrogenicまたはエストロゲン/プロゲスチン療法は骨粗しょう症の防止で有効で、椎骨、ヒップおよび他のosteoporoticひびの危険を減 Raloxifene療法は骨粗しょう症のpostmenopausal女性の椎骨のひびの危険を減らします。 Tibolone療法は骨の転換のマーカーを改善し、骨密度を、そこにですosteoporoticひび（進行中の上昇の調査）の危険の影響の出版物まだ高めません。 ホルモン性の処置を要求するclimactericシンドロームのpostmenopausal女性はosteoporosisしょう症およびosteoporoticひびの危険を防いでいます。 Osteoporosisしょう症の治療を必要とする更年期症候群の観点から、無症候性の女性では、ビスホスホネート、ラロキシフェン、カルシトニンなどの非ホルモン抗吸収性骨治療の代替物が好まれるべきである。 骨粗しょう症の予防または治療では、カルシウム（乳製品/サプリメント）およびビタミンD（太陽への露出/サプリメント）および定期的な身体活動の十分な取

00004. 早発性卵巣不全: 早期卵巣不全は、重度の更年期症状、セクシュアリティおよび生活の質の低下、骨粗鬆症のリスクが高く、おそらく心血管リスクが高いと関連している。 この病理学によって影響される女性に月経閉止期の提示の平均年齢までHTの徴候が少なくともあります。

HTの禁忌

HTが利益よりも大きなリスクを生み出すことができる臨床状態のグループがあります:

0000-老齢で、または閉経以来の進化の長い時間後に開始します（無症候性女性で）

0000-prothromboticまたは血栓症アクティブな状態

0000-冠状動脈性心疾患

0000-脳卒中

0000-乳がんの個人歴

0000-腫瘍エストロゲン依存性子宮内膜過形成の歴史または疑い、腺癌子宮内膜または子宮頸部）

0000-病因不明の子宮出血が指定されていない

0000-急性肝不全

治療

エストロゲン

エストロゲンの投与量は、血管運動症状を緩和し、骨の喪失を予防し、泌尿生殖器萎縮を予防する最も低いものでなければならない。

開始用量: /td>

エストラジオール経口 – 0,5-1,0mg エストラジオール経口 – エストラジオール経口 – – – -td>

0.3-0.625mgの 共役エストロゲン – 25-50μ g エストラジオール経皮 – 0,5-1,0mg エストラジオールゲル

用量は、約3ヶ月に調整することができます 症状の応答の。

持続時間

0000-持続時間は治療の適応に依存する。

0000-タイプ、投与量および投与経路は毎年再評価されるべきである。

0000-症状緩和のための治療の維持は、2年または3年の使用後に治療の一時的な中止（または用量の減少）で評価することができる。

0000-osteoporosisしょう症の予防と治療のために、HTは良い選択肢です。 非ホルモン性の治療上の代わりは長期osteoporosisしょう症の処置で考慮されるべきです。

0000-局所的に作用するエストロゲンの膣使用は、任意の年齢で示され、泌尿生殖器症状を緩和するために長期間使用され得る。

プロゲスチン

0000-子宮を持つ女性では、子宮内膜を保護するためにプロゲスチンを使用する必要があります。

0000-子宮のない患者にはプロゲスチンの使用は必要ありません。

0000-シーケンシャルスキームでは、プロゲスチンは1ヶ月あたり10-14日間適切な用量で使用する必要があります。

0000-現在の医学的証拠は、3ヶ月ごとの長いサイクルでのプロゲスチンの使用をまだ支持していない。

0000-低用量のプロゲスチンを低用量のエストロゲン置換で使用することができる。

0000-プロゲスチンの使用は膣内で興味深い代替と思われるが、その安全性はまだ十分にサポートされていない。

0000-HTで一般的に使用されるプロゲスチンが乳がんのリスクに関与し、心血管の危険因子に悪影響を及ぼすという情報が増えています。

投与経路

0000-経口経路が最も経験豊富である。 それは不利な点として凝固要因、トリグリセリド、angiotensinogenおよびC反応蛋白質(CRP)の増加を引き起こすことができる最初の肝臓のパスの効果をもたらします。

0000-高トリグリセリド血症、肝疾患および片頭痛の患者では、経皮経路が選択される。 それはCRPを増加させず、凝固因子を増加させないであろう、それは高血圧患者において有利であり得る。 その欠点は、皮膚刺激の可能性である。

0000-膣経路は、泌尿生殖器症状を有する女性および全身性更年期症状のない女性に適しており、安全である。 TIBOLONE

はstear（estrogenic活動の選択的なティッシュの調整装置）として分類される総合的なステロイドでprogestagenic、androgenicおよびestrogenic活動の親薬剤です。 閉経の血管運動症状を緩和し、泌尿生殖組織を保護し、気分や性欲に有益な効果をもたらし、骨量を維持し、ほとんどのユーザーの放射線乳房密度を増加させ 乳がんリスクに対するその影響は明らかではない（進行中の研究を解放する）。 骨折予防に対するその効果はまだ確立されていないが、リフト研究で評価されている。

SERMs（ラロキシフェン）

骨粗鬆症の予防および治療のために承認されています; osteoporotic postmenopausal女性の椎骨のひびの危険を減らします。 血管運動症候学または泌尿生殖組織には作用しない。 心臓血管系（ルースの調査）と乳癌のchemoprevention（星の調査）に対する効果の進行中の調査があります。 Osteoporosisしょう症の女性のより多くの調査では、それは心血管の危険率の女性の心血管の危険の減少および乳癌の防止を示しました。

植物性エストロゲン

は医薬品とはみなされないため、有効性と安全性の研究は必要ありません。 ほとんどの出版された臨床調査はvasomotor徴候および骨の重要な行為を示しません。 彼らの臨床的安全性も十分に支持されていません。

ホルモン補充とがん

乳房

0000-乳がんのリスクは女性の年齢に比例して増加します。

0000-50歳から59歳の女性では、浸潤性乳がんのリスクは約27/10です。000女性/年。

0000-複数の公開された観察研究は、HTの使用と乳がんのリスクとの間に弱い関連性を示しています。

0000-WHI研究では、エストロゲンとプロゲスチンを組み合わせた枝で、50-79歳（平均63.2歳）の女性では、乳がんの絶対リスクの離散的な増加が報告されており、8人の10,000人の女性年（0.08％の個人リスクに相当）あたりの余分な症例が報告されている。

0000-リスクのわずかな増加は、発癌性効果ではなく早期に診断された既存の腫瘍の成長促進効果と関連している。

0000-乳がんのリスクの増加は、併用HTへの曝露期間と関連しており、治療の中止後2-5年以内に非HTユーザーのそれに戻ります。

0000-WHI研究の第二の腕、子宮摘出女性におけるエストロゲン単独での最大の無作為化研究は、使用の6.8年で浸潤性乳がんのリスク増加を示していません。

0000-乳がんのリスクにおけるいくつかのプロゲスチンの負の役割に関する情報が増えています

0000-WHI研究の結果は、エストロゲンおよびプロゲス

卵巣

0000-いくつかの公開された研究では、発生率のわずかな増加が示唆されています。 しかしながら、閉経後におけるhtの使用と卵巣癌リスクとの間の関係を確立するためのエビデンスは不十分である。

0000-チリの卵巣癌による死亡率は、過去十年間で大幅に変化していません。

子宮内膜

0000-エストロゲン単独の使用による子宮内膜癌のリスク増加の十分な証拠がある。 危険は露出の線量そして時間に依存しています。

0000-適切な用量および期間でプロゲスチンを添加すると、リスクはそのベースライン値に戻ります。

Cervicouterine

0000-子宮頸がんとHTとの間に可能な関係の証拠はない。

0000-このタイプの癌の患者では、エストロゲンに依存する腺癌の場合を除いて、HTの使用に対する現在の禁忌はない。

コロン

0000-HTの使用によるリスクの低下を示唆する多数の公開された研究があります。

0000-その併用療法群におけるWHI研究は、結腸癌のリスクの有意な減少を示した。 しかし，エストロゲン枝はリスクに変化を示さなかった。

HTおよび心血管リスク

0000-冠状動脈性心疾患、脳卒中および血栓塞栓症は年齢とともに増加する。

0000-低エストロゲン症はいくつかの心血管危険因子に悪影響を及ぼし、HTはこれらの危険因子の大部分を好影響を与える。 しかし、一次および二次予防研究は、HTユーザーにおける冠動脈リスク、脳卒中および血栓塞栓症の増加を示した。

0000-WHI研究における女性の心筋梗塞の増加、rama E+Pは、主に閉経後10年以上でHTを開始した人およびより高い炎症マーカー（CRP、IL-6）を有する人に発生した。 WHI研究の純粋なEブランチでは、心筋梗塞のリスクの増加はなかった。

0000-閉経後初期のHTおよび心血管リスクの影響に関するエビデンスは不十分であるが、その段階での心血管リスクは低い。 閉経の発症からHTによる一次予防に関する入手可能な情報は、心臓保護を示唆しているが、決定的な無作為化研究はない。

0000-htは、冠状動脈疾患の予防または治療の唯一の目的で開始すべきではなく、冠状動脈疾患の既往、血栓塞栓症のリスクが高い、または脳卒中の既 これらの女性では、更年期症候群の存在下でのHTの開始および/または維持を決定するために、個々のリスク/利益を評価すべきである。

結論

HTは、その使用の明確な指示がある場合にのみ使用する必要があります。 症状のある患者が治療の主な受益者である。 Symptomatologyを取り除き、ひびを減らすことで有効ようにoestrogenまたはoestrogen/progestinへ代わりとなる処置がありません。 長期治療の適応は毎年見直されるべきであり、患者の綿密な監視が必要である。

参考文献

1. 女性の健康イニシアチブの研究者のためのグループを書く。 健康なpostmenopausal女性のプロゲスチンとエストロゲンの危険そして利点:女性の健康の率先の無作為化された比較試験からの主な結果。 ジャマ2002 17; 288(3): 321-33.

2. 女性の健康イニシアチブの研究者のためのグループを書く。 子宮摘出術を伴う閉経後の女性における抱合ウマエストロゲンの影響：女性の健康イニシアチブランダム化比較試験。 JAMA2004;291(14):1701-12.

3. バクマン-ガ… 更年期の女性では血管運動が紅潮する。 Am J Obstet Gynecol1999;180:S312-6.

4. Vardy MD、Lindsay R、Scotti RJ、Mikhail M、Richart RM、Nieves J、Zion M、Cosman F.ラロキシフェン、タモキシフェン、およびエストロゲンの短期泌尿生殖器効果。 Am J Obstet Gynecol2003;189(1):81-8.

5. Connell K、Guess MK、Bleustein CB、Powers K、Lazarou G、Mikhail M、Melman A.女性生殖器の神経学的機能に対する年齢、閉経、および併存疾患の影響。 Int J Impot Res2005;17(1):63-70.

6. Bachmann GA、Leiblum SR.更年期のセクシュアリティに対するホルモンの影響：文献レビュー。 2004;11(1):120-30.

7. Ｔｃｈｅｒｎｏｆ Ａ，Ｄｅｓｍｅｕｌｅｓ Ａ，Ｒｉｃｈａｒｄ Ｃ，Ｌａｂｅｒｇｅ Ｐ，Ｄａｒｉｓ Ｍ，Ｍａｉｌｌｏｕｘ Ｊ，Ｒｈｅａｕｍｅ Ｃ，Ｄｕｐｏｎｔ Ｐ． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ２ ０ ０ ４；８ ９（７）：３ ４ ２ ５−３ ０．

8. Affinito P,Palomba S,Sorrentino C,Di Carlo C,Bifulco G,Arienzo MP,Nappi C.皮膚コラーゲンに対する閉経後の低エストロゲン症の影響。 Maturitas1999;33(3):239-47.

9. Shumaker SA,Legault C,Kuller L et al. 閉経後の女性における抱合馬エストロゲンおよび認知症および軽度の認知障害の発生率：女性の健康イニシアチブ記憶研究。 JAMA2004;291(24):2947-58.

10. Espeland MA,Rapp SR,Shumaker SA et al. 閉経後の女性における抱合馬エストロゲンとグローバル認知機能：女性の健康イニシアチブメモリ研究。 JAMA2004Jun23;291(24):2959-68.

11. Chlebowski RT,Hendrix SL,Langer RD et al. 健康な閉経後女性における乳癌およびマンモグラフィーに対するエストロゲンとプロゲスチンの影響：女性の健康イニシアチブ無作為化試験。 JAMA2003;289(24):3243-53.

12. Gabriel SR,Carmona L,Roque M et al. 後menopausal女性の心循環器疾患を防ぐためのホルモン補充療法。 Cochrane Database Syst Rev2005;(2):CD002229. レビュー。

13. Hulley S,Grady D,Bush T et al. 閉経後の女性における冠状動脈性心疾患の二次予防のためのエストロゲンとプロゲスチンの無作為化試験。 心臓およびエストロゲン/プロゲスチン置換研究（HERS）研究グループ。 JAMA1998;280(7):605-13.

14. Grady D,Herrington D,Bittner V et al. ホルモン療法の6.8年の間の心血管疾患の結果:中心およびエストロゲン/プロゲスチンの取り替えの調査のフォローアップ(HERS II)。 JAMA2002;288(1):49-57. Jama2002;288(9):1064.

15. Cauley JA,Robbins J,Chen Z et al. エストロゲンとプロゲスチンが骨折および骨密度のリスクに及ぼす影響。 女性の健康イニシアチブ無作為化試験。 JAMA2003;290:1729-38.

16. Barret-Connor E,Grady D,Sashegyi A et al. Osteoporotic postmenopausal女性のRaloxifeneそして心血管のでき事:より多くの（Raloxifeneの評価の多数の結果）無作為化された試験からの4年の結果。 JAMA2002;287(7):847-57.

17. Yaffe K,Krueger K,Cummings SR et al. 高齢女性における認知症および認知障害の予防に対するラロキシフェンの効果：ラロキシフェン評価（より多くの）ランダム化試験の複数の結果。 Am J精神医学2005;162(4):683-90.

18. Ｍｏｓｃａ Ｌ，Ｂａｒｒｅｔ−Ｃｏｎｎｏｒ Ｅ，Ｗｅｎｇｅｒ ＮＫ ｅ ｔ ａ ｌ． 中心（ルース）の調査のためのRaloxifeneの使用の設計そして方法。 Am J Cardiol2001;88:392-5.

19. 乳癌、骨粗しょう症および冠状心臓病の危険のヨルダンVC、Gapstur S、Morrow M.の選択的なエストロゲンの受容器調節そして減少。 Ｊ Ｎａｔｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔ２ ０ ０ １；９ ３（１ ９）：１ ４ ４ ９−５ ７． レビュー。

20. Hammar M、Christau S、nathorst-Boos J、Rud T、Garre K.menopausal徴候とpostmenopausal女性のtiboloneそして連続的な結合されたホルモン補充療法の効果を比較する二重盲検の、無作為化された試験。 Br J Obstet Gynaecol1998;105(8):904-11.

21. Canbaz M、Vural P、Akgul C.閉経後の女性におけるトロンボキサンB（2）レベルに対するチボロンの効果。 2002;53(1):13-5.

22. Hanifi-Moghaddam P,Gielen SC,Kloosterboer HJ,De Gooyer ME et al. Tiboloneのprogestagenicおよびestrogenic行為の分子肖像画:tiboloneに応じて細胞ネットワークの行動。 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ２ ０ ０ ５；９ ０：９ ７ ３−８ ３．

23. フィリップスLS,Langer RD. 閉経後ホルモン療法：重要な再評価と統一されたhypotesis。 Fertil Steril2005;83:558-66.