はじめに
骨髄炎は古代の病気であり、過去2億5000万年にわたって存在し、ヒポクラテスによって最初にヒトに記載されました。1それは骨の破壊およびsequestrumの形成に終って病原体によって、引き起こされる進歩的な炎症性プロセスです。2,3感染は骨に限定することができ、または骨髄、骨膜および周囲の軟部組織に伝播することができる。2,4これは、すべての保健システムにとって大きな財政的負担であり、影響を受けた患者とその家族の生活の質に実質的に影響を与えます。慢性骨髄炎は、再発性または間欠性の疾患として存在する可能性がある。
症状とその持続時間はかなり異なる場合がありますが、静止期間も可変持続時間であり得る。 明らかに”成功した”治療後の再発の発生率は高く、治療医師にとって管理が困難になっています。5仮定された”寛解”は、少なくとも12ヶ月のフォローアップの後にのみ主張されるべきであり、病気の”治癒”は安全に宣言することはできない。
慢性骨髄炎の迅速な診断および積極的な管理は、予後および最終的な結果にとって重要である。 治療は、感染の解決と機能の回復を達成することを目的としています。6歴史的に、広範な外科的デブリードマンと組み合わせた長い抗生物質レジームがその管理のために使用されてきた。6抗生物質の選択、送達の種類および期間は議論の余地があるが、7広い切除を伴うデブリードマンの妥当性は、成功した結果の最も重要な臨床予測因子であり続けることが一般に認められている。8
慢性骨髄炎の病因および病態生理学的特徴の良好な理解と、治療の原則および選択肢の理解は、治療医師を成功した結果に導くために必要であ
分類
いくつかの分類システムが提案されているにもかかわらず、どちらが最も適切であるかについてのコンセンサスはありません。 一般的に言えば、骨髄炎は、感染の持続時間ではなく、その病理組織学的所見に基づいて、急性または慢性として特徴付けられる。9急性骨髄炎は、典型的には、炎症性骨の変化を特徴とする骨感染の二週間後に提示します。対照的に、慢性骨髄炎は、典型的には、骨感染後６週間以上を呈し、骨破壊の存在および隔離の形成を特徴とする。9,10
成人における慢性骨髄炎の最も広く使用されている分類システムは、Cierny-Mader分類（表1）である。6それは予後因子を組み込んでおり、宿主の解剖学的タイプおよび生理学的クラスに従って各臨床段階の治療を描写する。11
| 解剖学的タイプ | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| タイプ | 特性 | |||||
| i | 髄様骨髄炎 | |||||
| Ii | Ii | Ii | Ii | Ii | Ii | 表在性骨髄炎 |
| iii | ローカライズされた tr> | |||||
| IV | びまん性骨髄炎 | |||||
| 生理的なクラス | ||||||
| タイプ | ||||||
| a | 良好な免疫システムと送達 | |||||
| b | 局所的に侵害された（bl）またはシステム的に（bs） | |||||
| c | 必要です 抑制または治療なし; 最小限の障害; 病気よりも悪い治療; 外科的候補ではない |
|||||
| 生理学的クラスに影響を与える要因 | ||||||
| 全身因子（S） | 局所因子（L） | |||||
| 栄養失調 腎または肝不全 糖尿病 慢性低酸素症 免疫疾患 極端な年齢 免疫抑制 免疫不全 タバコ乱用 アルコール乱用 悪性腫瘍 |
慢性リンパ浮腫 静脈うっ滞 主要な血管妥協 動脈炎 広範 瘢痕 放射線線維症 小血管疾患 神経障害 |
|||||
表1。 Cierny-Mader分類system6
骨髄炎は、感染のメカニズム（病因）に従って、外因性または血液性として分類することもできる。最も一般的には、慢性骨髄炎は、外科的外傷の結果として、外傷時に病原体を骨に直接接種することに続発的である（すなわち、慢性骨髄炎は、外科的外傷 開いた減少およびひびの内部固定の後で）、慢性の上になる開いた傷または連続した柔らかいティッシュの伝染から。3,9血液性骨髄炎では、病原体は、このタイプが小児集団で主に遭遇しているにもかかわらず、全身循環を介して骨に播種する。3,9成人では、典型的には感染の遠位部位から二次的に発生し、しばしば下部脊椎の椎体を含み、隣接する椎間板の炎症に関連することもある。2,12
いくつかの著者は、これはいくつかの明確な臨床的および病態生理学的特徴を提示するように、血管不全に続発している骨髄炎の別の機2それは主に糖尿病に罹患している患者に発生し、それは通常、骨に広がる足の軟部組織感染の結果である。2
疫学
血液性骨髄炎の発生率およびそれに関連する死亡率は、1940年代の抗生物質の導入後に劇的に減少した。それにもかかわらず、特に先進国では、感染の連続した焦点に続く慢性骨髄炎の発生率が明らかに増加している。3,13可能な病因学的要因には、人口の高齢化、外傷の有病率の増加、糖尿病性足感染症の有病率の上昇、および疾患の診断の改善が含まれる。3,14外傷誘発性骨髄炎が最も一般的な原因であり、15、16は4％から64％の間の開いた長い骨折の感染率を有するが、骨感染後の再発率は20％から30％と高いことが報告されている。16,17一方、人工関節感染症は、慢性骨髄炎の比較的新しいエンティティを表しています。 発生は20%までの率が修正外科の後で報告されたのに1.5%から2.5%高いために報告されます。4
Aetiopathogenesis
他のタイプの組織と比較して、骨は感染の発症に対して比較的耐性があります。4,12それにもかかわらず、病原体の大規模な接種、または特に病原性細菌の数が少ない場合でも、感染が発生する可能性があります。4,12単離された病原体のタイプは、年齢、免疫状態、外傷の病歴および地理的位置などの患者関連因子に大きく依存する。一般に、血液性骨髄炎は、本質的に単細胞性であり、多細胞性である連続焦点骨髄炎とは対照的である12。3,10,12
成人慢性骨髄炎では、最も一般的に関与する病原体は、はるかに黄色ブドウ球菌（黄色ブドウ球菌）です。3,9メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）はまた、ますます慢性骨髄炎病変から単離されています。9他の原因となる病原体はStaphylococcus epidermidis、pseudomonas aeruginosa、Serratia marcescensおよびEscherichia coliを含んでいます。3,9マイコバクテリアおよび真菌感染症は一般的にまれであり、しばしば免疫不全と関連している。3,9
Sなどの病原体の導入に続いて。 骨髄腔への黄色ブドウ球菌は、アクセス経路にかかわらず、フィブロネクチンまたはコラーゲン受容体などの膜タンパク質に付着し、感染を確立する。3他の微生物因子は、宿主防御によるアクセスまたは周囲の組織の浸透を防止する。これは、いくつかのタイプの宿主細胞を攻撃し、細胞外マトリックスを分解することによって達成される。2.黄色ブドウ球菌はまた、他の病原体によっても使用される機構である宿主細胞内で生存することが報告されている。2
その結果、様々な病原体は、比較的不浸透性の多糖類/タンパク質マトリックス（バイオフィルム）8を産生し、これは多層であり、グリコカリックスまたはスライム層内に埋め込むことができる。12バイオフィルムに囲まれたこれらの病原体は、宿主の防御機構および抗生物質の全身効果からそれらを保護する成長、遺伝子発現およびタンパク質産生2に関して表現型が変化している。3,19これは、細菌がまだ浮遊期にあり、高い代謝率および世代率を有する初期感染期とは対照的であり、一般的な抗生物質に対する感受性を増加させる要因である。19病原体は長期間この状態に留まることがあり、最初の接種後何年もフレアアップを引き起こす可能性があります。
病原体および宿主の白血球によって産生される炎症因子は、関与する領域の周りの血管ネットワークの圧縮および抹消とともに、組織壊死およ2結果として生じる無血管領域は、炎症性細胞も抗生物質の薬剤もそれに到達することができないので、細菌にとって理想的な港になる。 この無血管領域の周囲には、反応性高血症および破骨細胞活性の増加があり、これは局所的な骨損失および骨粗鬆症をもたらす。2同時に、骨芽細胞は骨膜の新しい骨を沈殿させます。2
素因
慢性骨髄炎の発症のためのいくつかの素因が報告されている。 外傷、開放骨折および手術の歴史は、最も一般的に遭遇する要因である。20その他の要因には、糖尿病、末梢血管疾患、栄養失調、低血圧、慢性ステロイド使用、悪性腫瘍、アルコール依存症、喫煙、全身または局所免疫不全、静脈内薬物使用6,9,12,20
今日では、インプラントの存在は、最も重要な素因の一つです。 移植後すぐに、それらは病原体の付着のための優れた供給源である宿主のタンパク質で被覆されるようになる。12彼らが生産するバイオフィルムは、彼らが数ヶ月または数年後に再活性化することができるように、ホストの防御機構からそれらを保護します。12
臨床的特徴
慢性骨髄炎の臨床的特徴は、通常、特異的ではないため、認識することは困難である。 また、特に糖尿病患者において、骨髄炎の徴候を軟部組織感染と区別することも困難であり得る。 皮膚病変がないことから骨折した骨の上に開いた創傷に至るまで、様々な症状が報告されている。 慢性疼痛、罹患した骨の周囲の紅斑の領域、腫脹および骨の圧痛、しばしば組織壊死に関連する創傷治癒の障害、排液の増加または持続性洞管、悪寒、低悪性度の発熱および一般的な倦怠感が最も一般的に報告されている臨床症状の一部である（図10）。 1).2,3,9,10,20無視された症例では、患者は典型的には、重症度が増加し、発熱に関連し、膿が瘻孔を通って発生したときに治まる周期的な痛みを報告する。図18
図。 1人の患者は、外科的に管理された閉鎖された遠位脛骨骨折の後の13ヶ月、遠位脛骨上の放電洞および周囲の蜂巣炎を提示した。
イメージング機能
イメージングは、骨髄炎の特性評価と鑑別診断の両方に役立ちます。 プレーンラジオグラフィー、最初のラインイメージングモダリティは、非常に低い感度と特異性のものです。 しかしながら、骨髄炎を骨折および悪性腫瘍（原発性または転移性）などの他の病状と区別することは有用である。9それは定義の柔らかいティッシュの膨張、骨膜の反作用、損失、骨密度の損失および骨溶解を、骨の伝染の後の10から21日には早くも明らかにするこ2,9,12,20後期徴候には、骨吸収の増加、隔離の形成、および骨膜または骨内における新しい骨形成が含まれる。20
CTは、皮質骨の最も詳細なイメージングを提供し、sequestraおよび骨内瘻の同定に特に有用である。2それはまた骨膜の反作用および骨髄介入を両方示し、また早い段階で柔らかいティッシュの状態を示します。10,20インプラントの存在下でその品質が低下するにもかかわらず、それは術前の計画のために日常的に使用され、生検を導くために使用される。6,20
MRIは、骨髄および周囲の軟部組織を評価し、疾患の非常に初期段階に存在する関連する浮腫および充血を定義する上で利点を有する。2,21それは柔らかいティッシュの伝染からの骨を区別でき、またデブリードマンに必要な差益の推定で付加物として使用するか、または療法への応答を査定するために使用することができます。2,20それにもかかわらず、それはインプラント、瘢痕組織および最近の手術の存在下では限られた価値がある。21
ルーチン骨シンチグラフィーは、慢性骨髄炎の診断にも使用されている。 それにもかかわらず、それは糖尿病性の関節症、痛風、外傷および最近の外科があった患者の限られた特定性そして偽陽性の結果と、特に関連付けら 従って、使用は単一イメージ投射様相として推薦されません。一方、2,21白血球シンチグラフィーは、末梢骨格における慢性骨髄炎を診断するための正確な技術であることが報告されているが、軸骨格におけるその診断精度は有意に低下している。21偽陽性の結果は、機械的に不安定な非関節、または関連する外傷後関節症を伴う関節周囲非関節の存在下でも報告される。20
陽電子放出断層撮影（PET）は、最も高い感度および特異性を有し、非常に初期の段階でそれらの付随する炎症活性を有する病変を描写する。2,18その可用性と関連するコストは、しかし、その日常的な使用を制限します。6しかし、慢性骨髄炎の画像診断の精度を調査したメタアナリシスでは、特に軸骨格において、慢性骨髄炎の診断を確認および除外するための最高の診断精度を有することが示された。21,22
超音波検査（US）は、主に軟部組織内の化膿性コレクションを検出するための初期段階で使用されています。2いくつかの著者は、場合によっては診断可能であることを示唆しているが、その特異性および感度の信頼できる推定値は利用できない。18
実験室評価
慢性骨髄炎に対する特異性が一般的に欠けているにもかかわらず、多くの実験室調査が診断に役立つ可能性があります。 増加されたC反応蛋白質(CRP)のレベルおよび増加された赤血球沈降速度(ESR)のような炎症性マーカーの存在は診断へのそして処置への臨床応答を監視す2,3,9,20対照的に、ほとんどの場合、持続的に正常なCRPおよびESRレベルの存在は、排出洞または糖尿病の背景の存在下では、これは当てはまらないかもし9白血球増加症および上昇したα-1酸糖タンパク質レベルも存在する可能性があるが、これらは信頼できる指標ではない。3,9逆に、白色細胞数（WCC）は正常範囲内であり得る。10,20
最も重要なのは、慢性骨髄炎における確定診断を得るためには、骨壊死の領域周辺の骨生検からの陽性微生物培養物の存在が不可欠であると考9これらは、創傷にコロニーを形成する非病原性微生物が含まれているため、精度が低いことに関連しているため、表在性創傷または瘻孔から得られるべきではない。2,3偽陰性の結果はまた、主に骨の骨髄炎病変の斑状分布のために報告されている。2多くの場合、複数の生物が関与しており、特定の培養および微生物学的検査が必要な場合があるように、これらは嫌気性、マイコバクテリアおよび真菌9特にインプラント関連骨髄炎の場合には、診断収量を増加させるために、インプラント周辺の最大5つの部位からのサンプルを得る必要があり、偽陰性の結果を避けるために、任意の抗菌処理を開始する前に培養物を得ることが非常に重要である。 従来の血液培養は、一般に、血液性骨髄炎の場合にのみ有用である。
生検またはデブリードマン中に得られた組織標本の病理組織学は、追加の重要な情報を提供することができます。 好中球の有意な存在は感染の指標であるが、陽性の特殊染色は培養結果よりも早く病原体の存在を示唆する。2
診断アプローチ
慢性骨髄炎の診断は困難なことが多いが、早期診断がより好ましい結果につながることを認識することが重要である。 臨床疑いの高い索引および臨床徴候の認識の組合せは、イメージ投射および実験室の調査と共に、診断を助けることができます。 特に末梢血管系が損なわれた患者では、症状は通常微妙であり、全身的特徴がないため、慢性骨髄炎の診断はさらに困難であり得る。12臨床検査は、感染の可能性のあるnidusを特定することに焦点を当てるべきである。上述したように、最も感受性の高い基準は、骨壊死を伴う領域から得られた骨生検からの陽性細菌培養物の存在である。9
管理
慢性骨髄炎の管理は、症状の持続時間および重症度、ならびに医学的併存疾患の存在に依存する。 ほとんどの場合、周囲の柔らかいティッシュの封筒は妥協され、区域のvascularisationは悪いです、考慮に入れられるべきである要因。 治療の主な目標は、すべての病原体と失活組織を除去することによって炎症過程を排除し、治癒が起こらなかった場合には、機械的および生物学的環 これは、抗生物質による治療、外科的デブリードマンおよびデッドスペースの管理の組み合わせによって達成することができる。
糖尿病患者にも細心の注意を払う必要があります。 これらの症例では症状が明確ではないかもしれないが、付随する血管妥協および末梢神経障害は治療の選択を複雑にする可能性がある。 これらの患者の小さいしかし重要なパーセントは肢の切断を必要とします。2
抗生物質治療
最初の経験的な抗生物質治療は、培養サンプルが得られたらすぐに開始されるべきである。 抗生物質の養生法は文化および感受性の結果にそれから合うべきです。6
ほとんどの著者は、抗生物質療法の四から六週間の期間をお勧めします。3,5,23これは、抗菌剤が炎症領域に浸潤し、その時点で抗生物質の影響を受けやすい病原体を攻撃する機会の期間を与える骨の血管再生に三から四週間が必要であるという理論的根拠に基づいている。3,5それにもかかわらず、強力な証拠は、この勧告をサポートしていない、または長期の抗生物質療法は、再発の速度を減少させること。5,23実際には、長期の抗生物質治療は、有害事象、コストおよび抗生物質耐性のリスクの増加と関連している。23
抗生物質の種類と投与経路は議論の問題であり、実践を導く明確な証拠はない。 コンテルノらによる最近のコクランレビューでは、治療終了時および12ヶ月以上のフォローアップ後の寛解率において、経口抗生物質と非経口抗生物質との間に差を示さなかった3、他の著者によって確認された所見である。5経口投与経路は、経口剤が非経口抗生物質と同じ成功を収めているかのように魅力的であり、有害事象のリスクは同様であるが、投与が容易であり、医療費の削減と入院期間の短縮に関連している。3,5
使用される抗生物質剤にとって最も重要なのは、それが達成できる骨の浸透であり、単離された病原体の最小阻害濃度を超えているかどうかで5使用される抗生物質の政体はまた骨のバイオプシーによって得られる文化および感受性の結果に基づいているべきです。 Polymicrobial場合ではまたは人工伝染の前で、抗生の代理店の組合せは再発率を減らすためにこれが報告されたので推薦されます。最後に、黄色ブドウ球菌などの病原体は、多くの抗生物質に対する耐性を獲得することが報告されており、治療選択をさらに困難にする面がある。12
さらに、ポリメタクリル酸メチル（PMMA）ビーズの形態の局所抗生物質を使用して、高用量の抗生物質を周囲の組織に送達することができる。20,24いくつかの研究は、デブリードマンに起因するデッドスペースを管理する追加の利点と、その有効性をサポートしています。24,25混合物のために選択された抗生物質は、標的化された細菌病原体に対して活性であるべきである。 PMMAビーズとは対照的に、硫酸カルシウムビーズは、生分解性であり、したがって除去の必要性を排除するという利点を有する、高濃度の抗生物質のより速26同様に、ヒドロキシアパタイトセラミックビーズおよびポリラクチド-ポリグリコリド共重合体インプラントも生分解性であり、慢性骨髄炎の治療に成功裏に使用されている。26
抗生物質の選択に関しては、骨髄炎の種類と程度、医学的併存疾患、単離された生物、そしてこれが最初の提示であるか再発であるかに応じて、各個人に治療を調整することをお勧めします。 黄色ブドウ球菌のような一般的な微生物のために、我々はメチシリン感受性Sの場合にはIVナフシリンまたはセファゾリンでの治療をお勧めします。 黄色ブドウ球菌（MSSA）、およびMRSAのためのIVバンコマイシンによる治療。 最も一般的には、少なくとも6週間の抗菌療法が必要であり、その後、患者を再評価し、微生物学者とのさらなる議論が提唱される。
外科的治療
慢性骨髄炎の治療の基礎は外科的管理である（表2）。 これには、異物として作用し、健康で生存可能な組織に達するバイオフィルムおよび隔離（死んだ骨）とともに、すべての病原体を除去するための適切な外科的デブリードマンが含まれるべきである（図10）。 2a）。 ローカル柔らかいティッシュの封筒はまた示されたらdebrided、再建されるべきです。 骨髄炎が髄腔内に有意に拡張した場合，リーマ-潅注器-吸引器（ＲＩＡ）法によるデブリードマンとその後の抗生物質含浸髄内セメントロッドの挿入が示唆されている。20骨髄浸潤の程度の巨視的決定が信頼できないため、再発のリスクを減少させるために、管のリーミングと、関節を含む場合は二つの隣接する管を伴うよ
| 外科的技術 | 利点 | 欠点 | |
|---|---|---|---|
| im管の従来のリーミング | -髄内敗血症のクリアランス | -骨折のリスク -出血のリスク -遠位diaphysisのfenestrationのための必要性は許可します 灌漑液の排水 |
|
| RIAテクニック | -髄内敗血症のクリアランス -対流リーミングよりも外傷性が低い |
-骨折のリスク -出血のリスク |
|
| =”1″colspan=”1″>一次骨移植/骨移植代替 | -シングルステージの手順 -優れた骨伝導性と骨移植のosteoinductivity |
-小さな欠陥に限定/骨の限られた利用可能性 | 移植片 -早期再吸収のリスク/非常に軟部組織ベッドに依存します -感染の再発のリスク -移植片の取り込みが遅く、信頼性が低い -ドナーサイトの罹患率 |
| 抗生物質含浸セメントスペーサー/ セメント釘/ 抗生物質ビーズ |
-抗生物質の高濃度の徐放、それらの全身性を避けます効果 -混合しやすい-様々な形状やサイズに形成 -セメントの爪は、関連する骨折にいくつかの安定性を提供することができます |
-の欠如 いくつかのキャリアにおける生分解性/二段階の手順の必要性 -彼らは異物として作用することができる懸念,したがって、感染を保有 -抗生物質耐性-良好な軟部組織被覆率に依存する |
|
| 誘導膜（masquelet）技術 | -抗生物質含浸セメントスペーサーの利点を兼ね備えています 遅延骨移植のものと -誘導膜は非常に血管新生され、成長と骨誘導因子が豊富です -骨移植のアプリケーションのための限られたスペースを提供しています |
-二段階の手順 -抗生物質耐性のリスクの増加 -骨移植の限られた可用性 -長期の治癒と回復時間に関連付けることができます |
|
| “1”>円形の外部固定装置および骨輸送 | -皮質切開術の領域における血流の増加 – 低侵襲性の性質 |
-気晴らしは、多くの場合、神経血管バンドル拘縮の制限されています -気晴らしのための痛みに関連付けることができます>2cm -ピンサイトの合併症 -特殊な機器の必要性 -再介入の必要性 |
|
| ローカルフラップ | -創傷および骨の治癒を助けるよく血管新生組織の転送 | -茎の長さによって制限される -ドナー部位の罹患率 |
|
| 血管遊離フラップ | -創傷および骨治癒を助けるよく血管組織の転送 | -ドナー部位の罹患率 -顕微手術吻合の必要性 -末梢動脈疾患/tr> |
|
| メガプロテーゼ | -すぐに手足の機能を復元します -骨を収穫する必要はありません -“ワンショット”手術 |
-のリスク 残留感染と早期緩み -転位のリスク -リビジョン手術のリスク |
|
| 切断 | -早期動員 -ワンショット手術 |
-軟部組織再建手順 -妥協された機能 -義肢の定期的な改訂 |
IM:髄内
ria:リーマー/灌漑器/吸引器
表2。 慢性骨髄炎を治療するための異なる外科的技術
図2 図2 2洞管の切除および障害された骨の根治的外科的デブリードマンに続いて、5cmの骨欠損が形成された。 これは、二段階の手順（Masquelet技術）で管理されました。 最初の段階では、抗生物質を充填したセメントスペーサーを挿入し、骨を外部固定器で安定させた。 二ヶ月後，第二段階は誘導膜の切開とセメントスペーサの除去を含んだ。 骨欠損は、その後、BMP-7と混合し、ria技術を使用して同側大腿骨から得られた移植片で満たされました。 最後に、膜は閉鎖され、長い骨は内部的に固定された。 a）失活組織のラジカルデブリードマンとその結果として生じる骨欠損;b）第一段階の手順の二ヶ月後、セメントスペーサーの周りに膜を誘導;c）膜内の移植片
適切なデブリードマンは、結果として生じる骨および/または軟部組織の欠陥の懸念によって制限されるべきではなく、20不十分なデブリードマンは再発の発生率が高いと関連しているためである。3デブリードマンに続いて、悪性の変化がないことを確認するために、関与する骨、洞管および周囲の組織からのサンプルを病理学的検査のために送20
慢性骨髄炎における外科的デブリードマンの必要性は疑いの余地がないにもかかわらず、それだけでは寛解を維持できず、抗生物質との組み合しかし、慢性骨髄炎のすべての症例が外科的介入を必要とするわけではなく、患者の健康状態および存在する可能性のある関連する併存疾患は、特に これらの場合、適切な抗生物質による抑制的治療が考慮され得る。
デッドスペースの管理
すべての欠損した組織を除去するために必要とされる可能性のある積極的なデブリードマンの後、大きな骨欠損（デッドスペース）が形成されることがある。3この空間は、骨の再生を可能にするために、感染の根絶およびその後の移植材料の移植のための適切な管理を必要とする。
一般的に、再建技術の選択は、デブリードマン後の病変の特性および宿主の生理学的グレーディングに依存する。 一次骨移植手順は、進行中の炎症および/または感染による骨移植片の再吸収のために、しばしば良好な成功率と関連していない。2抗生物質含浸セメントスペーサーと抗生物質ビーズは、再建が行われるまで一時的にデッドスペースを埋める、二段階の手順の場合に使用することがで 誘導膜（Masquelet）技術はまた、結果を奨励するとともに使用されている（図2b、2cおよび3）、27および円形の外部固定装置および骨輸送は、重要なサイズの骨欠損を管理する上で別の選択肢である。筋肉折り返し、pedicled筋肉折り返し、myocutaneous折り返しおよびosseous折り返しを含む27のローカル折り返しがよい結果を用いる損なわれた柔らかいティッシュの封筒を、最6,19,20,28. 血管新生された遊離フラップは、局所組織が損なわれている大きな欠陥をカバーするためにも使用されている。6,19,20
図3に示すように、
最近、抗生物質療法と並行して、生物活性ガラスなどの材料の使用は、感染の存在下で骨代替として安全かつ効果的であると報告されて従って29Bioactiveガラスは骨および柔らかいティッシュに統合に終ってosteoconductive、angiogenicおよび抗菌特性を、結合する総合的な、biocompatible材料で、デッドスペースの管理の可能性29
合併症
慢性炎症および感染プロセスのために多数の合併症が生じる可能性がある。 膿瘍の形成、副鼻腔管および隣接する構造への拡張は、最も一般的に遭遇する合併症のいくつかである。 それにもかかわらず、最も重要な、容易に逃した複雑化はまたMarjolinの潰瘍と言われる慢性の骨髄炎の悪性の変形のそれ、です。19マジョリン潰瘍の発生率は、限られた医療資源を有する発展途上国でより高いが、慢性骨髄炎を有するすべての患者の1.6％から23％に発生する。30-32Marjolinの潰瘍は主に悪性の変形に骨髄炎の手始めからの27から30年の潜伏期間の積極的な扁平上皮癌(SCC)を、含みます。 慢性骨髄炎の長い持続時間は、単一の最も重要な予測因子である。30,31,33
要約と結論
慢性骨髄炎は、あらゆる保健システムへの経済的負担を表しながら、世界的に深刻な健康問題であり続けています。 その発生、種類、重症度および予後は、感染病原体の特性および病原性、宿主の生理学的クラスおよび感染のメカニズム（原因）を含む様々な要因に依存する。 治療を開始する前に、糖尿病および末梢血管疾患などの原因となる宿主併存疾患に対処することが非常に重要である。 一方、外科的および外傷性創傷ならびに人工手術における焦点を当てた抗生物質予防の形態の骨髄炎の予防は、最も重要である。
慢性骨髄炎の診断のための”ゴールドスタンダード”は、陽性の骨培養および骨の病理組織学的検査の存在である。 フルオロデオキシ-グルコースPETは、最高の診断精度を持つイメージング技術ですが、その限られた可用性のために、白血球シンチグラフィーは、末梢骨格の代
慢性骨髄炎の管理は、感染、隔離および侵害された組織エンベロープを伴う局所血管障害の存在によって複雑になる、治療医にとって困難である。 放射線科医、感染症の専門知識を持つ微生物学者、整形外科医およびプラスチック再建外科医を含む学際的なアプローチが提唱されています。 治療する医師は、患者の症状の重症度および持続時間、ならびに治療に対する臨床的および放射線学的応答に従って治療を個別化すべきである。 すべての症例において抗菌薬と外科的治療の併用、ならびに適切なデッドスペース管理および後の骨格再建を考慮すべきである。 抗生物質の処置および再発外科デブリードマンの長期に続いて、exacerbationsは多くの年のために起こることができます。 フォローアップはまだ議論の問題ですが、ほとんどの専門家は、再発の発生率が高いままであるため、これは限り五年であるべきであることに同意し
慢性骨髄炎の慢性性の病因、感染のメカニズムおよび病態生理の健全な理解は、各患者の治療を個別化する際に治療医を助けることができる。 バイオフィルム特性を含む異なる病原体の生物動態に関するさらなる研究は、慢性骨髄炎を治療するための新規治療法の開発に役立つ可能性があ
利益相反
PGは、Deput Synthes、Stryker、Zimmer Biometからのコンサルタント料および助成金、およびZimmer Biometからのロイヤリティという形で、現在の仕事以外の財政的支援を受け
資金調達
この記事の主題に直接または間接的に関連する商業当事者からいかなる形態の利益も受け取られていないか、または受け取られ1Klenerman L.骨および関節手術のジャーナルから骨髄炎の歴史：1948年から2006年まで。 J Bone Joint Surg2007;89:667-70. リンク、Googleの学者